1. PENGKAJIANIDENTITAS PASIEN1. Nama: Tn. X2. Umur : 58 th3. Jenis Kelamin : laki-laki4. Agama: -5. Suku / Bangsa : -6. Status Pernikahan : -7. Pendidikan : -8. Pekerjaan : -9. Alamat : -10. Nomor Registrasi : -11. Tanggal MRS: 01 Agustus 201012. Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 201013. Diagnosa Medis: Cedera Medulla Spinalis

PENANGGUNG JAWAB 1. Nama: 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Hubungan dengan pasien : 5. Pekerjaan : 6. Alamat:

KELUHAN UTAMA Klien mengalami sakit kepala parah dan mengalami gangguan kandung kemih karena mulai tahun 2008 klien mengalami kecelakaan jatuh di kamar mandi yang menyebabkan patah tulang pada T-11. Enam bulan yang lalu sakit kepala klien tambah parah berdenyut-denyut hampir setiap jam 2 malam.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tahun 2006 klien menderita patah tulang T-6 dengan paraplegia lengkap. Dan pada tahun 2008 klien mengalami sakit kepala parah dan mengalami gangguan kandung kemih karena klien mengalami kecelakaan jatuh di kamar mandi yang menyebabkan patah tulang pada T-11. Enam bulan yang lalu sakit kepala klien tambah parah berdenyut-denyut hampir setiap jam 2 malam. Saat ini klien mengkonsumsi obat-obatan yang bisa menurunkan gejala dan menggunakan kateter secara intermitten dalam mengelola kandung kemih.

(Biasanya klien mengeluh nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena, Paraplegia, Paralisis sensorik motorik total, Kehilangan kontrol kandung kemih (refensi urine, distensi kandung kemih), Penurunan keringat dan tonus vasomoto, Penurunan fungsi pernafasan dan gagal nafas.)

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU Pada tahun 2006 klien menderita patah tulang T-6 dengan paraplegia lengkap.

Merupakan data yang diperlukan untuk mengetahui kondisi kesehatan klien sebelum menderita penyakit sekarang, berupa riwayat trauma medulla spinalis. Biasanya ada trauma/ kecelakaan.Apakah klien pernah menderita?a. Penyakit strokeb. Infeksi otakc. DMd. Diare dan muntah yang berlebihane. Tumor otakf. Intoksiaksi insektisidag. Trauma kepalah. Epilepsi dll.

RIWAYAT PENGOBATANSebelumnya untuk mengatasi gejala klien meminum obat Aspirin tetapi tidak cocok dan membuat kondisi pasien sangat buruk, sehingga aspirin tidak diresepkan.Pada Februari 2010 klien mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi gejala, antara lain : Bisacodyl 5mg diberikan melalui mulut Senna sirup 20 ml Bisacodyl berbentuk solution yang dimasukkan lewat dubur 1.5 ml Oxybutinin modified-release 10 mg sekali sehari Peppermint minyak kapsul 0.2 ml, satu, tiga kali sehari

Pada Agustus 2010 klien mengkonsumsi obat berupa Hydrochlorida Propiferin 15 mg empat kali sehari dan obat Dokazozin alfa adeno receptor. Kedua obat itu digunakan untuk mengontrol aktivitas yang berlebihan selama adrenergic dysrefleksi autonom.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Untuk mengetahui apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien, keturunan dan lainnya. Menentukan apakah ada penyebab herediter atau tidak.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL Bahasa yang digunakan Persepsi pasien tentang penyakitnya Konsep diri :Body image: Ideal diri : Harga diri: Peran diri : Personal identity: Keadaan emosi Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara Hubungan dengan keluarga Hubungan dengan saudara Kegemaran / hobby Mekanisme pertahanan diri POLA KEBIASAAN SEHARI HARI a. Pola Nutrisi 1. Sebelum sakit Frekuensi makan : Jumlah makanan : Jenis makanan : Alergi / intoleransi makanan : Nafsu makan : ( ) Baik( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Stomatitis( ) Penurunan sensasi makan ( ) Mual-muntah Berat badan :Tinggi badan :cm2. Saat sakit Frekuensi makan : Jumlah makanan : Jenis makanan: Alergi / intoleransi makanan : Nafsu makan : ( ) Baik( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Stomatitis( ) Penurunan sensasi makan ( ) Mual-muntah Berat badan : KgTinggi badan : cm Kesulitan mengunyah : Kesulitan menelan : Tidak dapat makan sendiri : Gigi palsu: Upaya mengatasi masalah : b. Pola Eliminasi 1. Sebelum sakit BAB Frekuensi : X sehari Waktu : Konsistensi : Warna : BAB terakhir : Penggunaan pencahar : BAK Frekuensi : X sehari Waktu : Bau:

2. Saat sakit Frekuensi : X sehari Waktu : Konsistensi : l Warna : BAB terakhir : Penggunaan pencahar : Riwayat pendarahan : ( ) Diare( ) Konstipasi ( ) InkonstinensiaBAK Frekuensi : X sehari Waktu : Bau: Jumlah : ? Nyeri / rasa terbakar : Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : Penggunakan deuritika: Penggunaan alat bantu ( kateter ) : (+) ( ) Inkontinensia( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria( ) Oliguri ( ) Nokturia( ) Lain- lain Upaya mengatasi masalah : klien mengalami gangguan dalam mengendalikan kontraksi detrussor sehingga pasien mengkonsumsi obat-obatan berupa Hydrochlorida Propiferin 15 mg empat kali sehari dan obat Dokazozin alfa adeno receptor.

c. Pola aktivitas, latihan dan bermain1. Sebelum sakit Kegiatan dalam pekerjaan : Olahraga : Jenis : Frekuensi : Kegiatan di waktu luang :

2. Saat sakit sangat ketergantungan dalam melakukan ADL Kemampuan perawatan diri :Score :0 = Mandiri1 = Dibantu sebagaian 2 = Perlu bantuan orang lain 3 = Perlu bntuan orang lain & alat 4 = Tergantung / tidak mampu AKTIVITAS01234

Mandi 0

Berpakaian 0

Eliminasi 0

Makan dan minum 0

Mobilisasi0

Ambulasi 0

Alat bantu : ( ) Kruk( ) Kursi roda ( ) Tongkat ( ) lain-lain

d. Pola istirahat dan tidur 1. Sebelum sakit Waktu tidur ( jam ) : jam Waktu bangun : jam Masalah tidur : Hal-hal yang mempermudah tidur : Hal-hal yang mempermudah bangun:

2. Saat sakit Waktu tidur ( jam ) : jam Waktu bangun : jam Masalah tidur : klien sering terbangun karena mengalami sakit kepala yang parah setiap jam 2 malam Hal-hal yang mempermudah tidur : Hal-hal yang mempermudah bangun: Masalah tidur : (+ ) Sering terbangun ( ) Insomnia

e. Pola kebersihan diri / personal hygine 1. Sebelum sakit Mandi : . X / hari Keramas : . X / minggu Ganti pakaian : . X / hari Sikat gigi : . X / hari Memotong kuku : . X / minggu2. Sesudah sakit Mandi : . X / hari Keramas : . X / minggu Ganti pakaian : . X / hari Sikat gigi : . X / hari Memotong kuku : . X / minggu

PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan UmumKesadaran : sadar b. Tanda-tanda Vital Tensi: 135/ 82 (saat duduk) mmHgNadi : 83 X / menit RR: X / menit Suhu : CBB: KgTB: cm

1. Kepala dan rambut Kepala Bentuk : Ubun-ubun: Kulit kepala : Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : Bau : Warna:

2. Mata Kelengkapan dan kesimetrisan : Konjungtiva dan sclera: Pupil : Penggunaan alat bantu : Gangguan: penglihatan klien kabur

3. Hidung Tulang hidung dan posisis septum nasi : Lubang hidung: Cuping hidung : Penggunaan alat bantu pernapasan :

4. Telinga Bentuk telinga : Lubang telinga : Ketajaman pendengaran : Penggunaan alat bantu pendengaran:

5. Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil, Pharing Keadaan bibir : Keadaan gigi dan gusi : Keadaan lidah : Keadaan pharing : Keadaan tonsil :

6. Leher dan Tenggorokan Posisi Trachea: Thyroid : Kelenjar limfe : Vena jugularis : Denyut nadi karotis:

7. Dada atau thorak Pemeriksaan paru-paru Inspeksi Bentuk thorak : Pernapasan : Irama : ( ) Teratur ( )Tidak teratur Jenis : ( ) Dispnea( ) Kussmaul( ) Ceyne stokes ( ) Lain-lainTada-tanda kesulitan napas: Retraksi otot bantu pernapasan :

PalpasiVokal fremitus : Nyeri tekan : Perkusi ( ) Sonor ( ) Hipersonor ( )Redup / pekak Auskultasi Suara napas: ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Ronchi ( ) lain-lain

Pemeriksaan JantungInspeksi Ictus cordis : Palpasi Pulsasi : ( ) Kuat ( ) Lemah Ictus cordis :Perkusi Batas Jantung : Auskultasi Bunyi Jantung : Mur-mur: -Gallop : -

Pemeriksaan payudara di ketiak Ukuran dan bentuk payudara : Warna payudara & aerola : Kelainan payudara & putting : Aksila :

Pemeriksaan AbdomenInspeksi Bentuk abdomen : Benjolan / massa : Bayangan pembuluh darah : Keadaan umbilicus : Auskultasi Peristaltik : PalpasiNyeri tekan : Benjolan / massa : Tanda ascistes : Hepar : Lien : Titik Mc burney : Perkusi Suara Abdomen : Pemerikasaan ascites :

8. Pemeriksaan ekstrimitas / musculoskeletal Pergerakan sendi : ( ) Bebas( ) Terbatas Kekuatan otot : Kelainan ekstrimitas : Traksi / spalk / gips : Odema : Lokasi : -

9. Pemeriksaan genetilia dan anus Genetelia Rambut Pubis : Lubang uretra : Kelainan pada genetelia eksterna dan daerah inguinal : Anus dan perineum Lubang anus : Kelainan pada anus : Perineum :

10. Pemeriksaan integument Kulit : ( ) Ikterus( ) Hiperpigmentasi ( ) Kemerahan ( ) Sianosis Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Panas Turgor : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Jelek Kebersihan : Kelembapan : Kelainan pada kulit : Clubbing finger :

11. Pemeriksaan Neurologi Tingkat kesadaranGCS: .Meningeal sign: . Status mental : .Kondisis emosi / perasaan : Orientasi : Proses berfikir ( ingatan, keputusan, perhitungan ) : Motivasi: Nervus cranialis Nervus Olfaktorius ( NI ): .Nervus Optikus ( N II ): .Nervus Okulomotoris ( N III ), Trochlearis ( N IV ), Abdusen ( N VI):.Nervus Tregiminus ( N V ): .Nervus Vasialis (N VII ): .Nervus Vestibulocochleais ( N VII ): .Nervus Glossopharingeus ( N IX ), Vegas ( N X ): .Nervus Asesorisus (N XI ): .Nervus Hipoglosus ( N XII ): . Fungsi motorik Cara berjalanan : mengalami paraplegia lengkapRomberg test : .Tes jari hidung : . Fungsi sensorik Identifikasi sentuhan ringan : .Test tajam tumpul : .Test panas dingin : . Reflek Reflek Bisep : .Reflek Trisep : .Reflek Platela : .Reflek tendon archiles : .Reflek Babibski: .Reflek Brudzinski : .Reflek Kernig : .Pemeriksaan secara umum pada pasien cedera medulla spinalis :a. Aktifitas /IstirahatKelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum /kelemahan otot (trauma dan adanya kompresi saraf).b. SirkulasiHipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.c. EliminasiRetensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.d. Integritas EgoTakut, cemas, gelisah, menarik diri.e. Makanan /cairanMengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)f. HigieneSangat ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (bervariasi)g. NeurosensoriKelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal).Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal sembuh).Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.h. Nyeri /kenyamananMengalami deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.i. PernapasanPernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis.j. KeamananSuhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).k. SeksualitasEreksi tidak terkendali (priapisme), menstruasi tidak teratur.(Marilyn E. Doengoes)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :1. Saturasi oksigen: 98% 2. USG : Ginjal kanan terdapat jaringan parut di pertengahan dan ginjal kiri terdapat kalkulus 3. CT-Scan : CT di otak terdapat area 1.2 cm mengalami atenuasi rendah di ganglia basah.

ANALISA DATADataEtiologiMasalah keperawatan

DS : Klien mengatakan keluhan nyeri kepala mulai bulan februari agustus 2010 Setiap jam 02.00 malam klien terbangun Klien mengkonsumsi obat-obatan pereda nyeri selama 6 bulan terakhirDO: Skala nyeri pasien menunjukkan angka 9-10 Paraplegia Iritabilitas saraf spinalPatah tulang pada T-11Kerusakan badan vertebraeSpasme otot paravertebralisIritasi serabut sarafGangguan neuromuskularPengeluaran mediator nyeri berupa histaminPersepsi nyeri

Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronik

DS : Klien mengatakan tidak dapat bergerakDO : Paraplegia Disrefleksia otonom Klien mengalami cedera pada tulang belakang T-11Patah tulang pada T-11Kerusakan badan vertebraeSpasme otot paravertebralisIritasi serabut sarafGangguan neuromuskularParaplegia Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

DO : Klien mengalami cedera tulang belakang pada T-11 Klien mengalami disrefleksia otonom Klien mengalami paraplegia sehingga harus badrest total Klien mengalami kerusakan koordinasi otot pada kandung kemih sehingga menggunakan kateter intermitten

Patah tulang pada T-11Kerusakan badan vertebraeSpasme otot paravertebralisIritasi serabut sarafGangguan neuromuskularParaplegia Kerusakan mobilitas fisikBadrest lamaResiko infeksikerusakankoordinasi otot pada kandung kemihPenggunaan kateter intermittenResiko infeksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronik2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular3. Resiko infeksi

3. INTERVENSI KEPERAWATAN1. Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronikTujuan: dalam waktu 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang atau teradaptasiKH: secara subjek melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi, skala nyer 0-1, dapat mengidentifiaksi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisahIntervensiRasional

Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri non farmakologi dan non-invasifPendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunjukkan keevektifan dalam mengurangi nyeri

Pertahankan asupan untuk berat badan idealPengendalian berat badan pada klien yang proposrsi berat badan lebih akanmeningkatkan tekanan pada titik lumbal sehingga akan meningkatkan respon nyeri

Lakukan menegemen nyeri keperawatan:1. Istirahatkan klien

2. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam pada saat nyeri muncul3. Ajarkan teknik distraksi saat nyeri4. Menejemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung dan istirahatkan klien5. Lakukan menejemen sentuhan6. Pasang korset lumbosakral 1. Istirahat secara fisiologis akan menurunkan kebutuhanoksigen yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal2. Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia spinal3. Distraksi dapat menurunkan stimulus internal4. Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisis oksigen ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan. Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan perifer5. Menejemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri6. Menahan lumbal yang lembut dapat memberi keringanan pada lumbal karena titik beratnya ditarik ke tulang belakang

Tingkatkan pengetahuan klien tentang penyebab nyeri dan berapa lama nyeri akan berlangsungPengetahuan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik

Kolaborasi dengan dokter: pemberian propiverine hydrochloride 15 mg 4x/hari. Dan doxazosinsebagai bloker terhadap alpha-adrenoceptor Pemberian kombinasi antara propiverine hydrochloride dan doxazosin dapat menurunkan spasme kandung kemih yang dapat memicu keparahan disrefleksia otonom, yang dapat memicu terjadinya sakit pada kepala

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskularTujuan: dalam waktu 5 x 24 jam hambatan mobilitas berkurang atau hilang atau teradaptasiKH: klien terlihat mampu melakukan mobilisasi ekstremitas atas dan bawah, klien dapat mengenal cara mobilisasi secara bertahapIntervensiRasional

Kaji kemampuan mobilisasi pasien pada ekstremitas atas dan bawahMembantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual

Kaji kemampuan pada ekstremitas atas dan bawah untuk menilai adanya defisit neurologis terhadap kondisi motorikKelemahan pada ekstremitas dicari untuk menemukan defisit neurologis

Lakukan latihan ROM aktif pada ekstremitas yang mengalami paraplegiaMembantu menurunkan kontraktur dari sendi-sendi yang mengalami paraplegia

Libatkan keluarga dalam melakukan latihan ROMApabila paraplegia pada klien menetap maka peran keluarga dalam melatih ROM selama di rumah dapat menurunkan resiko konraktur

Kolaborasi untuk dilakukan bedah perbaikan dan stabilisasi punggung dengan fiksasi internalStabilisasi fiksasi interna mencegah destruksi lanjut dari tulang belakang

3. Resiko infeksiTujuan: setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam infeksi tidak terjadiKH: klien mengatakan mengerti penyebab klien dapat infeksi, mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau mengurangi resiko infeksi, menunjukkan teknik dan gaya hidup yang dapat mencegah infeksi

IntervensiRasional

Cuci tangan ketika akan kontak dan sesudah kontak dengan pasienMencegah tranmisi mikroorganisme patogen

Pastikan lingkungan pasien bersih,ventilasi cukup, dan tidak membahayakan keadaan pasien Kondisi lingkungan yang lembab dan kotor dapat menjadi tempat perkembangbiakan bakteri

Pastikan pasien melakukan personal hygine dengan baikPersonal hygiene yang baik dapat mencegah perkembangbiakan mikroorganisme patogen pada pasien

Mobilisasi klien tiap 2 jam sekaliMencegah terjadinya dekubitus

Kolaborasi pemberian antibiotikPencegahan terhadap infeksi lebih lanjut

4. EVALUASIWaktu evaluasiDiagnosaEvaluasi

2 agustus 2010Nyeri berhubungan dengan ketidakmampuan fisik kronik

S : klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurangO : klien terlihat nyaman, tidak gelisahA : implementasi tindakan keperawatan dalam mengatasi nyeri klien dapat terlaksanaP : mempertahankan rasa nyaman klien dan pengurangan nyeri klien

6 agustus 2010Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

S : klien mengatakan sudah bisa menggerakkan badannya meskipun hanya sedikit sajaO : klien masih belum dapat menggerakkan badannya dengan maksimalA : masalah belum teratasiP : lanjutkan rencana intervensi lagi

3 agustus 2010Resiko infeksi

S : klien merasa keadaanya baikO : klien tidak menunjukkan tanda-tanda infeksiA : masalah sudah dapat teratasiP : mempertahankan keadaan klien agar tidak jatuh ke kondisi infeksi