ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY ‘Y’ G4P3A0 DI BPM SITI MUSLIKAH S.SiT. Keb

SURUH KAB SEMARANG

I.  PENGKAJIAN

Di laksanakan pada senin

Tangga : 26 mei 2014

Jam : 12.00 wib

Tempat BPM siti muslika

A. Data subyektif

1. Biodata

1.1. Biodata pasien

Nama : Ny. Y

Umur : 35 tahun

Agama : islam

Pendidikan : smp

Pekerjaan : swasta

Alamat : kepundung rt 03 rw 4

1.2. Nama : Tn. K

Umur : 40 tahun

Agama : islam

Pendidikan : smp

Pekerjaan : swasta

2. Keluhan utama dan alasan datang

2.1. Keluhan utama : ibu merasa kenceng kenceng sejak jam

07.00 wib

2.2. Alasan datang : ibu ingin bersalin

3. Riwayat kesehatan

3.1. Riwayat kesehatan dahulu

Ibu tidak pernah menderita penyakit menurun seperti Dm,

Hipertensi, Asma, Jantung.

3.2. Riwayat kesehatan sekarang

Saat ini ibu mengeluh kenceng kenceng teratur sejak 07.00 wib dan

punggung terasa sakit

Saat ini ibu tidak menderita penyakit menurun seperti Dm,Asma dan

Jantung,Hipertensi.

Saat ini ibu tidak menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan

Tbc.

3.3. Riwayat kesehatan keluarga

Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menurun

seperti DM,Hepatitis,Asma,Jantung

Di dalam keluarga ibu tidak ada yang menderita penyakit menular

seperti Hepatitis dan Tbc

Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat kembar kembar atau

kecacatan

4. Riwayat perkawinan

4.1. Menikah pada usia 22 tahun

4.2. Menikah 1 kali

4.3. Lama menikah 13 tahun

5. Riwayat obstetri

5.1. Riwayat menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus/haid : 28/6 hari

Perdarahan : sedang (2-3/hari ganti pembalut)

Dysmenorea : tidak ada

Sochea : ada sedikit jernih, normal

5.2. Riwayat khamilan,persalinan dan nifas yang lalu

Kehamilan :

Anak ke 3, keluhan pada waktu hamil mual muntah pada bulan-bulan

pertama dan pusing Imunisasi TT

TT1 : sudah pernah

TT2 : sudah pernah

Ibu mengatakan ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu, merokok dan

tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu kecuali dari bidan

Persalinan :

Lahir tagal 15 maret 2012 pd usia kehamilan 37+5hari, melahirkan di

BPS, ditolong oleh Bidan, komplikasi/penyulit tidak ada, Jenis kelamin

laki laki, lahir secara spontan/normal

BBL : 3200 gr

PBL : 49 cm

LK : 33 cm

LD : 32 cm

LILA : 9 cm

Nifas :

Komplikasi/penyulit pada ibu saat nifas yang lalu tidak ada, di berikan

ASI, keadaan anak sekarang sehat

5.3. Riwayat kehamilan ini

Usia hamil menurut ibu adalah 39 minggu

Hamil anak ke empat

Hpht : 18 agustus 2013

Hpl : 25 mei 2014

Anc 3 kali di bidan, mendapat therapi menicap 90 tablet 1x 250 mg,

calcifas 60 tablet (1x400mg) dan pendidikan kesehatan mengenai

tanda bahanya trimester III, tanda tanda persalinan

Imunisasi TT5 dilakukan bulan desember 2006

Ibu tidak memiliki kebiasaan minum jamu,merokok,obat obatan

kecuali dari bidan

6. Riwayat KB

Sebelunya ibu pernah menggunakan kb susuk(implan)

Lama : 2 tahun

7. Pemenuhan kebutuhan sehari hari

pola Selama hamil Selama inpartu

Nutrisi

Istirahat

Eliminasi

Aktivitas

Hygiene

Seksual

Makan3x/

hari(nasi,sayur,lauk,buah)min

um+-2gelas/hari minum susu.

Tidur malam 7-8 jam.

Tidur siang 1jam

BAB1kali/

hari(padat,coklat,kehitaman)

BAK +-7 kali/hari

Melakukan pekerjaan seperti

memasak dan menyapu.

Mandi2x/hari,gosok gigi

2x/hari,kramas2x/

minggu,ganti baju2x/harketika

hamil

pernah berhubungan seksual

Makan terahir pukul

18.00wib(nasi,lauk)minum

terahir2 gelas air putih

Tidur terahir 3 jam.

BAB tadi pagi jam 05.00

wib.BAK+-4x selama inpartu

Berjalan-jalan,tidur miring.

Mandi terahir jam 16.00 wib

Belum pernah

8. Psikososi spiritual

8.1. Ibu merasa kurang yaman karena merasa mules dan kenceng

kenceng yang dirasakan.

8.2. Ibu senang karena bayinya akan segera lahir

8.3. Ibu selalu berdoa demi kelancaran persalinan

8.4. Keluarga mendukung dan berharap bayi segera lahir

8.5. Pengambilan keputusan keluarga didominasi oleh keluarga

8.6. Pemecahan masalah di lakukan dengan bermusyawarah

8.7. Ibu hanya tinggal dengan suami

8.8. Ibu tidak memiliki hewan peliharaan apapun

B. Data obyektif

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik

Tingkat kesadaran : composmentis

BB sebelum hamil : 40 kg

BB sesudah hamil : 42 kg

TD : 120/80 mmhg

N : 80x/menit

RR : 22x/manit

S : 360c

2. Pemeriksaan fisik

Kepala : mesochepal

Rambut : bersih,hitam,tidak berketombe,tidak rontok

Mata : simetris,konjungtifa tidak pucat,sklera tidak ikterik

Hidung : bersih, tidak ada polip

Mulut : bersih, bibir tidak pecah pecah

Telinga : bersih,simestris, tidak ada serumen yang keluar

Muka : tidak pucat, tidak oedema

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfanadi

Dada : simetris, tidak ada benjolan

Mamae : simetris, payudara membesar

Abdomen : tidak ada bekas operasi

Akstermitas : terkordinasi

Genetalia : bersih, tidak ada tanda patologi

T.belakang : sedikit lordosis, tidak kifosis/skoliosis

Kulit : turgor kulit baik

Anus : tidak ada hemoroid

3. Atatus obstetri

3.1. Ispeksi

Muka : ada closma gravidarum, tidak pucat

Mamae : areola mamae menghitam, papila menonjol,kelenjar

montogomery terlihat, kolostrum sudah keluar

Abdomen : perut membesar, ada strial alba, ada lonea migra.

Genetalia : keluar lendir putih bening, kental, sedikit,normal

3.2. Palpasi

Leopold I : Tfu 28cm, bagian fundus teraba besar,lunak,tidak

melenting (bokong)

Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri ( puki)

Leopold III : teraba bulan, keras dan melenting (kepala)

Leopold IV :divergen

Tfu : 28 cm

Tbj : (28-11) x 155 = 2635 gram

3.3. Auskultasi

Djj : 136x/menit

His : 5x/40detik selama 10 menit

3.4. Perkusi

Reflek patela kanan dan kiri : positif

3.5. Pembukaan 4cm, Kk +, efticement 40%, letak membujur

Peresentasi kepala,hodge II

4. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa :

Ny.Y umur 35 tahun G4P3A0 hamil 39 minggu, janin tunggal hidup intra

uterin,letak membujur, presentasi kepala,puki,Inpartu kala I fase aktif

Dasar , Ds :1. Ibu menyatakan usia 35 tahun

2.Ibu menyatakan ini kehamilan yang ke empat belum pernah

keguguran

3. Hpht : 18 agustus 2013-Hpl : 24 mei 2014

Do : 1. Pemeriksaan palpasi I-IV

2. auskultasi djj 130x/menit

3. VT : 4cm, kk+, efficimen 40%,penurunan kepala hodge II

Masalah : tidak ada

Dasar : tidak ada

III. IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI

1. menjelaskan kepada ibu tentang pemeriksaan ibu dan janin

2. berikan motivasi pada ibu

3. berikan asuhan sayang ibu

4. lakukan pengawasan 10 dan patograf

5. berikan asupan nutrisikepada ibu

6. siapkan partus set dan jahit set,baju ibu dan bayi

7. lakukan vt setiap 4 jam atau jika di perlukan

VI. IMPLEMENTASI

Hari,tanggal : senin 26 mei 2014

Jam : 12.00 wib

1. Menjelaskan kepada ibu bahwa saat ini kondisi ibu dan janinnya sehat

2. Menjelaskan motifasi kepada ibu bahwa dengan kondisinya yang baik saat

ini ibu bisa bersalin dengan normal

3. Memberikan asuhan sayang ibu saat bersalin, memilih posisi yang yaman,

memberikan kebebasan ke kamar mandi

4. Melakukan pengawasan 10 dan partograf berupa KU,TD, N, RR, S, HIS,

DJJ,VT, PPV,dan bendel ring

5. Menyiapkan partes set, jahit set,baju bayi dan ibu

a. Partes dan jahit set

- 1 buah koker klem - 1 buah nolvodes

- 1 buah pen klem - 1 buah pinset anatomi

- 1 buah ½ kocher - 1 buah gunting jaringan

- 1 buah kart klem - benang tali pusat

- 1 buah kateter - kasa steril

- 1buah gunting episiotom

- 3 buah spuit berisi oxsytosin,methergin,lidokain

- 1 buah gunting tali pusat

- Jegul

- Hand scoon

b. Perlengkapan ibu dan bayi

- Baju bersih - bedong

- Celana dalam - popok

- Pembalut - gurita

- Jarik - topi

- Baju bayi - sarunga tangan dan kaos kaki

6. Melakukan VT 4 jam sekali atau jika di pelukan

VII. EVALUASI

Hari,tanggal : senin 26 mei 2014

Jam 12.00 wib

1. Hasil pemeriksaan ibu dan janin baik, sehat

2. Motivasi setelah di berikan, ibu merasa semangat untuk bersalin normal

3. Asuhan sayang ibu telah di berikan

4. Melakukan pengawasa 10 dan partograf, dan hasilnya

Ku : baik Vt : pmbukaan 4cm

Td : 120/70 mmhg Djj : 130x/menit

N : 80x/menit His : 5x/40’’/10menit

Rr : 20x/menit Ppv : negatif

S : 360c R.bandle : negatif

5. Ibu sudah cukup nutrisi

6. Partes dan jait set,baju ibu dan bayitelah siap

7. Vt di lakukan 4 jam sekali ataujika di pelukan

PENGKAJIAN II

Hari,tanggal : senin 26 mei 2014

Jam : 13.30 wib

S : ibu merasa kenceng kenceng semakin kuat ,pingganya sakit dan ingin

merasa BAB.

O : ku : baik

Td : 120/80mmhg

N : 80x/menit

Rr : 20x/menit

S : 360c

Vt : pembukaan 10cm

Djj : 130x/menit

His : 5x/40 detik/selama 10 menit/kuat

Ppv : Bs + ( positif )

R .bandle : negatif

A : ny s, umur 35 tahun,G4P3A0 hamil 39 minggu janin tunggal hidup intra

uterin, letak mebujur, presentasi kepala,puki, inpartu kala II

P : 1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan

2. periksa kembali kelengkapan alat

3. atur posisi ibu untuk proses persalinan

4. minta ibu untuk meneran pada saat his

5. periksa djj

6. tahan perinium saat kepala bayi sudah nampak dengan diameter 5-6 cm

7. lahirkan kepala, bahu dan badan sesui dengan standar Apn

I : 1. Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa sdh pembukaan lengkap

2. menyiapkan dan memeriksa kembali kelengkapan alat

3. mengatur posisi ibu hingga merasa yaman

4. meminta ibu untuk meneran jika ada his

5. melakukan pemeriksaan djj

6. menahan perinium saat kepala nampak dengan diameter 5-6 cm

7. melahirkan kepala bayi, bahu dan badan sesuai standar Apn58 langakah

E :1.Ibu dan keluarga sudah mengerti bahwa pembukaan sudah lengkap

2.alat sudah lengkap dan siap untuk di gunakan

3. ibu sudah yaman dengan posisinya

4. ibu mau dan telah meneran pada saat ada his

5. djj baik dan teratur 130x/menit

6. perinium telah di tahan saat diameter kepala nampak sekitar 5-6cm

7.banyi lahir, hidup, spontan pukul 13.50 wib jenis klamin

perempuan,Bb :3200grm,

Pb : 48cm Ld : 32cm Lk : 33cm Lila : 9cm As : 9,10,10 Anus : + (positif)

PENGKAJIAN III

Hari,tanggal : senin 26 mei 2014

Jam : 13.50 wib

S : ibu merasa legah karena bayinya sudah lahir dan ibu meneluh perutnya

mules

O : plasenta blum lahir,tfu setinggi pusat ,tali pusat di mulut vagina,tidak ada

pendarahan

A : ny s, 35 tahun G4 P3 A0 inpartu kala III

P : 1. Perikasa uterus ibu untuk memastikan janin tungal

2.berikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar

3. periksa tanda tanda pelepasan plasenta

4. lahir plasenta

5. masase perut ibu

6. periksa kelengkapan plasenta

7. periksa adakah laserasi

8. lakukan anastesi dan heating

I : 1. Melakukan pemeriksaan palpasi untuk memastikan janin tunggal

2. Memberikan suntik oxytosin 10 iu di 1/3 paha atas bagian luar

3. Memeriksa tanda tanda pelepasan plasenta yaitu adanya semburan

darah, tali pusat bertambah panjang dan tfu turun

4. Melakukan ptt dan dorsokranial, melahirkan plasenta dengan memutar

searah jarum jam.

5. Melakukan masase pada perut ibu agar kontraksinya bagus

6. Memeriksa kelengkapan plasenta

7. Memeriksa adanya laserasi pada jalan lahir

8. Melakukan anastesi pada daerah ruptur

9. Melakukan heating

E : 1. Palpasi telah di lakukan dan di ketahui janin tunggal

2. Oxytosin 10 iu telah di suntikan pada 1/3 paha bagian luar

3. Sudah ada tanda tanda pelepasan plasenta

4. Ppt sudah di lakukan dan melahirkan plasenta searah jarum jam

5. Masase sudah di lakukan dan kontraksi baik

6. Plasenta lahir lengkap pada pukul 13.57 wib dengan diameter 25cm,

panjang tali pusat 50cm dan tebal plasenta 1,5cm

7. Terjadi ruptur pada perinium derajat 2

8. Anastesi telah di lakukan

9. Heating telah di lakukan dan perdarahan telah berhenti

PENGKAJIAN IV

Hari,tanggal : senin 26 mei 2014

Jam : 13.57 wib

S : Ibu sudah merasa legah dan yaman karena bayi dan plasent sudah lahir

O : Ku : baik

Td : 110/80mmhg

N : 80x/menit

Rr : 20x/menit

Tfu : 3 jari di bawah pusat

His : baik

Vu : kosong

Perdarahan : normal kurang lebih 200ml

A : ny y,umur 35 tahun P4A0, inpartu kala IV

P : 1. Anjurkan ibu untuk makan,minum dan istirahat

2. observasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu

3. anjurkan ibu untuk tetap menyusukan bayinya

4. beritahu ibu bahwa mules yang di rasakan wajar dan normal

I : 1. Meminta ibu untuk makan, minum dan istirahat

2. Mengobserfasi ttv, perdarahan, kontraksi dan vu

3. Menganjurkan ibu agar tetap menyusui bayinya

4.Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang di rasakan adalah wajar dan

harus dirasakan ibu, karena mules tersebut menunjukan kontraksi uterus

yang baik dan tidak akan terjadi perdarahan

E : 1. Ibu bersedia makan, minum dan istirahat

2. Ttv, perdarahan, kontraksi dan vu dalam batas normal

3. Ibu bersedia menyusui bayinya

4. Ibu telah mengerti bahwa mules yang di rasakan adalah proses

kembalinya uterus seperti semula

Suruh, 26 Mei 2014

Praktikan

S u l a s t r iNIM: 1202086

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Praktek

Maftuha, S.Si.T.M.Kes NPP :

Siti Muslikah, S.Si.T.Keb NIP :