STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

1. PengertianTrauma kepala adalah cedera/ trauma langsung atau tidak langsung

mengenai kepala yang dapat menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak dan

cedera pada jaringan lunak yang dapat berupa kontusio, edema, hemorargic,

laserasi dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

2. EtiologiCedera kepala disebabkan oleh deselerasi, akselerasi atau efek rotasi akibat

pukulan pada kepala. Mekanisme ini dapat menimbulkan hilangnya kesadaran

yang disertai oleh kerusakan otak ataupun tanpa disertai kerusakan otak.

3. Tipe Trauma Kepalaa. Trauma Kepala Terbuka

Trauma kepala jenis ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak,

laserasi duramater ataupun kerusakan otak. Kerusakan otak dapat terjadi

akibat patah tulang tengkorak yang menusuk otak, akibat pukulan benda

tajam/ benda tumpul/ tembakan.

Macam cedera kepala terbuka1. Fraktur linear didaerah temporal; dimana arteri meningeal media

berada dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan

epidural.

2. Fraktur linear melintang garis tengah; sering menyebabkan perdarahan

sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.

3. Fraktur didaerah basis; disebabkan oleh trauma dari atas atau kepala

bagian atas yang membentur jalan / benda diam.

4. Fraktur didaerah fossa cranii anterior; sering menyebabkan keluarnya

liquor melalui hidung ( Rhinorhoe ) dan adanya brill hematoma

( Raccon Eye ).

Trauma Kepala 40

5. Fraktur pada os petrossus; dapat berbentuk longitudinal dan

transversal. Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada

meatus acusticus intern, foramen jugularo dan tuba eustachius. Setelah

2 – 3 hari akan tampak battle sign ( warna biru dibelakang telinga diatas

os mastoideus ) dan ottorhoe ( keluar liquor dari telinga ).

b. Trauma Kepala Tertutup1. Gegar otak/ Komusio Cerebri

Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi gangguan

kesadaran/ pingsan kurang dari 10 menit. Gejala lain termasuk pusing,

noda-noda didepan mata, linglung. Komusio serebri tidak meninggalkan

gejala sisa/ tidak menyebabkan kerusakan struktur otak.

2. Kontusio Cerebri/ Memar otak

Merupakan perdarahan kecil/ pethechie pada jaringan otak akibat

pecahnya pembuluh darah kecil diotak . Hal ini bersamaan dengan

rusaknya jaringan saraf ( otak ) yang akan menimbulkan edema

jaringan otak sekitarnya. Bila daerah yang mengalami edema cukup

luas akan terjadi peningkatan tekanan intrakranial ( TIK ). Tekanan

intrakranial yang meningkat dapat menimbulkan herniasi cerebri yang

dapat mengakibatkan penekanan batang otak yang dapat berakibat

fatal. Adapun hal – hal yang menyertai adalah perdarahan intrakranial

yang merupakan perdarahan vaskuler yang utama dari trauma meliputi

Perdarahan epidural/ Epidural hematoma; adalah perdarahan yang

terjadi antara tabula interna dan duramater, lokasi tersering pada

daerah temporal dan frontal.

Perdarahan Subdural/ Subdural hematoma; merupakan perdarahan

antara duramater dan arachnoid, biasanya diakibatkan oleh

robeknya vena.

Perdarahan intra cerebral; merupakan penumpukkan darah pada

jaringan otak. Kebanyakan dihubungkan dengan kontusio dan

terjadi dalam area frontal dan temporal. Akibat adanya substansi

darah dalam jaringan otak akan menimbulkan edema otak.

Trauma Kepala 41

4. PatofisiologiOtak dapat berfungsi dengan baik apabila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel syaraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen

sehingga apabila terjadi penurunan aliran darah ke otak walaupun hanya

sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi otak.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar utama pada

metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg % karena akan

mengakibatkan koma. Kebutuhan glukosa otak sebanyak 25% dari seluruh

kebutuhan tubuh, sehingga apabila kadar glukosa plasma turun sampai 70%

akan tejadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan

oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat menyebabkan dilatasi

pembuluh darah. Mekanisme ini dimaksud untuk memenuhi kebutuhan

oksigen otak. Pada kontusio berat akan terjadi penimbunan asam laktat akibat

metabolisme anaerob. Hal ini menyebabkan timbulnya metabolik asidosis.

Dalam keadaan normal aliran darah darah cerebral ( CBF ) adalah

50 – 60 ml/menit/ 100 gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac

output.

Trauma kepala dapat mempengaruhi/ menyebabkan perubahan fungsi dari

kardiovaskuler , respiratori, metabolisme, gastrointestinal, psikologis

( pada trauma berat yang menyebabkan penurunan kesadaran dan penurunan

fungsi neurologik akan mempengaruhi psikososial penderita ).

5. Klasifikasi Trauma Kepalaa. Trauma kepala Ringan ( kelompok risiko rendah )

Skor skala koma Glasgow 15 ( sadar penuh, atentif, dan orientatif )

Tidak ada kehilangan kesadaran ( misalnya konkusi )

Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang

Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing

Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala

Tidak ada kriteria cedera sedang – berat

Trauma Kepala 42

b. Trauma Kepala Sedang ( kelompok risiko sedang ) Skor skala koma Glasgow 9 – 14 ( konfusi, letargi, atau stupor )

Konkusi

Amnesia pasca – trauma

Muntah

Tanda kemungkinan fraktur kranium ( tanda battle, mata rabun,

hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal ).

Kejang

c. Trauma Kepala Berat ( kelompok risiko berat ) Skor skala coma Glasgow 3 – 8 ( koma )

Penurunan derajat kesadaran secara progresif

Tanda neurologis fokal

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium

6. Asuhan keperawatana. Pengkajian

Aktivitas – Istirahat

Gejala : - merasa lemah, lelah, kaku, hilangnya keseimbangan

Tanda : - Perubahan kesadaran, lethargi

- Hemiparese, quadriparesis

- Ataksia

- Cedera ortopedik

- Kehilangan tonus otot, otot spastik

Sirkulasi

Gejala : - Normal/ terjadinya perubahan tekanan darah (hipertensi)

- Perubahan frekuensi jantung ( bradikardi, takikardi yang

diselingi dengan bradikardi, disritmia ).

Integritas Ego

Gejala : - Perubahan tingkah laku

Trauma Kepala 43

Tanda : - Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung,

depresi dan impulsif.

Eliminasi

Gejala : - Disfungsi/ inkontinensia blader/ bowel

Makanan/ cairan

Gejala : - Mual/ muntah, perubahan napsu makan

Tanda : - Muntah ( mungkin proyektil )

- Gangguan menelan ( batuk, air liur keluar, disfagia )

Neurosensori

Gejala : - Kehilangan kesadaran, amnesia seputar kejadian, vertigo,

sinkope, tinitus, hilang pendengaran, tingling, mati rasa

pada ekstremitas

- Perubahan visual : ketajaman, diplopia, fotofobia,

kehilangan sebagian lapang pandang

- Perubahan sensasi rasa dan bau ( pengecapan dan

penciuman )

Tanda : - Perubahan kesadaran bisa sampai koma

- Perubahan status mental ( orientasi, perhatian,

konsentrasi,pemecahan masalah, pengaruh emosi/

tingkah laku dan memori ).

- Perubahan pupil ( respon terhadap cahaya, simetris ),

deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.

- Kehilangan penginderaan seperti pengecapan,

penciuman dan pendengaran

- Wajah tidak simetris

- Genggaman lemah, tidak seimbang

- Kejang, seizure – dekortisasi, deserebrasi

- Sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan

Nyeri/ kenyamanan

Gejala : - Sakit kepala ( bervariasi )

Tanda : - Wajah menyeringai (Grimace), respon withdrawl, gelisah

tidak bisa beristirahat, merintih.

Trauma Kepala 44

Pernapasan

Tanda : - Perubahan pola napas ( apnea yang diselingi oleh

hiperventilasi ), napas bunyi, stridor, tersedak.

- Ronchi, wheezing

Keamanan

Tanda : - Fraktur/ dislokasi

- Gangguan penglihatan

- Kulit; laserasi, abrasi, perubahan warna seperti “

raccoon eye “, tanda battle disekitar telinga, adanya

aliran cairan dari telinga/ hidung ( CSS ).

- Gangguan pola pikir

- Gangguan ROM, tonus otot hilang, paralisis

- Demam, perubahan pengaturan suhu tubuh

Interaksi Sosial

Tanda : - Afasia motorik/ sensorik

- bicara tanpa arti dan berulang – ulang

- disartria, anomia

b. Pemeriksaan Diagnostik CT Scan ( dengan/ tanpa kontras ), untuk mengidentifikasi adanya

hemorragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

Catatan : pemeriksaan berulang mungkin perlu karena pada iskemia/

infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24 – 72 jam pascatrauma.

MRI, sama dengan CT Scan

Angiografi Serebral, untuk menunjukkan abnormalitas sirkulasi otak,

seperti pergeseran jaringan otak

EEG, melihat perkembangan gelombang otak patologis

Sinar X, mendeteksi adanya fraktur, fragmen tulang

BAER ( Brain Auditory Evoked Respons ), menentukan fungsi korteks

dan batang otak

PET (Position Emission Tomography), mengidentifikasi perubahan

aktivitas metabolisme pada otak

Trauma Kepala 45

Pungsi lumbal, CSS; mendiagnosa adanya perdarahan subarachnoid

GDA (gas darah arteri ), identifikasi masalah oksigenasi yang dapat

meningkatkan TIK

Kimia/ elektrolit darah, identifikasi adanya peningkatan TIK

Pemeriksaan Toksikologi, deteksi obat untuk penurunan kesadaran

Kadar antikonvulsan darah, untuk mengetahui tingkat terapi mengatasi

kejang.

c. Prioritas Diagnosa Keperawatan dan Rencana Tindakan Potensial/ aktual tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler ( injuri pada pusat pernapasan ), adanya obstruksi trakeabronkial.Tujuan : Pola napas efektif

Kriteria Evaluasi :# Pola napas dalam batas normal, irama teratur

# Bunyi napas normal, tidak ada stridor, ronchi, wheezing

# Tidak ada pernapasan cuping hidung

# Nilai analisa gas darah arteri dalam batas normal :

- pH : 7,35 – 7, 45

- PaO2 :80 – 100 mmHg

- PaCO2 : 35 – 45 mmHg

- HCO3 : 22 - 26 mEq/L

- BE : -2,5 - +2,5

- Saturasi O2 : 95 – 98 %

Intervensi :1. Kaji kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama dan bunyi napas.

2. Atur posisi pasien dengan posisi semifowler ( 150 – 450 ).

3. Lakukan suction dengan hati – hati selama 10 – 15 detik

Catat sifat, warna dan bau sekret.

4. Apabila pasien sudah sadar, anjurkan latihan napas dalam

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian therapi

oksigen, pemeriksaan analisa gas darah.

Trauma Kepala 46

Potensial terjadinya peningkatan TIK berhubungan dengan penumpukkan cairan darah didalam otakTujuan : Peningkatan tekanan intrakranial tidak terjadi

Kriteria Evaluasi : # Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK, seperti : tekanan darah

meningkat, nadi lambat, pernapasan dalam dan lambat, hipertermi,

anisokor, pupil melebar, refleks terhadap cahaya negatif, kesadaran

menurun, nilai GCS < 15.

Intervensi :1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan TIK , terutama GCS

2. Observasi tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, respiratori, suhu

3. Posisi kepala dinaikkan dengan sudut 150 - 450 , gunakan bantal tipis

sampai bahu sehingga tidak terjadi hyperextensi dan fleksi

4. Observasi intake dan output

5. Bantu pasien untuk menghindari/ membatasi batuk, muntah atau

mengedan

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemberian obat anti

edema, therapi oksigen

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan penurunan fungsi vital tubuh.Tujuan : Cairan elektrolit tubuh seimbang

Kriteria Evaluasi : # Asupan- haluaran seimbang yaitu asupan cairan selama 24 jam 1-2 liter,

dan haluaran urin 1-2 cc/KgBB/jam

# Turgor kulit baik

# Nilai elektrolit tubuh normal

- Natrium 135 – 145 mEq/l

- Kalsium 9 –11 mg%

- Kalium 3,5 – 4,5 mEq/l

- Fosfat 3 – 4 mg%

- Klorida 46 – 107 mEq/l

Trauma Kepala 47

Intervensi :1. Observasi intake dan output serta keseimbangan elektrolit

2. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam :

- pemeriksaan kadar elektrolit

- Pemberian cairan sesuai kebutuhan

- Pemberian obat anti edema apabila perlu

- Pemasangan kateter urine

Gangguan pemenuhan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan menurunnya kesadaranTujuan : Kekurangan nutrisi tidak terjadi

Kriteria Evaluasi : # BB pasien normal

# Tidak ada tanda – tanda malnutrisi

# Nilai hasil Lab normal :

- Protein total 6-8 gr%

- Albumin 3,5 – 5,3 gr%

- Globulin 1,8 – 3,6 gr%

- Hb lebih dari 10 gr%

Intervensi :1. Kaji kemampuan mengunyah, menelan dan refleks batuk

2. Catat apabila terjadi penurunan bising usus

3. Timbang berat badan

4. Beri makanan dalam porsi sedikit tapi sering

5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemeriksaan protein total,

globulin, albumin, Hb.

Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan imobilisasi dan menurunnya kemampuan motorikTujuan : mampu melakukan aktivitas fisik dan tidak terjadi komplikasi

dekubitus, bronchopneumonia, tromboplebitis dan kontraktur sendi.

Trauma Kepala 48

Kriteria Evaluasi :# Pasien mampu/ pulih kembali fungsi motorik

# Tidak terjadi dekubitus, bronchopneumoni, tromboplebitis dan kontraktur

sendi

# Mampu mempertahankan keseimbangan tubuh

# Mampu melakukan aktivitas ringan

Intervensi1. Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala o – 4

0 = pasien tidak tergantung pada orang lain

1 = pasien butuh sedikit bantuan

2 = pasien butuh bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana

3 = pasien butuh bantuan/ peralatan banyak

4 = pasien sangat tergantung pada pemberian pelayanan

2. Miring kiri – kanan setiap 2 jam

3. Bantu melakukan gerakan sendi secara pasif dan aktif bila penderita

kooperatif

4. Observasi kemampuan gerakan motorik, keseimbangan

5. Lakukan perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat tenun bersih

dan kering

6. Lakukan perawatan mata

7. Observasi dan bantu pasien saat BAB

8. Anjurkan keluarga untuk turut membantu melatih dan memberi motivasi

9. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian therapi fisik

dan pekerjaan.

Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan saraf sensorikTujuan : Gangguan persepsi sensori teratasi

Kriteria Evaluasi :# Tingkat kesadaran normal, GCS 15

# Fungsi alat-alat indra baik

# Pasien kooperatif dan dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu.

Trauma Kepala 49

Intervensi :1. Kaji respon sensori

2. Kaji persepsi pasien, koreksi kemampuan pasien berorientasi terhadap

orang, tempat dan waktu

3. Bicara dengan lembut, gunakan kalimat sederhana, observasi respon

pasien

4. Beri pengaman pada sisi tempat tidur dan lindungi dari cedera

Potensial terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya kuman melalui jaringan yang rusak dan kekurangan nutrisi.Tujuan : tidak terjadi infeksi baru

Kriteria Evaluasi : # Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti rubor, dolor, kalor, tumor dan

fungsiolesa

# Tidak ada pus pada daerah kulit yang rusak

# Tidak ada infeksi dari kateter dan infus set

# Tidak terjadi abses otak/ meningitis

Intervensi :1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

perawatan secara aseptik dan antiseptik

2. Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran

3. Rawat apabila perdarahan melalui hidung, mulut dan telinga, tutup

dengan kasa steril

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian antibiotik,

pemeriksaan kadar lekosit, liquor dari hidung, mulut dan telinga serta

pemeriksaan urin dan kultur resistensi.

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan edema serebral dan hypoksiaTujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi

Trauma Kepala 50

Kriteria Evaluasi :# Nyeri kepala hilang

# Hematoma

# Pasien dapat beristirahat dengan tenang

Intervensi :1. Kaji tipe, lokasi dan durasi nyeri

2. Ajarkan teknik relaksasi seperti napas dalam dan relaksasi otot –otot

3. Batasi pergerakan pada daerah yang cedera

4. Observasi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman

5. Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian obat analgetik

Gangguan kemampuan proses berpikir dengan baik dan logis berhubungan dengan konflik psikologis dan gangguan fungsi sensoris.Tujuan : Kemampuan berpikir pasien kembali normal

Kriteria Evaluasi :# Pasien dapat berorientasi pada orang, tempat dan waktu

# Keluarga dapat menerima perubahan berpikir pasien

# Pasien mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

Intervensi :1. Kaji kemampuan berpikir dan orientasi terhadap lingkungan sekitarnya

2. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang perubahan

berpikir pasien dan rencana perawatan

3. Ajarkan teknik relaksasi, jangan berpikir keras, berikan aktivitas sesuai

kemampuan

4. Beritahu pasien dan keluarga bahwa fungsi intelektual, perilaku dan

emosi dapat pulih kembali, meskipun efek tertentu dapat bertahan

sebagai gejala sisa.

Trauma Kepala 51

Gangguan rasa nyaman : cemas dari keluarga berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.]Tujuan : Kebutuhan rasa aman keluarga terpenuhi

Kriteria Evaluasi :# Keluarga pasien dapat menyadari dan menerima musibah

# Keluarga pasien dapat mengekspresikan perasaan

# Keluarga pasien mempunyai rasa optimis terhadap kesembuhan pasien

Intervensi :1. Kaji perasaan keluarga dan beri rasa empati

2. Beri penjelasan tentang kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan

dan prognosa pasien

3. Libatkan keluarga dalam pengambilan keputusan dan perencanaan

Potensial gangguan pola eliminasi urine, inkontinensia berhubungan dengan gangguansensorik dan neuromuskuler karena cedera kepalaTujuan : Pola eliminasi urine dalam batas normal

Kriteria Evaluasi :# Pasien BAK dengan pola biasa

# Pasien tidak ada keluhan tentang BAK

Intervensi :1. Kaji ketegangan Visica urinaria

2. Rawat vagian/ penis

3. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemasangan kateter.

Penggantian kateter setiap 48 – 72 jam.

Rawat kateter, fiksasi dan kebersihan. Observasi jumlah urine, warna

dan bau.

Trauma Kepala 52

Potensial terjadi gangguan pola eliminasi bowel, konstipasi berhubungan dengan imobilisasi.Tujuan : Tidak terjadi konstipasi

Kriteria Evaluasi :# Pasien BAB sesuai pola biasa

# Tidak ada keluhan tentang BAB

# Tidak teraba massa pada kolon

Intervensi :1. Pertahankan pola BAB yang biasa

2. Monitor dan catat frekuensi serta karakteristik feses

3. Massage daerah kolon transversum dan descenden untuk merangsang

keluarnya feses

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian diet

5. Beri minum 2 – 4 liter/ hari jika tidak ada kontraindikasi.

d. Evaluasi1. Fungsi otak meningkat, gangguan neurologis menurun

2. Komplikasi tidak terjadi

3. Pasien dapat melakukan aktivitas dengan mandiri

4. Koping keluarga positif

5. Pasien dan keluarga memahami proses penyakit/ prognosa dan

penanganannya

Trauma Kepala 53

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Lilian S, and Dors S. Sudarth.1982; Medical Surgical Nursing. Lippincott Co. Philadelphia.

Doengoes, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC Jakarta

Ganong, W. F. 1987; Fisiologi Kedokteran, 2nd ed. , EGC Jakarta.

Hickey V. Joanne, 1987; The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing, 2nd ed. , J. B. Lippincott Co, Philadelphia.

Luckman Sorensen,1987; Medical Surgical Nursing, Third ed. , W. B. Saunder Co, Philadelphia.

Pahria Tuti, SKp, dkk, 1996: Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem Persarafan, Penerbit buku kedoteran EGC, Jakarta.

Trauma Kepala 54

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

DI SUSUN OLEH

ORPA DIANA SUEK, AMdKep

AKADEMI KEPERAWATAN MSA KUPANG 2002

Trauma Kepala 55