Company LOGO

ASPEK LEGAL DALAM

DOKUMENTASIFridae Christanae,SST

Setelah mengikuti Mata kuliah ini mahasiswadapat menjelaskan:

konsep dokumentasi kebidanan.

Manfaat dokumentasi

COMPANYLOGO

Syaratdokumentasi

kebidanan

2. keakuratan

3. kesabaran

4. Ketepatan

5. Kelengkapan

6. Kejelasandan

keobjektifan

1. Kesederhanaan

Syarat dokumentasikebidanan:

Kesederhanaan : adalah menggunakan kata-kata

yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.

Keakuratan : Data harus benar-benar dari pasien.

Kesabaran Gunakan kesabaran dalam membuatdokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktuuntuk memeriksa kebenaran terhadap data paseinyang telah atau sedang diperiksa.

ketepatan

Next….

Kelengkapan.

Kejelasan dan keobjektifan

Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis,rasional, kronologis, serta mencantumkannama dan nomor register. Penulisan dimulaidengan huruf besar dan setiap penulisan datamemiliki identitas dan waktu. Selain itu, data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dansamar yang dapat menimbulkan kerancuan.

Prinsip dokumentasi kebidanan:

• Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalahpenting yang bersifat klinis.

• Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatandata. Dan perlu dicantumkan nama bidan yang bertugasserta waktu pencatatan.

• Tulislah dengan rapi dan jelas.

• Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medisyang tepat dan umum.

• Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.

• Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.

• Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatattanda vital.

• Catat nama pasien di setiap halaman.

• Berhati-hati ketika mencatat status pasien denganHIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaanpada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungioleh undang-undang.

• Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melaluitelepon, kecuali dalam kindisi darurat.

• Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.

• Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidakboleh diberikan kepada pasien atau harusdiberhentikan pemakaiannya harus didokumentasikansecara lengkap disertai dengan alasan yang legkap, untukmenentukan tindakan selanjutnya.

• Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Diantaranya tentang jenis obat, waktupemberian obat, dan dosis obat.

• Catat keadaan alergi obat atau makanan.

• Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atausuntikan.

• Catat hasil laboratorium yang abnormal.

Aspek legal dokumentasi

kebidanan :

• Harus objektif dan jelas.

• Harus diberi nama lengkap dan

tanda tangan yang membuat

dokumen.

• Harus dilakukan dalam periode

yang sama.

• Harus akurat.

• Harus tepat waktu.

Yang perlu diperhatikan dalam

pendokumentasian adalah :

• Tidak boleh dihapus menggunakan cairanpenghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garisbawahi yang salah kemudian beri keterangan salahdan diparaf kemudian tulis data yang benar.

• Yang dicatat hanya yang fakta.

• Jangan membuat ruangan kosong pada akhircatatan kebidanan, karena orang lain dapatmenambahkan informasi yang tidak benar padabagian yang kosong tersebut, untuk itu buat garishorizontal sepanjang area kosong dan bubuhkanparaf atau tanda tangan dibawahnya.

• Ditulis dengan jelas.

• Apabila ada instruksi yang meragukanagar dibuat catatan klarifikasi.

• Catat hal-hal apa yang dikerjakan.

• Hindari catatan umum seperti keadaantidak berubah atau bertambah baik.

• Mulailan catatan dengan waktu dandiakhiri dengan tanda tangan.

• Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenagakesehatan lain, karena bisa menunjukkanperilaku yang tidak profesional atauasuhan kebidanan yang tidak bermutu.

Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu :

• Melalaikan tugas.

• Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.

• Adanya hubungan sebab akibat terjadinyacedera.

• Kerugian yang aktual (hasil lalai).

Penyampaian Informasi dapat

dilakukan dengan cara :

• Pencatatan

Data tertulis atau resmi tentang kondisi

dan perkembangan kesehatan klien.

• Pelaporan

Penyampaian informasi secara lisan

tentang kondisi dan perkembangan

kesehatan klien.

Administrasi Terwujudnya tertib administrasi

(memberikan data guna tinjauan legal administrasi)

Mendefinisikan fokus asuhan bagiklien sekaligus memberikanpenelaahan dan pengevaluasianterhadap asuhan yang diberikan.

Untuk membedakan tanggung jawabdan tanggung gugat bidan darianggota tim kesehatan lain.

Untuk memenuhi prasyarat hukum, akreditas dan profesional.

Hukum

Sebagai bukti dokumen yang sah.

Dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan(bila terjadi masalah hukum).

Dapat menjadi settle concern-penjawabketidakpuasan dari klien bila terjadi gugatan.

Pendidikan

Sebagai bahan pembelajaranatau referensi atas suatukejadian atau masalah danbagaimana carapenyelesaiannya.

Mengevaluasi hasil teori danpengaplikasiannya di tempatpraktek.

Sebagai bahan untukpengembangan ilmupengetahuan.

Penelitian

Dengan mempelajari asuhankebidanan atau pengobatanterhadap sejumlah kliendengan kasus yag sama akanmembantu mengatasimasalah yang dihadapi olehklien lain dengan kasus yang sama.

Dari isi dokumen yang digunakan sebagai bahanpenelitian atau riset dapatmenciptakan pelayanankebidanan yang aman, efektif, etis.

Ekonomi

Sebagai bahan pertimbangan penentuanbiaya atas pelayanan yang telah diberikanoleh isntitusi atau tenaga kesehatan kepadaklien.

Manajemen Memudahkan tenaga kesehatan

menyelesaikan masalah klien sertamengetahui sejauh mana masalahklien dapat teratasi.

Bahan pertimbangan untukmelakukan perencanaan di masamendatang.

Bahan untuk pengambilankeputusan dan monitoring ataskinerja alat-sistem-SDM.

Bahan untuk mengukur kualitaspelayanan yang diberikan.