CLINICAL SIENCE SESSIONERUPSI OBAT ALERGI,

SINDROM STEVENS JOHNSON, NEKROLISIS

EPIDERMAL TOKSIK

Presentan : Candra Lia P23 April 2010

Definisi

Erupsi obat alergik atau allergic drus eruption adalah reaksi alergik pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat yang biasanya sistemik.

Immunopatogenesis

Reaksi kulit terhadap obat dapat terjadi melalui mekanisme immunologic atau nonimmunologic.

Hal ini terjadi pada pemberian obat kepada penderita yang sudah mempunyai hipersensitivitas terhadap obat tersebut.

Terjadinya reaksi hipersensitivitas karena obat harus dimetabolisme terlebih dahulu menjadi produk yang secara kimia sifatnya reaktif. Terdapat 2 langkah untuk terjadinya hal ini:

Reaksi fase I : reaksi oksidasi reduksi Reaksi fase II : reaksi konjugasi.

Klasifikasi Reaksi Obat Alergik

Secara umum terdapat 4 tipe reaksi immunologic

yang dikemukakan oleh Coomb dan Gell.

Tipe I (reaksi cepat, reaksi anafilaktik) Tipe II (reaksi sitostatik) Reaksi III ( kompleks imun) Reaksi tipe IV(reaksi alergik seluler tipe

lambat)

Diagnosis

Dasar diagnosis erupsi obat alergik sebagai berikut:Anamnesa yang teliti mengenaia. Obat-obat yang didapat, jangan lupa menanyakan

tentang jamub. Kelainan yang timbul secara akut atau dapat juga

beberapa hari sesudah masuknya obatc. Rasa gatal yang dapat disertai demam yang biasanya

subfebril.Kelainan kulit yang ditemukan:a. Distribusi menyebar dan simetris, atau setempatb. Bentuk kelainan yang timbul: eritem, urtikaria, purpura,

eksantema, papul, eritroderma, eritema nodosum.

Gambaran Klinis

1. Erupsi makulapapular atau morbiliformis

Disebut juga erupsi eksatemantosa dapat diinduksi oleh hampir semua obat. erupsi jenis ini sering disebabkan oleh ampisilin, NSAID, sulfonamide, dan tetrasiklin.

2. Urtikaria dan angiodemaUrtikaria menunjukan kelainan kulit

berupa urtika, kadang-kadang disertai odema. Angiodema biasanya terjadi di daerah bibir, kelopak mata, genitalia eksterna, tangan dan kaki. Penyebab tersering adalah penisilin, asam salisilat, NSAID.

 

3. Fixed drug eruptionDisebabkan khusus oleh obat atau bahan kimia.

Kelainan ini umumnya berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat lonjong dan biasanya numular. Kemudian meningglkan bercak hiperpigmentasi yang lama baru hilang., bahkan sering menetap

Tempat predileksinya di sekitar mulut, di daerah bibir, dan di daerah penis pada laki-laki sehingga sering disangka penyakit kelamin berupa erosi yang kadang-kadang cukup luas disertai eritema dan rasa panas setempat.

4. Eritroderma( dermatitis eksfoliativa)Eritroderma adalah terdapatnya eritema universal yang biasanya disertai skuama.

5. PurpuraPurpura adalah perdarahan di

dalam kulit berupa kemerahan yang tidak hilang bila ditekan. Erupsi purpura dapat terjadi sebagai ekspresi tunggal reaksi obat.

6. Vaskulitis Vaskulitis adalah radang pembuluh

darah. Kelainan kulit dapat berupa palpable purpura yang menegnai kapiler.

7. Reaksi fotoalergikGambaran klinis reaksi foto alergi

sama dengan dermatitis kontak alergi, lokalisasinya pada tempat terpajan sianr matahari.

8. Pustulosis eksantematosa generalisata akut.

Penyakit ini jarang terjadi, diduga dapat disebabkan oleh alergi obat, infeksi akut oleh enterovirus, hipersensitivitas terhadap merkuri, dan dermatitis kontak.

 

SINDROM STEVENS JOHNSON

Definisi

Sindrom Steven Johnson merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul secara akut, mengenai kulit dan mukosa mulut, mata dan genital disertai dengan gejala konstitusi, yang bervariasi dari ringan sampai berat dan dapat menimbulkan kematian (PERDOSKI, 2005).

Sindrom Stevens Johnson merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat, kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura (UI).

Etiologi

Alergi obat-obatan: analgetik, antipiretik, karbamazepin, jamu, penisilin, barbiturat, hidantoin, sulfonamid, fenolftalein.

Infeksi: virus, jamur, bakteri, parasit Faktor fisik: Sinar X, sinar matahari, cuaca

(lebih sering pada cuaca dingin) Penyakit kolagen vaskular Neoplasma Kehamilan Kontaktan

Epidemiologi

Umur: biasanya pada usia dewasa. Jenis kelamin: Frekuensi pria = wanita

Gejala klinis

Didahului panas tinggi dan nyeri kontinu Erupsi timbul mendadak Gejala bermula di mukosa mulut berupa lesi

burosa atau erosi, eritema, disusul mukosa mata, genitalia sehingga terbentuk trias: stomatitis, konjungtivitis, dan uretritis.

Gejala prodromal tidak spesifik yang dapat berlangsung hingga 2 minggu. Keadaan ini dapat menyembuh dalam 3-4 minggu tanpa gejala sisa.

Gambar. Sindrom Stevens Johnson

Beberapa penderita dapat mengalami kerusakan mata yang permanen.

Kelainan di sekitar lubang badan (mulut, alat genital, anus) berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan.

Kelainan pada selaput lendir, mulut dan bibir selalu ditemukan.

Dapat meluas ke faring sehingga pada kasus yang berat penderita tak dapat makan dan minum.

Pada bibir sering dijumpai krusta hemoragik.

Diagnosis

Anamnesis: Timbul kelainan pada kulit dan mukosa

mulut, mata dan genital yang dapat berupa makula eritematosa, papula, vesikula, bula ataupun purpura, bersifat akut.

Gejala konstitusi dapat berupa demam, malaise, nyeri kepala, mual, dan muntah.

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum dapat ringan sampai

berat Mata: konjungtivitis Mult dan bibir: stomatitis Orifisium uretra eksterna: eritema, erosi

Kulit: Biasanya generalisata kecuali pada kepala yang berambut. Terdapat makula eritematosa berbentuk cincin (pinggir eritema, tengah relatif hiperpigmentasi), yang berkembang menjadi urtikaria atau lesi papular berbentuk target dengan pusat ungu, atau lesi sejenis vesikel kecil, bula ataupun purpura. Erosi, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah hitam.

Pemeriksaan penunjang Darah: darah rutin, BJ plasma, elektrolit,

ureum, kreatinin, SGOT, SGPT. Foto thorax Urin Feses

Gambaran histopatologi

Peradangan pada bagian atas kulit dan dilatasi pembuluh darah, infiltrasi perivaskular, ekstravasasi eritrosit serta edema pada stratum korneum. Epidermis mengalami perubahan sedang sampai berat, terjadi spongiosis dan edema intraseluler, pembentukan vesikel dan bula yang mengandung serum dan sel PMN, sebagian eosinofil.

Diagnosa banding Nekrolisis epidermal toksik: epidermis

terlepas dari dasarnya. Pemfigus: biasanya ada akantolisis dan

tes Nikolski (+). Variola hemoragika: efloresensi kulit

berupa vesikel atau bula dalam stadium yang sama (monomorf).

Komplikasi Mata: simblefaron, ulkus kornea, iritis,

iridosiklitis. Saluran nafas: pseudomembran dan

bronkopneumonia Ginjal: nefritis

Penatalaksanaan1. Umum Penjelasan mengenai kondisi pasien dan diminta

menghentikan obat tersangka penyebab. Mengembalikan keseimbangan cairan dan

elektrolit dengan pemberian cairan intravena. Jika penderita koma, lakukan tindakan darurat

terhadap keseimbangan O2 dan CO2. Pantau terus tanda vital, keseimbangan cairan

dan elektrolit, serta input-output cairan.

2. Khususa. Topikal Vesikel dan bula yang belum pecah diberi

bedak salisil 2%. Kelainan yang basah dikompres dengan

asam salisil 1/1000. Kelainan mulut yang berat dikompres

dengan asam borat 3% Konjungtivitis diberi salep mata yang

mengandung antibiotik dan kortikosteroid.

b. Sistemik Kortikosteroid dosis tinggi, prednison 80-200mg (live

saving) secara parenteral/per oral, kemudian diturunkan perlahan-lahan.

Pada kasus berat diberikan deksametason IV, dosis 4x5mg selama 3-10 hari. Jika keadaan umum membaik, penderita dapat menelan, maka obat diganti dengan prednison 4x5mg-4x20mg/hari, dosis diturunkan bertahap jika telah terjadi penyembuhan.

Pengobatan lain: ACTH (sintetik) 1 mg, obat anabolik, KCl 3x500mg, antibiotik, obat hemostatik (Adona), dan antihistamin.

Konsul: Konsul penyakit dalam Konsul penyakit mata Konsul penyakit THT Konsul rehabilitasi medik bila perlu.

Prognosis Umumnya baik, dapat sembuh

sempurna bergantung pada perawatan dan cepatnya mendapat terapi yang tepat. Jika terdapat purpura, prognosis lebih buruk. Angka kematian ± 5-15%

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

DefinisiN.E.T adalah penyakit berat, gejala

kulit yang terpenting adalah epidermolisis generalisata, dapat disertai kelaianan pada selaput lendir di orifisium dan mata.

Sinonim Sindrom Lyell

EpidemiologiDibandingkan dengan S.S.J penyakit

ini lebih jarang, di bagian FKUI hanya 2-3 kasus setiap tahun. Umumnya pada orang dewasa sama dengan S.S.J.

EtiologiEtiologinya sama dengan S.S.J ,

penyebab utama juga alergi obat yang berjumlah 80-95% dari semua pasien. Menurut penilitian di FKUI penyebab utama adalah derivate penisilin (24%), disusul parasetamol (17%), dan karbamazepin (14%). Penyebab yang lain adalah analgesic/antipiretik yang lain, kotrimoksasol, dilantin, klorokuin, seftriakson, jamu, dan aditif.

PatogenesisMerupakan reaksi tipe II(sitolitik)

menurut Comb dan Gel. Jadi gambaran klinisnya bergantung pada sel sasaran (target cell).

Gejala Klinis N.E.T merupakan penyakit yang berat

dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau karena sepsis.

Penyakit mulai secara akut dengan gejala prodormal

Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi, kesadaran menurun(soporokomatosa).

. Gejalanya mirip S.S.J yang berat.

Kelainan kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan bula, dapat pula disertai purpura. Lesi pada kulitya dapat disertai lesi pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan perdarahan sehingga terbenruk krusta berwarna merah hitam pada bibir.

Yang penting adalah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya yang kemudian menyeluruh.

Gambaran klinisnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas.

Epidermolisis mudah terlihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni punggung dan bokong karena biasanya pasien berbaring.

KomplikasiKomplikasi pada ginjal berupa

nekrosis tubular akut akibat terjadniya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi yang lain seperti pada S.S.J.

HistopatologiPada stadium dini tampak

vakuolisasi dan nekrosis sel-sel basal sepanjang perbatasan dermal-epidermal. Sel radang di dermis hanya sedikit terdiri atas limfihistiosit. Pada lesi yang telah lanjut terdapat nekrosis eosinofilik sel epidermis dengan pembentukan lepuh subepidermal.

Diagnosis Banding Kombustio SJS Dermatitis kontak iritan Staphylococcus Scalded Skin

Syndrome(S.S.S.S)

Pengobatan

1. Obat yang tersangka menyebabkan alergi segera dihentikan.

2. Cara lain mengobatinya adalah sebagai luka bakar, dengan xenograf, dan dengan plasmaferesis.

3. Ada pula cara pengobatan hanya mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.

4. Dosis kortikosteroid, umumnya deksametason 40 mg sehari iv dosis terbagi .

Sebagai obat topical 1. sulfadiazine perak(krim dermazin,

silvadene). Perak yang dimakasudkan sebagai astrigen dan mencegah/mengobati infeksi oleh kuman gram negative, gram positif, dan candida, sedangkan sulfa untuk gram gram positif.

Prognosis

Jika penyebabnya infeksi, maka prognosisnya lebih baik daripada jika disebabkan alergi terhadap obat. Kalau kelaianan kulit luas, meliputi 50-70% permukaan kulit, prognosisnya buruk.

TERIMA KASIH ATAS PERHATIANNYA