Daftar Tilik Asma
No.KegiatanSkorBobotNilai
1.Memperkenalkan identitas pemeriksa dan mengucapkan salam dengan sopan.Selamat pagi ibu, perkenalkan nama saya dr.Z. saya dokter yang bertugas di klinik ini, ada yang bisa saya bantu0120=tdk dlakukan2=dilakukan
2.Menanyakan data yang tertulis pada surat rujukan dengan identitas pasien dan pengantarNama :Usia :Jenis kelamin:Alamat:Pekerjaan:Pendidikan:1=2 poin2>3 poin
ANAMNESIS
3.Keluhan UtamaMenanyakan keluhan yang menyebabkan dibawa berobatKU : Sesak napas0=tdk dilakukan2=dilakukan
PENJABARAN PENYAKIT
4.-Sejak kapan?-Apakah dipengaruhi oleh aktivitas / cuaca/ makanan,-Apakah disertai dengan bunyi menciut-Apakah serangan sering berulang ?1=1poin>1=2poin
5.-Apakah disertai dengan batuk, ( berdahak, warna dahak putih )-Apakah disertai dengan pilek dan bersin?-Berapa kali keluhan muncul dalam 1 minggu ini ( lebih dari 1 x dalam seminggu )-Apakah serangan mengganggu aktivitas dan tidur-Berapa kali muncul serangan pada malam hari ( > 2 kali/bulan )-Apakah pasien masih bisa berbaring dan berbicara dengan kalimat
2=2 poin3=3 poin>3=4 poin
RIWAYAT PENGOBATAN PENYAKIT
6Apakah anak sudah pernah diberi obat?(Nama,dosis,cara pemberian,frekuensi pemberian seperti apa?)Apakah anak ada alergi terhadap obat
1=bila tdk ditanya2=Bila ditanya
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
7-Apakah pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.-Apakah anak sering bersin sebelumnya, gatal dan bengkak seluruh tubuh, sering radang tenggorokan1=bila tdk ditanya2=bila ditanya
RIWAYAT ETIOLOGI
8-Apakah anak ada aktivitas yang meningkat ( berolahraga, bermain ), -Apakah anak ada kontak terhadap makanan, bulu binatang, debu, cuaca dingin0=tidak ditanya2=ditanya
PEMERIKSAAN FISIK
9Pemeriksa menempatkan diri disebelah kanan tempat pemeriksa dan membina sambung rasa0=tdk dilkukan2=dilakukan
10Memberikan instruksi dengan sopan agar penderita berbaring dan membuka sandal/sepatu serta baju0=tdkDilakukan2=dilakukan
STATUS GENERALIS
11Keadaan umum : Kesan sakit sedangKesadaran:Tanda vital:Suhu:Respirasi: Takipneu ( sesuai umur )BB:TB:Kulit : SianosisKepala:Mata: Konjungtiva Hidung: sekret (+)Mulut : Thorax : Cor: Pulmo: Inspeksi : Retraksi intercostalPalpasi : fremitus sama ki=kaPerkusi : HipersonorAukultasi : bronkhial, rh -/-, wh +/+Abdomen:Ekstremits: kelemahan anggota gerak1=2poin>3=4 poin
PEMERIKSAAN PENUNJANG
12.Spirometri
0=tdk dianjurkn2=dianjurkan
DIGNOSIS BANDING
13.Bronkhiolitis ( jika usia anak < 2tahun )1=tdk ditulis2=ditulis
DIAGNOSIS KERJA
14Asma Bronkhial Asma Persisten ringan serangan ringan0=tdk dibuat dx1=dx tidak lengkap2=dx dengan lengkap
15Penatalaksanaan umum1. O2 1-2l/i0 = tdk dilakukan2=dilakukan
16Penatalaksanaan khususNebulisasi dengan ventolin ( salbutamol hirupan) 1 resfull ( lihat respon (baik))Obat B2 agonis oral (0,3-05 mg/kg) untuk pulang Kortikosteroid
0=dx tdk dibuat1=dx salah2=dx benar
EDUKASI PASIEN
17.Tindakan RujukanNasehat Kontrol UlangUcapan Salam dan Terima Kasih1=2 poin2>2 poin
PERILAKU PROFESIONAL
18-Melakukan sesuatu secara berurutan-Melakukan upaya pencegahan infeksi nosokomial dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan-Meminta izin tindakan sebelum melakukan pemeriksaan-Mengucapkan salam sebelum dan sesudah memasuki ruangan ujian1=2 poin2>2 poin
Penghitungan nilaiNama Presentan:
Nama Penguji:
Jumlah nilai X 100 41
Nilai Presentan:
Tanda Tangan Penguji