ASUHAN KEPERAWATAN SSJ
1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan lunak , erosi jaringan lunak .
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam nyeri berkurang sampai dengan hilang atau dapat
teratasi .
Kriteria hasil : secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat teratasi dengan
sekala nyeri 0-1 ( 0-4 ) dapat mengidentifikasi aktifitas yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri , pasien tidak gelisah .
Intervensi :
1) Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST
Rasional : menjadi parameter dasar untuk dapat mengetahui sejauh mana
intervensi yang diperlukan dan sebagai evaluasi keberhasilan dari intervensi
manajemen nyeri keperawatan .
2) Jelaskan dan bantu pasien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan
noninvasive .
Rasioanal : pendekatan dengan mengunakan relaksasi dan nonfarmakologi
lainnya telah menunjukan keefektifan dalam mengurangi nyeri .
3) Lakukan manajemen nyeri keperawatan :
Atur posisi fisiologis
Rasional : Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 kejaringan yang
mengalami peradangan . Pengaturan posisi idealnya adalah pada arah
yang berlawanan dengan letak dari lesi . Bagian tubh yang mengalami
inflamasi lokal dilakukan imobilisasi untuk menurunkan respon
peradangan dan meningkatkan kesembuhan .
Istirahatkan klien
Rasional : Istirahat diperlukan selama fase akut. Kondisi akan
meningkatkan suplay darah pada jaringan yang mengalami peradangan .
Bila perlu premedikasi sebelum melakukan perawatan luka
Rasional : Kompres yang basa dan sejuk atau terapi rendaman
merupakan tindakan protektif yang dapat menghilangkan rasa nyeri .
Pasien dengan lesi yang luas dan nyeri harus mendapatkan premedikasi
dahulu dengan preparat analgesik sebelum perawatan kulitnya dilakukan.
Manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung .
Rasional : Lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal
dan pembatasan pengunjung akan meningkatkan kondisi O2 ruangan
yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada dalam
ruangan .
Ajarkan teknik relaksasi perafasan dalam
Rasional : Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri
sekunder sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari peradangan.
Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri
Rasional : Distraksi ( pengalihan perhatian ) dapat menurunkan stimulus
internal dengan mekanisme peningkatan produksi endofrin dan enkefalin
yang dapat memblok reseptor nyeri untuk tidak di turunkan ke korteks
serebri sehingga menurunkan presepsi nyeri .
Lakukan manajemen sentuhan
Rasional : Manajemen sentuhan pada saat nyeri pada saat sentuhan
dukungan pisikologis dapat membantu menurunkan nyeri . Masase
ringan dapat menurunkan darah dan dengan otomatis dapat
menurunkan darah dan oksigen ke area nyeri dan menurunkan sensasi
nyeri .
4) Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
Rasional : Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri dapat berkurang.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan lesi dan reaksi infemasi .
Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam integritas baik secara maksimal .
Kriteria hasil : Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang .
Intervensi :
1) Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi pada klien
Rasional : Menjadi data dasar untuk memberikan informasi intervensi
perawatan yang akan digunakan .
2) Lakukan tindakan peningkatan integritas jaringan
Rasional : Perawatan lokal kulit merupakan penatalaksanaan keperawatan yang
penting. Jika di perlukan berikan kompres hangat, tetapi harus dilaksanakan
dengan hati-hati sekali pada daerah yang erosif atau yang terkelupas. Lesi oral
yang nyeri akan membuat higiene .
3) Lakukan oral higiene
Rasional : Tindakan oral higiene perlu dilakukan untuk menjaga agar mulut
selalu bersih . Obat kumur larutan anestesi atau agen gentian violet dapat
digunakan dengan sering untuk membersihkan mulut dari debris , mengurangi
rasa nyeri pada daerah ulserasi dan mengendalikan bau mulut yang amis .
Rongga mulut harus diinspeksi beberapa hari sehari dan setiap perubahan harus
di catat serta dilaporkan . Vaselin ( atau salep yang diresepkan dokter ) harus di
oleskan pada bibir .
4) Tingkatkan asupan nutrisi
Rasional : Diet TKTP diperlukan untuk meningkatkan asupan dari kebutuhan
pertumbuhan jaringan .
5) Evaluasi kerusakn jaringan dan perkembangan pertumbuhan jaringan .
Rasional : Apabila masih belum mencapai dari kriteria hasil 5 x 24 jam , maka
perlu dikaji ulang faktor-faktor yang menghambat pertumbuhan atau perbaikan
dari lesi .
6) Lakukan intervensi untuk mencegah komplikasi.
Rasional : Perawatan ditempat khusus untuk mencegah infeksi.Monitor dan
evaluasi adanya tanda dan gejala komplikasi . Pematau yang tepat terhadap TTV dan
pencatatan setiap perubahan yang serius pada fungsi respiratorius , renal , atau
gastrointestinal dapat menditeksi dengan cepat dimulainya suatu infeksi. Tindakan
asepsis yang mutlak harus selalu dipertahankan selama pelaksanaan perawatan kulit
yang rutin , mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan steril ketika melakukan
prosedur tersebut di perlukan setiap saat. Ketika keadaannya meliputi keadaan yang
tubuh yang luas , pasien harus di rawat didalam ruangan pribadi untuk mencegah
kemungkinan infeksi silang dari pasien-pasien lain . Para pengunjung harus
mengenakan pakaian pelindung dan mencuci tangan mereka sebelum menyentuh
pasien , orang-orang yang mederita penyakit menular tidak boleh mengunjungi
pasien sampai mereka tidak lagi berbahaya bagi kesehatan pasien .
7) Kolaborasi untuk pemberian kortikosteroid
Rasioanal : Kolaborasi pemberian glukokortikoid misalnya Metil prednisolon 80-
120 mg / oral ( 1,5 – 2 mg / kg / hari ) atau pemberian Deksametason injeksi
( 0,15-0,2 mg / kg / hari ) .
8) Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional : Pemberian antibiotik untuk infeksi dengan catatan menghindari
pemberian Sulfonamide dan antibiotik yang sering juga menyebabkan penyebab
SJS misalnya Penisilin , Cephalosporin . Sebaiknya antibiotik diberikan
berdasarkan hasil kultur kulit , mukosa , dan sputum . Dapat dipakai injeksi
gentamisin 2-3 x 80 mg IV ( 1-1,5 mh / kg BB / kali [ setiap pemberian ] )).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak
adekuat efek sekunder dari kerusakan krusta dari mukosa mulut .
Tujuan : Dalam waktu 5 x 24 jam setelah di berikan asupan nutrisi terpenuhi .
Kritetia hasil :
Pasien dapat mempertahankan status asupan nutrisi yang adekut .
Pernyataan motifasi kuat untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya .
Penurunan berat badan selama 5 x 24 jam tidak melebihi dari 0,5 kg .
Intervensi :
1) Kaji status nutrisi pasien , turgor kulit , BB , dan derajat penurunan BB , integritas
mukosa oral , kemampuan menelan , serta riwayat mual muntah .
Rasional : Memvalidasi dan menetapkan derajat maslah untuk menetapkan
pilihan intervensi yang tepat . Berat badan pasien ditimbang setiap hari ( Bila
perlu gunakan timbangan tempat tidur ) . Lesi oral dapat mengakibatkan dispagia
sehingga memerlukan pemberian makanan melalui sonde atau terapi nutrisi
parenteral total . Formula interal atau suplemen enteral yang di programkan di
berikan melalui sonde sampai pemberian peroral dapat ditoleransi .
Penghitungan jumlah kalori perhari dan pencatatan semua intage serta out put
yang akurat sangat penting .
2) Evaluasi adanya alergi makanan dan kontra indikasi makanan .
Rasional : Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa
komponen makanan tertentu dan beberapa penyakit lain , seperti DM ,
Hipertensi , Gout , dan lainnya yang memberikan manifestasi terhadap persiapan
komposisi makanan yang akan diberikan .
3) Fasilitasi pasien memperoleh diet biasa yang disukai pasien sesuai indikasi
Rasional : Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaik asupan
nutrisi .
4) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan , serta
sebelum dan setalah pemeriksaan peroral atau intervensi .
Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan atau bau obat yang
dapat merangangsang pusat muntah .
5) Fasilitasi pasien memperoleh diet sesuai indikasi dan anjurkan menghindar
asupan dari agen iritan .
Rasional : Asupan minuman yang mengandung kafein di hindari karena kafein
adalah stimulan system saraf pusat yang meningkatkan aktifitas lambung dan
sekresi pepsin .
6) Berikan makanan dengan perlahan dengan lingkungna yang tenang .
Rasional : Pasien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya
distraksi atau gangguan dari luar .
7) Anjurkan pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam pemenuhan nutrisi .
Rasional : Meningkatkan kemandirian dalam pemenuhan asupan nutrisi sesuai
dengan tingkat toleransi individu .
8) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang
tepat .
Rasioanal : Merencanakan diet dengan kandungan nutrisi yang adekuat untuk
memenuhi peningkatan kebutuhan alergi dan kalori sehubungan dengan stastus
hipermetabolik pasien .
Top Related