ASKEP KEGAWATDARURATAN TENTION

PNEUMOTHORAKS

A. Pengkajian

Pengkajian Umum

Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.

Pengkajian AVPU (Kesadaran)

Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan Glassglow Coma

Scale (GCS). Untuk klien dengan gangguan tension pneumothoraks, biasanya kesadaranya

menurun.

Dapat juga dinilai melalui cara berikut :

1.   A = Alert

Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.

2.   V = Verbal

Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.

3.   P = Pain

Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh penolong, misalnya

dicubit, tekanan pada tulang dada.

4.   U = Unrespon

Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak

membuka mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang

nyeri.

Triage

Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus didahulukan à

langsung ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0 menit. Maka dapat digolongkan P1

(Emergency).

Primary Survey

1.   Airway

a.    Assessment :

1)      Perhatikan patensi airway.

2)      Dengar suara napas.

3)      Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

b.    Management

1)      Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

2)      Re-posisi kepala, pasang collar-neck

3)      Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

2.      Breathing

a.    Assesment

1)      Periksa frekwensi napas

2)      Perhatikan gerakan respirasi

3)      Palpasi toraks

4)      Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

b.    Management:

1)      Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

2)      Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks

3.      Circulation

a.    Assesment

1)      Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

2)      Periksa tekanan darah

3)      Pemeriksaan pulse oxymetri

4)      Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

b.    Management

1)      Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

2)      Torakotomi emergency bila diperlukan

3)      Operasi Eksplorasi vaskular emergency

4)      Pemasangan WSD

Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat

dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan.

Tekanan intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan

jantung. Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga

terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan

pada sirkulasi darah (hemodinamik).

Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi

pada hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G)

ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat

dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan

selang dada) diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi

protein 2300 kkal + ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari.

Secondary Survey

Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai

berikut :

S : Sign and Symptom.

Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada

tempat trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat

palpasi, Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan

A    : Allergies

Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun

kebutuhan akan makan/minum.

M   : Medications

(Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang

diberikan pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka

reaksi alergi. Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.

P    :Previous medical/surgical history.

Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.

L    :Last meal (Time)

Waktu klien terakhir makan atau minum.

E     :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened.

Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian

digolongkan dalam SAMPLE.

a.    Aktivitas / istirahat

Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

b.   Sirkulasi

Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal

(PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah

sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).

c.    Psikososial

Ketakutan, gelisah.

d.   Makanan / cairan

Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.

e.    Nyeri / kenyamanan

Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul

tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat

oleh napas dalam.

f.    Pernapasan

Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori

pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi à

mengindikasikan bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun,

perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak

sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung,

pingsan. Kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis,

inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor).

g.   Keamanan

Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.

Pengkajian Nyeri

Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai berikut :

P :Provokativ. Penyebab terjadinya nyeri.

Q :Quality.

Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri dapat digunakan

skala numerik ataupun melihat raut wajah klien.

R :Region.

Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.

S :Skala.

Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun menilai raut

wajah klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri.

T :Time.

Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus menerus, timbul-

hilang, atau sewaktu-waktu.

Pemeriksaan Diagnostik

1.   Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat menunjukan

penyimpangan struktur mediastinal.

2.   GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik

pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.

3.   Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.

4.   Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.

Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1.      Pasien mengeluh:

        Sesak nafas

        Nyeri dada menusuk

        Gelisah

1.      TTV:

        TD : turun

        RR : naik.

        HR : naik

        Keringat dingin

        Cemas

        Suhu : naik

2.      Sianosis

3.      Pemfis: pada saat diperkusi terdengar

hipersonor

4.      Suara nafas melemah

5.      Suara amforik

6.      Tampak sisi yang terserang menonjol dan

tertinggal dalam pernapasan

7.      Terlihat gelisah

8.      Foto Thorak: terlihat garis penguncup paru

yang sangat halus

9.      AGD

10.  Ketakutan

11.  Cemas

12.  Terlihat kesakitan

Analisa Data

Data Fokus Problem Etiologi

1. DS: pasien mengeluh:

        Sesak nafas

        Nyeri dada menusuk

2.      DO:

-       RR : naik.

-       HR : naik

        Sianosis

        Suara nafas melemah

        Suara amforik

        Tampak sisi yang terserang menonjol dan

tertinggal dalam pernapasan.

Pola nafas tidak

efektif

Ketidakadekuatan

ekspansi paru

1.      DS: pasien mengeluh: Gangguan Penurunan

        Sesak nafas

        Nyeri dada menusuk

2.      DO:

-       RR : naik.

-       Sianosis

-       AGD

pertukaran gas pemasukan O2

1.         DS: pasien mengeluh:

        Nyeri dada menusuk.

-       Keringat dingin.

2.         DO:

-       Terlihat kesakitan

-       Suara amforik

Nyeri Trauma jaringan

(luka

tusuk/kecelakaan)

1.         DS

        Gelisah

        Cemas

2.         DO:

        Ketakutan

        Cemas

-       Terlihat kesakitan

Kurangnya

pengetahuan

Kurangnya informasi

tentang

penatalaksanaa

medis.

Diagnosa keperawatan

1. Ketidak efektifan pola nafas b.d menurunnya ekspansi paru terhadap peningkatan

paru dalam rongga pleura

2. Resiko tinggi trauma pernafasan b.d pemasangan WSD

3. Kurangnya pengetahuan b.d kurang terpajan nya pada informasi

Intervensi

No Diagnosa keperawatan Noc nic

1. Ketidak efektifan pola nafas

b.d menurunnya ekspansi paru

terhadap peningkatan tekanan

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Pastikan kebutuhan

oral / tracheal

suctioning.

dalam rongga pleura. Airway patency

Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama pasien

menunjukkan keefektifan

jalan nafas dibuktikan

dengan kriteria hasil :

Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada

sianosis dan dyspneu

(mampu mengeluarkan

sputum, bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Menunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara

nafas abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan dan

mencegah faktor yang

penyebab.

Saturasi O2 dalam batas

normal

Foto thorak dalam batas

normal

Berikan O2 /mnt,

Anjurkan pasien

untuk istirahat dan

napas dalam

Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

Keluarkan sekret

dengan batuk atau

suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

Berikan

bronkodilator

Monitor status

hemodinamik

Berikan pelembab

udara Kassa basah

NaCl Lembab

Berikan antibiotik

Atur intake untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor respirasi dan

status O2

Pertahankan hidrasi

yang adekuat untuk

mengencerkan sekret

Jelaskan pada pasien

dan keluarga tentang

penggunaan

peralatan : O2,

Suction, Inhalasi.

2. Resiko tinggi trauma

pernafasan b.d WSD

NOC :

Knowledge : Personal

Safety

Safety Behavior : Fall

Prevention

Safety Behavior : Fall

occurance

Safety Behavior :

Physical Injury

Tissue Integrity: Skin and

Mucous Membran

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama….klien

tidak mengalami trauma

dengan kriteria hasil:

pasien terbebas dari trauma

fisik

NIC :

Environmental

Management safety

Sediakan

lingkungan yang

aman untuk pasien

Identifikasi

kebutuhan

keamanan pasien,

sesuai dengan

kondisi fisik dan

fungsi kognitif

pasien dan riwayat

penyakit terdahulu

pasien

Menghindarkan

lingkungan yang

berbahaya

(misalnya

memindahkan

perabotan)

Memasang side rail

tempat tidur

Menyediakan

tempat tidur yang

nyaman dan bersih

Menempatkan

saklar lampu

ditempat yang

mudah dijangkau

pasien.

Membatasi

pengunjung

Memberikan

penerangan yang

cukup

Menganjurkan

keluarga untuk

menemani pasien.

Mengontrol

lingkungan dari

kebisingan

Memindahkan

barang-barang yang

dapat

membahayakan

Berikan penjelasan

pada pasien dan

keluarga atau

pengunjung adanya

perubahan status

kesehatan dan

penyebab penyakit.

3. Kurangnya pengetahuan b.d kurangnya terpajan informasi

NOC: Kowlwdge : disease

process Kowledge : health

BehaviorSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria

NIC : Kaji tingkat

pengetahuan pasien dan keluarga

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

hasil:Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat