ASUHAN KEPERAWATAN SSJ

1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan lunak .

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang atau dapat

teratasi .

Kriteria hasil : secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat teratasi dengan

sekala nyeri 0-1 ( 0-4 ) dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau

menurunkan nyeri , pasien tidak gelisah .

Intervensi :

1) Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST

Rasional : menjadi parameter dasar untuk dapat mengetahui sejauh mana

intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi

manajemen nyeri keperawatan .

2) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan

noninvasive .

Rasioanal : pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan nonfarmakologi

lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri .

3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan :

Atur posisi fisiologis

Rasional : Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 kejaringan yang

mengalami peradangan . Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah

yang berlawanan dengan letak dari lesi . Bagian tubh yang mengalami

inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respon

peradangan dan meningkatkan kesembuhan .

Istirahatkan klien

Rasional : Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi akan

meningkatkan suplay darah pada jaringan yang mengalami peradangan .

Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka

Rasional : Kompres yang basa dan sejuk atau terapi rendaman

merupakan tindakan protektif yang dapat menghilangkan rasa nyeri .

Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi

dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya dilakukan.

Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung .

Rasional : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal

dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan kondisi O2 ruangan

yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada dalam

ruangan .

Ajarkan teknik relaksasi perafasan dalam

Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri

sekunder sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.

Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri

Rasional : Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus

internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin dan enkefalin

yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak di turunkan ke korteks

serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri .

Lakukan manajemen sentuhan

Rasional : Manajemen sentuhan pada saat nyeri pada saat sentuhan

dukungan pisikologis dapat membantu menurunkan nyeri . Masase

ringan dapat menurunkan darah dan dengan otomatis dapat

menurunkan darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi

nyeri .

4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik

Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri dapat berkurang.

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi infemasi .

Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam integritas baik secara maksimal .

Kriteria hasil : Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang .

Intervensi :

1) Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien

Rasional : Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi

perawatan yang akan digunakan .

2) Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan

Rasional : Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan keperawatan yang

penting. Jika di perlukan berikan kompres hangat, tetapi harus dilaksanakan

dengan hati-hati sekali pada daerah yang erosif atau yang terkelupas. Lesi oral

yang nyeri akan membuat higiene .

3) Lakukan oral higiene

Rasional : Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga agar mulut

selalu bersih . Obat kumur larutan anestesi atau agen gentian violet dapat

digunakan dengan sering untuk membersihkan mulut dari debris , mengurangi

rasa nyeri pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis .

Rongga mulut harus diinspeksi beberapa hari sehari dan setiap perubahan harus

di catat serta dilaporkan . Vaselin ( atau salep yang diresepkan dokter ) harus di

oleskan pada bibir .

4) Tingkatkan asupan nutrisi

Rasional : Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan

pertumbuhan jaringan .

5) Evaluasi kerusakn jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan .

Rasional : Apabila masih belum mencapai dari kriteria hasil 5 x 24 jam , maka

perlu dikaji ulang faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan atau perbaikan

dari lesi .

6) Lakukan intervensi untuk mencegah komplikasi.

Rasional : Perawatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi.Monitor dan

evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi . Pematau yang tepat terhadap TTV dan

pencatatan setiap perubahan yang serius pada fungsi respiratorius , renal , atau

gastrointestinal dapat menditeksi dengan cepat dimulainya suatu infeksi. Tindakan

asepsis yang mutlak harus selalu dipertahankan selama pelaksanaan perawatan kulit

yang rutin , mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steril ketika melakukan

prosedur tersebut di perlukan setiap saat. Ketika keadaannya meliputi keadaan yang

tubuh yang luas , pasien harus di rawat didalam ruangan pribadi untuk mencegah

kemungkinan infeksi silang dari pasien-pasien lain . Para pengunjung harus

mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan mereka sebelum menyentuh

pasien , orang-orang yang mederita penyakit menular tidak boleh mengunjungi

pasien sampai mereka tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien .

7) Kolaborasi untuk pemberian kortikosteroid

Rasioanal : Kolaborasi pemberian glukokortikoid misalnya Metil prednisolon 80-

120 mg / oral ( 1,5 – 2 mg / kg / hari ) atau pemberian Deksametason injeksi

( 0,15-0,2 mg / kg / hari ) .

8) Kolaborasi pemberian antibiotik

Rasional : Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menghindari

pemberian Sulfonamide dan antibiotik yang sering juga menyebabkan penyebab

SJS misalnya Penisilin , Cephalosporin . Sebaiknya antibiotik diberikan

berdasarkan hasil kultur kulit , mukosa , dan sputum . Dapat dipakai injeksi

gentamisin 2-3 x 80 mg IV ( 1-1,5 mh / kg BB / kali [ setiap pemberian ] )).

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak

adekuat efek sekunder dari kerusakan krusta dari mukosa mulut .

Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah di berikan asupan nutrisi terpenuhi .

Kritetia hasil :

Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekut .

Pernyataan motifasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya .

Penurunan berat badan selama 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0,5 kg .

Intervensi :

1) Kaji status nutrisi pasien , turgor kulit , BB , dan derajat penurunan BB , integritas

mukosa oral , kemampuan menelan , serta riwayat mual muntah .

Rasional : Memvalidasi dan menetapkan derajat maslah untuk menetapkan

pilihan intervensi yang tepat . Berat badan pasien ditimbang setiap hari ( Bila

perlu gunakan timbangan tempat tidur ) . Lesi oral dapat mengakibatkan dispagia

sehingga memerlukan pemberian makanan melalui sonde atau terapi nutrisi

parenteral total . Formula interal atau suplemen enteral yang di programkan di

berikan melalui sonde sampai pemberian peroral dapat ditoleransi .

Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intage serta out put

yang akurat sangat penting .

2) Evaluasi adanya alergi makanan dan kontra indikasi makanan .

Rasional : Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa

komponen makanan tertentu dan beberapa penyakit lain , seperti DM ,

Hipertensi , Gout , dan lainnya yang memberikan manifestasi terhadap persiapan

komposisi makanan yang akan diberikan .

3) Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien sesuai indikasi

Rasional : Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaik asupan

nutrisi .

4) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan , serta

sebelum dan setalah pemeriksaan peroral atau intervensi .

Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau bau obat yang

dapat merangangsang pusat muntah .

5) Fasilitasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindar

asupan dari agen iritan .

Rasional : Asupan minuman yang mengandung kafein di hindari karena kafein

adalah stimulan system saraf pusat yang meningkatkan aktifitas lambung dan

sekresi pepsin .

6) Berikan makanan dengan perlahan dengan lingkungna yang tenang .

Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi atau gangguan dari luar .

7) Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi .

Rasional : Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan asupan nutrisi sesuai

dengan tingkat toleransi individu .

8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang

tepat .

Rasioanal : Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk

memenuhi peningkatan kebutuhan alergi dan kalori sehubungan dengan stastus

hipermetabolik pasien .