Daftar Tilik Asma

No.KegiatanSkorBobotNilai

1.Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan sopan.Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr.Z. saya dokter yang bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu0120=tdk dlakukan2=dilakukan

2.Menanyakan data yang tertulis pada surat rujukan dengan identitas pasien dan pengantarNama :Usia :Jenis kelamin:Alamat:Pekerjaan:Pendidikan:1=2 poin2>3 poin

ANAMNESIS

3.Keluhan UtamaMenanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobatKU : Sesak napas0=tdk dilakukan2=dilakukan

PENJABARAN PENYAKIT

4.-Sejak kapan?-Apakah dipengaruhi oleh aktivitas / cuaca/ makanan,-Apakah disertai dengan bunyi menciut-Apakah serangan sering berulang ?1=1poin>1=2poin

5.-Apakah disertai dengan batuk, ( berdahak, warna dahak putih )-Apakah disertai dengan pilek dan bersin?-Berapa kali keluhan muncul dalam 1 minggu ini ( lebih dari 1 x dalam seminggu )-Apakah serangan mengganggu aktivitas dan tidur-Berapa kali muncul serangan pada malam hari ( > 2 kali/bulan )-Apakah pasien masih bisa berbaring dan berbicara dengan kalimat

2=2 poin3=3 poin>3=4 poin

RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT

6Apakah anak sudah pernah diberi obat?(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi pemberian seperti apa?)Apakah anak ada alergi terhadap obat

1=bila tdk ditanya2=Bila ditanya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

7-Apakah pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.-Apakah anak sering bersin sebelumnya, gatal dan bengkak seluruh tubuh, sering radang tenggorokan1=bila tdk ditanya2=bila ditanya

RIWAYAT ETIOLOGI

8-Apakah anak ada aktivitas yang meningkat ( berolahraga, bermain ), -Apakah anak ada kontak terhadap makanan, bulu binatang, debu, cuaca dingin0=tidak ditanya2=ditanya

PEMERIKSAAN FISIK

9Pemeriksa menempatkan diri disebelah kanan tempat pemeriksa dan membina sambung rasa0=tdk dilkukan2=dilakukan

10Memberikan instruksi dengan sopan agar penderita berbaring dan membuka sandal/sepatu serta baju0=tdkDilakukan2=dilakukan

STATUS GENERALIS

11Keadaan umum : Kesan sakit sedangKesadaran:Tanda vital:Suhu:Respirasi: Takipneu ( sesuai umur )BB:TB:Kulit : SianosisKepala:Mata: Konjungtiva Hidung: sekret (+)Mulut : Thorax : Cor: Pulmo: Inspeksi : Retraksi intercostalPalpasi : fremitus sama ki=kaPerkusi : HipersonorAukultasi : bronkhial, rh -/-, wh +/+Abdomen:Ekstremits: kelemahan anggota gerak1=2poin>3=4 poin

PEMERIKSAAN PENUNJANG

12.Spirometri

0=tdk dianjurkn2=dianjurkan

DIGNOSIS BANDING

13.Bronkhiolitis ( jika usia anak < 2tahun )1=tdk ditulis2=ditulis

DIAGNOSIS KERJA

14Asma Bronkhial Asma Persisten ringan serangan ringan0=tdk dibuat dx1=dx tidak lengkap2=dx dengan lengkap

15Penatalaksanaan umum1. O2 1-2l/i0 = tdk dilakukan2=dilakukan

16Penatalaksanaan khususNebulisasi dengan ventolin ( salbutamol hirupan) 1 resfull ( lihat respon (baik))Obat B2 agonis oral (0,3-05 mg/kg) untuk pulang Kortikosteroid

0=dx tdk dibuat1=dx salah2=dx benar

EDUKASI PASIEN

17.Tindakan RujukanNasehat Kontrol UlangUcapan Salam dan Terima Kasih1=2 poin2>2 poin

PERILAKU PROFESIONAL

18-Melakukan sesuatu secara berurutan-Melakukan upaya pencegahan infeksi nosokomial dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan-Meminta izin tindakan sebelum melakukan pemeriksaan-Mengucapkan salam sebelum dan sesudah memasuki ruangan ujian1=2 poin2>2 poin

Penghitungan nilaiNama Presentan:

Nama Penguji:

Jumlah nilai X 100 41

Nilai Presentan:

Tanda Tangan Penguji