Identitas

Nama : Tn. A. W. Umur : 47 th Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Buruh Alamat : Bima No. RM : 557645 Tgl. Pemeriksaan : 11 Februari 2015

Subyektif

Keluhan Utama: Pasien sulit kencing sejak 3 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengaku sulit kencing sejak 3 bulan yang lalu, pasien juga mengeluh nyeri saat kencing, kencing dikeluhkan menetes, terasa tidak tuntas, pasien mengeluh nyeri perut bawah dan terasa penuh, kencing disertai darah disangkal pasien.

Demam (-), mual (-) dan muntah (-), BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu: pasien tidak pernah

mengeluhkan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat infeksi (-), trauma (-), kencing manis (-), hipertensi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga: tidak terdapat anggota keluarga yang menederita keluhan serupa. Riwayat infeksi saluran kemih (-), hipertensi (-), kencing manis (-).

Riwayat pribadi dan social: pasien bekerja sebagai buruh. Riwayat alergi: alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Riwayat pengobatan: pasien sebelumnya berobat di RSUD

Bima.

Obyektif

Status generalis Keadaan umum: Sedang Kesadaran : E4V5M6

Tanda Vital Tekanan Darah: 130/80 mmHg Nadi: 84x/menit Laju Respirasi: 22x/menit Suhu aksila: 36,80C

Kepala - LeherKepala : bentuk normalMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Wajah : kulit wajah pucat (-), sianosis (-)Telinga : otorrhea (-) deformitas (-)Hidung : rhinorrhea (-) deformitas (-)Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-)Leher : massa (-), pembesaran KGB (-),

pembesaran tiroid (-)

Thoraks Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, gerakan

dada simetris, iktus kordis tidak tampak, jejas -/-, pelebaran sela iga -/-, scar -/-

Palpasi : gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, fokal fremitus +/+ sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Batas jantung kanan : parasternal kanan ICS II, kiri : midklavikula ICS V, batas paru hepar: Inspirasi ICS VI dextra, ekspirasi : ICS VI dextra, ekskursi : II ICS

Auskultasi: Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen Inspeksi : distensi (-), massa (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, bising

aorta (-) Perkusi : timpani (+) di seluruh lapang

abdomen Palpasi : massa (-), hepar / lien / ren tidak

teraba, nyeri tekan (+) suprapubic.

Anorektal : Massa (-), kemerahan (-), discharge (-), lesi (-) DRE : Tonus sphincter ani normal, ampula rekti tidak

kolaps, mukosa rektum licin, pada sarung tangan tidak ditemukan lendir dan darah, feses, darah (-), lendir (-), nyeri tekan(-), masssa (-).

Prostat : teraba prostat membesar, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, ukuran + 2 x 1 cm, sulkus mediana mendatar, pole atas tidak teraba, tepi lateral tidak teraba, NT (-)

 

Extremitas atas :Hangat +/+, edema -/- Ekstremitas bawah :Hangat +/+, edema -/-

Status UrologiRegio kostovertebralis Inspeksi : warna kulit sewarna sama dengan

sekitarnya, hematom (-), massa (-). Palpasi : nyeri tekan (-/-), massa tumor (-/-),

ballotemen (-/-) Perkusi : nyeri ketok CVA (-/-)Regio suprapubik Inspeksi : massa (-), warna kulit sewarna sama

dengan sekitarnya, hematom (-), distensi (-) Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+),

Pasien laki-laki, 47 thn, datang dengan keluhan : Pasien mengaku sulit kencing sejak 3 bulan

yang lalu, pasien juga mengeluh nyeri saat kencing, kencing dikeluhkan menetes, terasa tidak tuntas, pasien mengeluh nyeri perut bawah dan terasa penuh.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Vital sign dalam batas normal Palpasi abdomen : nyeri tekan (+) suprapubic RT Prostat : Teraba prostat membesar,

konsistensi padat kenyal, permukaan rata, sulkus mediana mendatar, pole atas tidak teraba, tepi lateral tidak teraba, NT (-)

Assessment

Diagnosis Kerja- Susp. BPH Diagnosis Banding- Ca Prostat

Planning

DIAGNOSTIKa) Laboratorium

- Darah Lengkapb) Radiologi

USG urologi CT scan abdomen

LaboratoriumParameter 17 /2/2015

(12.00)Nilai normal

HGB 9,4 11.5 – 16.5 g/dL

RBC 3,65 4.0 – 5.0 [106/µL]

HCT 28,8 37.0 – 45.0 [%]

MCV 78,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,8 27,0-31,0 [pg]

MCHC 32,6 32,0-37,0 [g/dL]

WBC 24,33 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 488 150- 400 [103/ µL]

CT scan abdomen

Tampak ekstasis ringan SPC Ren Dx, ektasis sedang SPC ren Sx, tak tampak batu

Dinding buli tampak menebal dengan permukaan mukosa ireguler, tak tampak batu

Tak tampak batu pada ureter kanan dan kiri Lien, pancreas, liver normalKesan : Cystisis + hidronefrosis bilateral

Tak tampak urolitiasis

Severe Cystisis + suspek massa VU ukuran 2,6

cm x 1,3 cm menyebabkan Hidronefrosis gr II Sx

USG

Assessment

Diagnosa akhir: Suspek BPH Hidronefrosis grade II

Planning terapi

Kateterisasi Pro TURP

Prognosis

Dubia ad bonam

Terimakasih