ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY “S” DENGAN MASALAH SEROTINUS

DI PUSKESMAS BATUA MAKASSAR

TANGGAL 16 SEPTEMBER 2013

A. Identifikasi data dasar

a. Identitas isteri / suami

Nama : Ny “S” / Tn “L”

Umur : 34 tahun / 46 tahun

Nikah : 1 kali /

Umur : 34 tahun / 46 tahun

Nikah : 1 kali / + 13 tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Kompleks IDI Lr.2 RT 003, RW 005

b. Data biologis

1. Keluhan utama

Sakit perut tembus ke belakang di sertai pelepasan lendir bercampur darah

2. Riwayat keuhan utama

- Mulai di rasakan sejak tanggal 16 september 2013 pukul 08.00 WITA

- Sifat nyeri hilang timbul

- Usia kehamilan 10 bulan

- Ada tekanan pada perut bagian bawah dan sering kencing

c. Riwayat reproduksi

- Menrche : umur 15 tahun

- Siklus haid : 28-30 hari

- Lamanya : 5-7 hari

- Keluhan haid : tidak ada

d. Riwayat kehamilan sekarang

- GV PIV A0

- HPHT tanggal : 21 november 2012

- TP tanggal : 28 agustus 2013

- Ini merupakan kehamilan yang ke lima dan tidak pernah mengalami keguguran pada

kehamilan sebelumnya

- Masa kehamilan 42 minggu 5 hari

- Pergerakan janin kuat, terutama di perut sebelah kiri ibu

- Pergerakan janin mulai di rasakan sejak usia kehamilan 5 bulan

- Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil

e. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB (implant)

f. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang

- Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, asma, dan penyakit menular

- Ibu tidak pernag di opname

g. Riwayat sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual

- Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya

- Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

- Hubungan ibu, suami dan keluarga sangat baik

- Ibu selalu berharap ia dapat bersalin normal

- Ibu nampak cemas dalam menghadapi persalinannya

h. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi

a. Kebiasaan : ibu makan 3 kali sehari, minum 7-8 gelas per hari

Jenis makanan : nasi, sayur, ikan

b. Selama hamil : tidak berubah

c. Selama inpartu : Nafsu makan ibu berkurang

2. Eliminasi

a. Kebiasaan : BAB 2 kali sehari, BAK 5-6 kali sehari

3. Selama inpartu

BAB : belum pernah

BAK : sering

4. Istirahat

Tidur siang : 1-2 jam sehari

Tidur malam : 7-8 jam sehari

Selama inpartu ibu susah tidur

5. Personal hygiene

Mandi 2 kali sehari

Gosok gigi setiap kali mandi

Ganti pakaian setiap kali habis mandi dan jika kotor

Selama inpartu ibu belum ganti pakaian

i. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum ibu baik

TTV : TD :110/80 mmHg

N : 82x/ menit

S : 20x/ menit

P : 360 C

Inspeksi, palpasi, auskultasi an perkusi

a. Kepala : bersih, rambut tidak rontok, dan tidak ada massa

b. Wajah : tidak pucat, tidak oedema

c. Mata : konjunctiva merah muda, sklera tidak ikterus

d. mulut : bibir lembab, gusi merah muda

e. Hidung : tidak ada polip

f. Telinga : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

h. Payudara : tidak ada nyeri tekan, putting susu terbentuk, nampak hyper

pigmentasi areola mammae

i. Abdomen : nempak linea nigra dan tidak ada bekas luka operasi

Pemeriksaan leopold

Leopold I : 3 jbpx

Leopold II : PUKA

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

j. Genitalia

Tidak ada varices dan oedema

Nampak pelepasan lendir darah

Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 16 september 2013, pukul 18.00 WITA,

pembukaan 4 cm

- Vulva vagina tidak ada kelainan

- Portio lunak dan tipis

- Pembukaan 4 cm

- Ketuban utuh

- Presentase kepala

- Penurunan H II

- Tidak ada moulage

- Tidak ada penumbungan

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

Pemeriksaan dalam (VT) ke 2 jam 22.00 WITA

- Vulva vagina tidak ada kelainan

- Portio lunak dan tipis

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban pecah

- Presentase kepala

- Penurunan H IV

- Tidak ada moulage

- Tidak ada penumbungan

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

k. Ekstremitas atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

B. IDENTIIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH KEBIDANAN

GV PIV A0, gestasi 42 minggu 5 hari, situ memanjang, PUKA, presentase kepala, BDP, tunggal,

hidup, intra uterin, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

C. RENCANA TINDAKAN

- Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan

- Anjurkan ibu BAK jika ada keinginan BAK

- Anjurkan ibu untuk relaksasi jika ada HIS

- Ajarkan ibu cara relaksasi

- Anjurkan ibu untuk mirig kiri

- Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum

- Pantau kemajuan persalinan

- Libatkan keluarga untuk memberikan support pada ibu

- Ajarkan ibu tenteng cara meneran yang benar

D. PELAKSANAAN TINDAKAN

Tanggal 16 september 2013 pukul 18.20 WITA

Asuhan kebidanan Kala I

1. Menilai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

2. Menyarankan kepada keluarga untuk mendampingi ibu

3. Membimbing ibu untuk relaksasi

4. Mempersilahkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman

5. Menjaga privasi ibu

6. Menjaga kebersihan ibu

7. Mengatasi rasa ketidaknyamanan

8. Memberikan makanan dan minuman

9. Menjaga agar kandung kemih tetap kosong

10.Memberikan dukungan pada ibu

Kala II

1. Memastikan bahwa ibu berada dalam Kala II

2. Mengecek kembali kelengkapan alat

3. Memakai APD

4. Malakukan bimbingan meneran

5. Melakukan amniotomi jika ada indikasi

6. Melahirkan kepala, bahu dan seluruh badan bayi

7. Mengeringkan bayi

8. Menghisap lendir

9. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat

10. Menggunting tali pusat

11.Mengikat tali pusat

12. Membungkus bayi

13. Meletakkan bayi di atas perut ibu, dan lakukan IMD

Kala III

1. Mengecek tinggi fundus untuk memastikan janin tunggal

2. Manajemen aktif Kala III

- Mengecek kontraksi uterus

- Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta

- Memberikan suntikan oksitosin 10 Unit IM

- Melakukan penegangan tali pusat terkendali

- Melahirkan plasenta

- Melakukan massase fundus uteri

Kala IV

1. Mengecek kelengkapan plasenta

2. Mengecek tinggi fundus uteri

3. Mengecek laserasi

4. Melakukan panjahitan jika ada laserasi

E. EVALUASI

Kala I

1. Hasil pemeriksaan kemajuan persalinan terlampir pada lembar partograf

2. Ibu di dampingi oleh suami

3. Ibu selalu menarik nafas panjang jika timbul HIS

4. Ibu memilih possi miring ke kiri

5. Sampiran terpasang

6. Ibu selalu mengganti sarungnya jika basah dan kotor

7. Ibu selalu melakukan relaksasi

8. Ibu minum teh kotak

9. Ibu selalu BAK jika merasa ingin BAK

10.Suami selalu memberikan dukungan pada ibu

Kala II

1. Ada tanda gejala Kala II

Do-Ran, Tek-Nus, Per-Jol, Vul-Ka

2. Alat lengkap

3. APD telah terpasang, dan siap menolong

4. Ibu mulai meneran

5. Amniotomi tidak di lakukan, ketuban sudah pecah

6. Bayi lahir spontan, tanggal 16 september 2013 pukul 23.30 WITA, Berat badan 2800gram,

panjang badan 49 cm, janis kelamin laki-laki, A/S 8/10

7. Bayi telah di keringkan

8. Lendir sudah di hisap

9. Tali pusat di jepit dan di potong

10.Tali pusat terikat dengan kuat

11. Bayi terbungkus dengan kain bersih dan hangat

12.IMD telah di lakukan

Kala III

1. Tinggi fundus uteri setinggi pusat, janin tunggal

2. Manajemen aktif kala III

- Kontraksi uterus baik

- Nampak tanda-tanda pelepasan plasenta

- Ibu sudah di suntik oksitosin

- Plasenta lahir lengkapmasase fundud telah di lakukan

Kala IV

1. Plasenta lahir lengkap jam 23.40 WITA

2. Tinggi fundus uteri setinggi pusat

3. Laserasi tingkat I

4. Penjahitan telah di lakukan

F. PENDOKUMENTASIAN

Kala I

Data subjekktif (S)

Sakit perut tembus ke belakang di sertaipelepasan lendir dan darah, HPHT tanggal 21

november 2013, ibu terakhir makan tanggal 16 september 2013 jam 16.00 WITA, terkhiar

BAB tanggal 15 november 2013 jam 13.00 WITA

Data objektif (O)

Keadaan umum ibu baik

TTV dalam batas normal

TD : 110/80 mmHg

N : 82x/menit

S : 360 C

P : 20x/ menit

Kontraksi his 3x10’ (30-35”), DJJ 140x/ menit, VT jam 18.00 WITA pembukaan 4 cm,

keadaan ibu dan janin baik

Analisa (A)

GIV PV A0, gestasi 42 minggu 5 hari, Kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin baik

Pelaksanaan (P)

Tanggal 16 september 2013 pukul 18.20 WITA

1. Menilai kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf; hasil terlampir pada

pertograf

2. Menyarankan kepada keluarga untuk mendampingi ibu; ibu di dampingi suami

3. Membimbing ibu untuk relaksasi; ibu menarik nafas panjang

4. Mempersilahkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman; ibu miring ke kiri

5. Menjaga privasi ibu; sampiran terpasang

6. Menjaga kebersihan ibu; ibu mengganti sarungnya tiap kali basah dan kotor

7. Mengatasi rasa ketidaknyamanan; ibu selalu relaksasi

8. Memberikan makanan dan minuman; ibu minum teh kotak

9. Menjaga agar kandung kemih tetap kosong; ibu selalu BAK jika merasa ingin BAK

10.Memberikan dukungan pada ibu; suami selalu memberikan semangat pada ibu

Kala II

Data subjektif (S)

Ibu merasa ingin BAB, ada dorongan untuk meneran, sakitnya semakin bertambah dan sering

Data objektif (O)

Ada tanda gejala Kala II; Do-Ran, Tek-Nus, Per-Jol, Vul-Ka

His 5x10’, ketuban pecah spontan, keruh dan bercampur mekonium, pembukaan 10 cm

Analisa (A)

Perlangsungan Kala II

Pelaksanaan (P)

1. Memastikan bahwa ibu berada dalam Kala II; tanda gejala kala II telah terlihat

2. Mengecek kembali kelengkapan alat; alat lengkap

3. Memakai APD; APD sudah terpakai

4. Malakukan bimbingan meneran; ibu mulai meneran

5. Melakukan amniotomi jika ada indikasi; amniotomi tidak di lakukan

6. Melahirkan kepala, bahu dan seluruh badan bayi; bayi lahir

7. Mengeringkan bayi; bayi telah di keringkan

8. Menghisap lendir; lendir sudah di hisap

9. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat; tali pusat sudah di jepit

10. Menggunting tali pusat; tali pusat sudah di gunting

11.Mengikat tali pusat; tali pusat terikat dengan kuat

12. Membungkus bayi; bayi telah di bungkus dengan kain kering

13. Meletakkan bayi di atas perut ibu, dan lakukan IMD; IMD telah di lakukan

Kala III

Data subjektif (S)

Ibu mengatakan perut bagian bawah masih sakit, dan merasa lelah

Data objektif (O)

Bayi lahir spontan PBK, jam 23.30 WITA, kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, plasenta

belum terlepas

Analisa (A)

Perlangsungan Kala III

Pelaksanaan (P)

Kala III

1. Mengecek tinggi fundus untuk memastikan janin tunggal; TFU setinggi pusat, janin

tunggal

2. Manajemen aktif Kala III

- Mengecek kontraksi uterus; kontraksi uterus baik

- Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta; ada semburan darah tiba-tiba, tali pusat

bertambah panjang

- Memberikan suntikan oksitosin 10 Unit IM; menyuntikan oksitosin 10 IU IM

- Melakukan penegangan tali pusat terkendali; tali pusat bertambah panjang dan tegang

- Melahirkan plasenta; plasenta lahir langkap

- Melakukan massase fundus uteri; masase fundus di lakukan

Kala IV

Data subjektif (S)

Ibu merasa perut bagian bawah masih nyeri

Data objektif (O)

Plasenta lahir lengkap jam 23.37 WITA, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar,

TD : 110/ 70 mmHg

N : 80x/menit

S : 36,60 C

P : 20x/ menit

Analisa (A)

Perlangsungan kala IV

Pelaksanaan (P)

1. Mengecek kelengkapan plasenta; plasenta lahir lengkap

2. Mengecek tinggi fundus uteri; TFU setinggi pusat

3. Mengecek laserasi; ruptur tingkat I

4. Melakukan panjahitan jika ada laserasi; penjahitan telah di lakukan