ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALINNY. V UMUR 25 TAHUN G1 P0 A0 USIA KEHAMILAN 39+5 MINGGUDI BPS ELIS, Amd.KebMUNDU SAREN,SLEMAN,YOGYAKARTA

No. Register: 333/12/2012Tanggal/Jam Masuk: 21-11-2012/ 15.00 WIBTempat: Ruang Periksa

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:21-11-2012 Jam15.00WIB Oleh:Elis

A. DATA SUBYEKTIF1. Identitas IbuSuamiNama: Ny. VTn. LUmur: 25 tahun27 tahunAgama: IslamIslamSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaJawa/IndonesiaPendidikan: SMAS1Pekerjaan: IRTKaryawan SwastaAlamat: Kledokan,SlemanKledokan,SlemanNo. Telp: 085233377712085277733312

2. Alasan KunjunganIbu mengatakan merasa ingin BAB

3. Keluhan UtamaIbu mengatakan sudah kencang-kencang teratur sejak jam 05.00 WIB tanggal 21-11-2012Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB tanggal 21-11-2012

4. Riwayat MenstruasiMenarche: 14 tahunSiklus : 28 hariLama: 5-6 hariTeratur : Teratur Sifat Darah: Cair (khas menstruasi)Keluhan: Tidak adaBau : Khas darah (amis)

5. Riwayat Perkawinan Status pernikahan: MenikahMenikah ke: PertamaLama: 2 tahunUsia menikah pertama kali : 23 tahun

6. Riwayat Obstetrik : G0 P0 A0 AH0

Hamil kePersalinanNifas

TanggalUmur kehamilanJenis persalinanPenolongkomplikasiJKBBBayi LahirLaktasiKomplikasi

Hamil ini

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakanNoJenis KontrasepsiPasangLepas

TanggalOlehTempatKeluhanTanggalOlehTempatAlasan

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun

8. Riwayat Kehamilan sekaranga. HPHT: 14-02-2012HPL: 21-11-2012b. ANC pertama umur kehamilan : 16 +3mingguc. Kunjungan ANC UK : 395 minggu

Trimester I :Frekuensi: 1 kaliTempat: BPSOleh: BidanKeluhan: Mual muntah Komplikasi: tidak adaTerapi : tablet Fe dan asam folatTrimester II :Frekuensi: 2 kaliTempat: BPSOleh: BidanKeluhan : tidak adaKomplikasi: Tidak adaTerapi: tablet Fe dan calkTrimester III :Frekuensi: 2 kaliTempat: BPSOleh: BidanKeluhan: Susah BABKomplikasi: tidak adaTerapi : tablet fe dan calk

d. Imunisasi TTTT 1 : Usia kehamilan 16 mingguTT 2 : Usia kehamilan 20 mingguTT 3 : Belum di lakukanTT 4 : Belum di lakukanTT 5 : Belum di lakukan

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)Ibu mengatakan merasakan gerakan janin 12 kali dalam 24 jam

9. Riwayat Kesehatana. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun, dan menahun) Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular,menurun, dan menahun)Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular(Hepatitis,HIVAIDS),menurun(DM,Hipertensi),menahun(TBC, Jantung)c. Riwayat keturunan kembarIbu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suamid. Riwayat OperasiIbu mengatakan tidak pernah operasi apapun e. Riwayat Alergi ObatIbu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-haria. Pola NutrisiSebelum hamilSelama hamil- MakanFrekuensi: 3 x/hariFrekuensi : 3 x/hariPorsi: 1 piringPorsi : 1 piringJenis: Nasi, sayur, laukJenis : Nasi,sayur,laukPantangan: Tidak adaPantangan: Tidak adaKeluhan: Tidak adaKeluhan : Tidak ada- MinumFrekuensi: 5 x/hariFrekuensi: 5 x/hariPorsi: 1 gelasPorsi: 1 gelasJenis: Air putih, tehJenis: Air putihPantangan: Tidak adaPantangan: Tidak adaKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak adab. Pola Eliminasi- BABFrekuensi: 2 x/hariFrekuensi: 2 x/hariKonsistensi: LunakKonsistensi: LunakWarna: KuningWarna: KuningBau : Khas fesesBau : Khas fesesKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak ada- BAKFrekuensi: 5 x/hariFrekuensi: 7 x/hariKonsistensi: CairKonsistensi: CairWarna: Kuning jernihWarna:Kuning jernih

Bau : Khas urinBau : Khas urinKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak adac. Pola Istirahat- Tidur siangLama: 1 jamLama: 1 jamKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak ada- Tidur malamLama: 5 jamLama: 5 jamKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak ada

d. Personal hygieneMandi: 1 x/hariMandi: 1 x/hariGanti pakaian: 2 x/hariGanti pakaian: 2 x/hariGosok gigi: 2 x/hariGosok gigi: 2 x/hariKeramas: 2 x/mingguKeramas: 2 x/minggue. Pola seksualitasFrekuensi: 2x/mingguFrekuensi: 2x/mingguKeluhan: Tidak adaKeluhan: Tidak ada

f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhirMakan,tanggal21-11-2012,pukul 12.00 WIB, jenis nasi dan tempeMinum,tanggal 21-11-2012,pukul 13.00 WIB, jenis air putihBAK,tanggal 21-11-2012,pukul 13.30 WIBBAB,tanggal 21-11-2012,pukul 13.45 WIBIstirahat/tidur,tanggal 21-11-2012,lama 4 jam

11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan seperti merokok,minum jamu,minuman beralkohol.

12. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)Ibu, suami, dan keluarga sangat senang dengan persalinan iniIbu mengatakan Ibadahnya lancar Ibu mengatakan suami sebagai tulang punggung keluargaIbu mengatakan keadaan ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan rumah tanggaIbu mengatakan hubungan dengan tetangga baik-baik saja

13. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)Ibu mengatakan belum mengetahui tentang persalinan, dan nifas

14. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)Ibu mengatakan lingkungan di sekitar rumah bersih,dan ibu tidak mempunyai hewan peliharaan apapun.

B. DATA OBYEKTIF1. Pemeriksaan UmumKeadaan Umum: BaikKesadaran: ComposmentisTanda vital SignTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi :81x/menitPernafasan: 21 x/menitSuhu :37,2 CBerat badan sebelum hamil: 53 kgTinggi badan: 158 cm Berat badan saat hamil: 64 kg

2. Pemeriksaan Fisik1) Kepala a. Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.b. Warna kulit: Putih bersihc. Nyeri tekan: Tidak ada

2) Rambut a. Bentuk : Lurusb. Bau rambut: Tidak berbauc. Warna rambut: Hitam

3) Muka a. Bentuk : Ovalb. Oedem : Tidak adac. Cloasma gravidarum: Tidak ada

4)Mata a. Kesimetrisan: Simetrisb. Konjungtiva: Merah mudac. Sklera: Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5) Hidung a. Kesimetrisan: Simetrisb. Polip: Tidak adac. Infeksi: Tidak adad. Serumen: Tidak ada

6) Mulut a. Kesimetrisan: Simetrisb. Keadaan bibir: Lembabc. Keadaan gigi: Tidak ada cariesd. Keadaan gusi: Tidak ada perdarahan Tidak ada pembengkakane.Keadaan Lidah : Bersihf. Kelenjar Tonsil: Tidak ada pembengkakan7)Telingaa. Kesimetrisan: Simetrisb. Lubang Telinga: Adac. Gendang Telinga: Baikd. Pendengaran: Baike. Serumen: Tidak ada

8)Lehera. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroidb. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfec. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotisd. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9)Dadaa. Lukas bekas Operasi: Tidak adab. Kesimetrisan: Simetrisc. Mengi : Tidak adad. Retraksi dinding dada: Tidak adae. Bunyi jantung: Normal

10) Payudaraa. Simetris: Simetrisb. Hiperpigmentasi: Adac. Massa: Tidak adad. Pembesaran: Adae. Puting susu: Menonjolf. Kolustrum: Ada11) Abdomena. Bekas luka: Tidak adab. Linea nigra: Tidak adac. Striae gravidarum: Ada Palpasi Leopold- Leopold ITFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).- Leopold IIBagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas) Leopold IIIBagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala). Leopold IVKedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)Osborn test: Tidak dilakukanTFU menurut Mc. Donald:32 cm,TBJ:(32-11) x155=2150gramHis:4x/10 menit,selama 45 detikAuskultasi DJJ:148 x/menit, irama teratur kuat

12) Ekstremitas atasSimetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.Ekstremitas bawahSimetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13) Genetalia luarTidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14) AnusTidak ada haemorroid

15) Pemeriksaan dalamTanggal 21-11-2012,Pukul 15.00 WIBIndikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur Tujuan: untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang Tidak ada

4. Data PenunjangTidak ada

II. INTERPRETASI DATAA. Diagnosa KebidananSeorang ibu Ny.V umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39+5 minggu janin tunggal, hidup, intra uteri dengan persalinan kala II.

DS: Ibu mengatakan berusia 25 tahunIbu mengatakan ini kehamilan pertamaIbu mengatakan tidak pernah keguguranIbu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012

DO: KU: baik Kesadaran: composmentisVital sign:TD : 110/70 mmHgN : 81 x/menitS: 37,2 C RR : 21 x/menitBB: 64 kgTB: 158 cmPx. Leopold: Leopold I: TFU 2 jari bawah px, teraba bokongLeopold II: PUKALeopold III: KepalaLeopold IV: DivergenTFU mc Donald: 32 cmTBJ : 2150 gramDJJ : 148 x/menitKontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detikVT:Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge IIIB. Masalah Ibu cemas menghadapi persalinanData subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinanData Objektif : ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIALTidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERAA. Mandiri Tidak ada

B. KolaborasiTidak ada

C. Merujuk Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul : 15.00WIB, Oleh:Elis1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.2. Atur posisi ibu senyaman mungkin3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan4. Beri pasien makan dan minum5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi6. Jaga kebersihan pasien7. Beri pasien massase dan sentuhan

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00WIB, Oleh:Elis1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya untuk ibu bersallin2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah duduk.3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu saat bersalin.4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII. EVALUASITanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00 WIB,Oleh:Elis 1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang

PERKEMBANGANKALA II

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012,Pukul :15.00 WIBIbu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012,jam :15.00 WIB Vital SignTekanan Darah : 110/70 mmHgNadi: 81x/menitPernafasan : 21 x/menitSuhu: 37,2 C Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka AuskultasiDJJ : 148x/ menitIrama : Teratur Palpasi His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detikSifat : Kuat dan teraturPenurunan kepala : 2/5 bagian Pemeriksaan dalam Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum Hasil: Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

C. ASESSMENT1. Diagnosa kebidananSeorang Ibu Ny. V Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu kala II.Data Subjektif :Ibu mengatakan berumur 25 tahunIbu mengatakan ini kehamilan pertamaIbu mengatakan tidak pernah keguguranIbu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012Data Objektif : Inspeksi Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka AuskultasiDJJ : 148x/ menitIrama : Teratur

Palpasi His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detikSifat : Kuat dan teraturPenurunan kepala : 2/5 bagian

2.Diagnosa masalahTidak Ada

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal:21-11-2012 , Pukul:15.20WIB 1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa persalinan.2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta keluarga bersedia mendampingi ibu.3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk 4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN : Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka Meminta keluarga untuk membantu proses meneran Membimbing ibu untuk memeran Persiapan pertolongan kelahiran bayi Pasang handuk diatas perut ibu Pakai sarung tangan Pasang kain 1/3 pada bokong Lindungi perineum ibu Mengecek apakah ada lilitan tali pusat Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar Tangan biparietal untuk melahirkan bahu Sanggah bahu bayi Susuri badan bayi sampai ke tungkai Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu Keringkan bayi dengan seksama

PERKEMBANGANKALA III

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIBIbu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahirIbu mengatakan merasa lelah karena merenanIbu mengatakan perutnya masih mules

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIBLahir spontan jam 15.30 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan.Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

C. ASESSMENT1. Diagnosa kebidananSeorang Ibu Ny. V P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.Data Subyektif :Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah.

Data Obyektif :Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.

5. Diagnosa masalahTidak ada.

D. PENATALAKSANAAN,Tanggal :21-11-2012 ,Pukul:15.25WIB1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.1. Melakukan MAK III :a. Memakai sarung tanganb. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin keduac. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal laterale. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulvag. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTTi. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadahnyaj. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baikk. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineuml. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahanm. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalikn. Cuci tangan dengan sabun dan air mengaliro. Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2012 ,jam :15.25 WIB

PERKEMBANGANKALA IV

A. DATA SUBJEKTIF,Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.40 WIBIbu mengatakan perutnya masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.40 WIBKontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentisTanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 370C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menitVU kosong, darah yang keluar 10 cc

C. ASESSMENT1. Diagnosa kebidananSeorang Ibu Ny. V Umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala IV.

Data Subyektif :Ibu mengatakan lemasIbu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data Obyektif :Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.

D. PENATALAKSANAAN,Tanggal :21-11-2012 ,Pukul:15.40WIB1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali pusat disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.3. KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37C,Nadi 82x/menit,respirasi 24x/menit,perdarahan 15cc.4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya kontraksi uterus ibu baik.9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus ibu baik.10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas normal.11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan kandung kemihnya kosong.12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara teratur.13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain bersih,ibu sudah terlihat nyaman.14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang selama persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.

LEMBAR OBSERVASI

No. Reg : 333/12/2012 Nama pasien : Umur: Nama suami: G P A Ah Alamat : Masuk tgl/ jam : WIBKetuban pecah sejak jam : WIB Mules sejak jam : WIB

JAMDJJHISNADI( x menit )SUHU (C)LAIN-LAIN (TD,Ketuban,PD,Px,Penunjang)

Frek.(x 10 menit)Durasi ( detik )Kekuatan