ASKEP PASIEN DALAM VENTILATOR

Titin Suprihatin, SST

MK 9

KRITERIA PEMASANGAN VENTILATOR

1. FREKUENSI NAPAS > 35 x / MENIT 2. DENGAN O2 MASKER • Pa O2 < 70 mmHg • Pa CO2 > 60 mmHg 3. DENGAN O2 100 % • AaDO2 > 350 mmHg 4. VITAL CAPACITY < 15 cc / kg BB

( PONTOPIDAN 1972 )

KOMPLIKASI PEMASANGAN VENTILATOR

1. BARO TRAUMA : • TENSIONPNEUMOTHORAX• EPISEMA CUBCUTIS 2. ATELEKTASIS / KOLAPS ALVEOLI PIFFER 3. INFEKSI 4. MENURUNNYA CURAH JANTUNG 5. DLL

PENGKAJIAN

1. BIODATA

2. RIWAYAT PENYAKIT / KETERAWATAN

• KELUARGA• TIM MEDIS YANG LAIN • REKAM MEDIS • PENYEBAB / PENCETUS GAGAL NAPAS

3. KELUHAN

• SESAK NAPAS / NAFAS TERASA BERAT • KELELAHAN • KETIDAK NYAMANAN

4. PERNAPASAN

A. SETTING VENTILATOR

1. MODE VENTILATOR

CR / CMV : CONTROLED RESPIRATION / CONTROLED MANDATORY VENTILATION

SIMV : SYNCHRONIZED INTERMITEN MANDATORY VENTILATION

ASB / PS : ASSISTED SPONTANEUS BREATHING / PRESSURE SUPPORT

CPAP : CONTINUOUS POSITIVE AIR PRESSURE

2. FiO2 : PROSENTASE O2 YANG DIBERIKAN

3. PEEP : POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

B. GERAKAN NAPAS C. EXPANSI DADA KANAN & KIRI D. SUARA NAPAS : •RONCHI •WHEEZING •PENURUNAN SUARA NAPAS E. GERAKAN CUPING HIDUNG & OTOT BANTU NAPAS F. SEKRET : JUMLAH, KONSISTENSI, WARNA G. HUMIDIFIER : KEHANGATAN, BATAS AQUAH. ANALISA GAS DARAH TERAKHIR I. FOTO THORAX TERAKHIR

5. KARDIOVASKULER

A. TEKANAN DARAH B. NADI C. IRAMA JANTUNG D. PERFUSI E. SYANOTISF. BANYAK MENGELUARKAN KERINGAT

7. SISTEM UROGENITAL

PENURUNAN PRODUKSI URINE GANGGUAN PERFUSI GINJAL

8. STATUS CAIRAN DAN NUTRISI

A. CAIRAN YANG BERLEBIHAN MEMPERBERAT OEDEMA PARU

B. ALBUMIN RENDAH

9. STATUS PSYCHOSOSIAL

A. KEBINGUNGAN

B. GANGGUAN ORIENTASI

C. MERASA TERISOLASI

D. KECEMASAN & KETAKUTAN AKAN KEMATIAN

6. SISTEM NEUROLOGI

A. TINGKET KESADARAN B. NYERI KEPALA C. RASA NGANTUK D. GELISAH DAN KEKACAUAN MENTAL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. KETIDAK EFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS S/D PENINGKATAN PRODUKSI SEKRAT

2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS S/D SEKRESI TERTAHAN PROSES PENYAKIT

3. KETIDAK EFEKTIFAN POLA NAPAS S/D KELELAHAN, PENGESETAN VENTILATOR YANG TIDAK TEPAT

4. CEMAS S/D PENYAKIT KRITIS, TAKUT TERHADAP KEMATIAN 5. GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL SEHUBUNGAN DENGAN

PEMASANGAN ENDOTRACHEAL TUBE6. RESIKO TINGGI TERJADINYA INFEKSI S/D PEMASANGAN SELANG

ENDO TRACHEAL

7. RESIKO TINGGI CIDERA S/D VENTILASI MEKANIS, SELANG ENDOTRACHEAL, ANSIETAS, STRESS

8. GANGGUAN RASA NYAMAN “NYERI” S/D VENTILASI MEKANIS, LETAK SELANG ENDOTRACHEAL

PERENCANAAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

KETIDAK EFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS SEHUBUNGAN DENGAN PENINGKATAN PRODUKSI SEKRET

TUJUAN

MENINGKATKAN DAN MEMPERTAHANKAN KEEFEKTIFAN JALAN NAPAS

KRITERIA HASIL

BUNYI NAPAS TERDENGAR BERSIH RONCHI (-) TRACHEAL TUBE BEBAS SUMBATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL

1. AUSKULTASI BUNYI NAPAS 1. MENGEVALUASI KEEFEKTIFAN TIAP 2 – 4 JAM DAN KALAU JALAN NAPAS DIPERLUKAN

2. LAKUKAN PENGHISAPAN BILA TERDENGAR RONCHI, DENGAN CARA :

A. JELASKAN PADA KLIEN TENTANG 2. A. PARTISIPASI AKTIF TUJUAN DARI TINDAKAN PENGHISAPAN

B. BERIKAN OKSIGENASI DENGAN O2 B. MEMBERI CADANGAN O2

100 % SEBELUM DILAKUKAN PENGHISAP UNTUK MENGHINDARI AN MINIMAL 4 – 5 KALI PERNAPASAN HIPOKSIA

INTERVENSI RASIONAL

C. PERHATIKAN TEHNIK ASEPTIK, C. MENCEGAH INFEKSI GUNAKAN SARUNG TANGAN STERIL, NOSOKOMIAL KATETER PENGHISAP STERIL

D. MASUKKAN KATETER KEDALAM D. ASPIRASI LAMA DAPAT MENIM- SELANG ENDOTRACHEAL DALAM BULKAN HIPOKSEMIA BERAT, KEADAAN TIDAK MENGHISAP PENGHISAPAN AKAN MENGE- (DITEKUK), LAMA PENGHISAPAN LUARKAN SEKRET DAN OKSIGEN TIDAK LEBIH DARI 10 DETIK

E. ATUR TEKANAN PENGHISAP E. TEKANAN NEGATIF YANG BERLE-

TIDAK LEBIH DARI 100 – 120 mmHg BIHAN DAPAT MERUSAK MUKOSA JALAN NAPAS

F. LAKUKAN OKSIGENASI LAGI DENGAN F. MEMBERIKAN CADANGAN O2 100 % SEBELUM MELAKUKAN OKSIGEN DALAM PARU PENGHISAPAN BERIKUTNYA

G. LAKUKAN PENGHISAPAN BER- G. MENJAMIN KEEFEKTIFAN JALAN ULANG – ULANG SAMPAI SUARA NAPAS NAPAS BERSIH

INTERVENSI RASIONAL

3. PERTAHANKAN SUHU HUMIDIFIER 3. MEMBANTU MENGENCERKAN TETAP HANGAT (35 – 37,8 0 C) SEKRET

4. MONITOR STATUS HIDRASI KLIEN 4. MENCEGAH SEKRESI MENJADI KENTAL

5. LAKUKAN FISIOTERAPI NAPAS / 5. MEMUDAHKAN PELEPASAN DADA SESUAI INDIKASI DENGAN SEKRESI CARA CLAPPING, VIBRATING DAN POSTURAL DRAINAGAE

6. BERIKAN OBAT MUKOLITIK 6. MENGENCERKAN SEKRET SESUAI INDIKASI / PROGRAM

7. KAJI SUARA NAPAS SEBELUM DAN 7. MENENTUKAN LOKASI PENUM- SESUDAH MELAKUKAN TINDAKAN PUKAN SEKRET DAN MENGEVA- PENGHISAPAN LUASI KEBERHASILAN TINDAKAN

8. OBSERVASI TANDA – TANDA VITAL 8. DETEKSI DINI ADANYA KELAINAN SEBELUM DAN SESUDAH MELAKUKAN TINDAKAN

KRITERIA EVALUASI

1. KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN VENTILASI DAN OKSIGENASI

2. KLIEN MENDAPAT PERFUSI YANG ADEKUAT

3. KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN POLA NAPAS

4. KENYAMANAN FISIOLOGIS & PSIKOLOGIS MENINGKAT

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI VERBAL TERPENUHI

6. TIDAK TAMPAK TANDA – TANDA KOMPLIKASI PEMASANGAN VENTILATOR