Askep TB Paru
-
Upload
ryan-storya -
Category
Documents
-
view
18 -
download
0
description
Transcript of Askep TB Paru
![Page 1: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/1.jpg)
LAPORAN KASUS PADA TN. E DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAPASAN PNEUMONIA RUANG HCU
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Diagnosa Medis : TB Paru
Tanggal Masuk RS : 30-09-2015
Tanggal Dikaji : 01-10-2015
No.CM : 069066
Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 45 Th
Alamat : Perum GMI, Tarogong kidul garut
Hubungan dengan Klien : Anak
![Page 2: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/2.jpg)
2. Riwayat Penyakit
I. KeluhanUtama
Sesak napas
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD RS Guntur pada tanggal 30-09-2015, penurunan
kesadaran, badannya lemah karna tida mau makan dan terjadi peningkatan
suhu/demam. Pada saat dikaji tgl 01-10-2015 klien mengeluh sesak napas,
sering batuk-batuk serta sering demam.
III. Riwayat penyakit dahulu
Menurut Klien dan keluarganya, sebelumnya klienmemiliki riwayat penyakit
jantung, serta klien sedang melakukan pengobatan TB bulan ke 2.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Menurut penuturan keluarga klien, diantara anggota keluarga yang lain tidak
punya riwayat penyakit menular seperti TBC ataupun hepatitis ataupun
penyakit yang berat dan menurun seperti DM, hipertensi asma dan penyakit
lainnya.
3. Primary Survey
A. Airway ( Jalan napas )
Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Jalan napas kurang baik baik, terdapat cupung
hidung saat bernapas, terpasang selang NGT, tanda-tanda fraktur multipel trauma
pada jalan napas, tidak ada sumbatan pada jalan napas klien, tidak ada penumpukan
secret ataupun lendir pada jalan napas
![Page 3: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/3.jpg)
B. Breathing
Saat di kaji tanggal 01-10-2015
Inspeksi : Tanda-tanda jejas di dada tidak adak, bentuk dada simetris, tidak ada
benjolan pada daerah dada, otot bantu pernapasan (+), resvirasi 24x/menit, terpasang
oxigen 2-4 lpm.
Auskultasi : Bunyi napas vasikuler, tidak ada suara tambahan Wizing (-), ronchi
(+)
Perkusi : Saat diperkusi terdengar redup
Palpasi : Saat di palpasi tidak terdapat benjolan pada daerah dada, tidak
terdapat krepitasa ataupun nyeri tekan, dada terasa panas dan penurunan ekspansi
dada
C. Circulation
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015. Tanda-tanda shock tidak ada, TD: 110/80
mmHg, N: 85 x/mnt, S: 37°C, CRT < 2dtk, akral hangat. Terpasang infuse Asering
20tpm.
4. Secondary survey
D. Drug/disability
1. Kesadaran : Composmentis
2. GCS : 13 (E4 M5 V4)
3. Nervus Cranial
a) Nervus Olfaktorius ( Nervus Cranialis I )
Hasil Normosmi, klien dapat membedakan bau-bauan, klien dapat
menyebutkan bau minyak kayu putih ketika klien diminta untuk menutup
mata .
b) Nervus Optikus ( Nervus Cranialis II )
![Page 4: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/4.jpg)
Mata normal tidak oedem pada palpebre, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, penglihatan klien juga baik hal ini dibuktikan dengan
pemeriksaan lapang pandang dan reflek kornea .
c) Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen ( Nervus Cranialis III, IV,
VI )
Celah kelopak baik, klien dapat memandang lurus ke depan, kedudukan
kelopak mata terhadap pupil dan iris simetris, pupil isokor dengan diameter
pupil 4 mm, bentuk pupil bundar, refleks pupil baik, pada waktu disinari
pupil mengecil, hasil normal +2, reflek akomodasi baik, klien dapat melihat
jauh dan dekat, gerakan bola mata baik tidak ada kekakuan dan lancar.
d) Nervus Trigeminus ( Nervus Cranial V )
Klien dapat merapatkan giginya, refleks kornea baik, hal ini dibuktikan
dengan klien segera berkedip setelah mendapat rangsangan dari pilinan
kapas, klien dapat merasakan sentuhan, dapat membedakan panas dingin,
pada waktu tersenyum gigi simetris belum ada yang tanggal.
e) Nervus Fasialis ( Nervus Cranial VII )
Sulit di kaji
f) Nervus Vestibulo-Kokhlearis ( Nervus Cranial VIII )
Klien dapat mendengar dengan baik, hal ini dibuktikan dengan klien dapat
berkomunikasi dengan perawat, test rinne positif, test schwabach baik hal ini
dibuktikan dengan membandingkan pendengaran klien dengan perawat pada
waktu garpu tala digetarkan, test weber positif ( bunyi garputala terdengar
sama pada kedua telinga ).
g) Nervus Glossofaringeus, Vagus ( Saraf Otak IX, X )
![Page 5: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/5.jpg)
Suara klien normal, refleks menelan baik, tidakh ada nyeri menelan, dapat
mengangkat lidah dan mengerakkan lidah sesuai dengan instruksi.
h) Nervus Assesorius ( Nervus Cranial XI )
Otot Sternokleidomastoideus baik, hal ini dibuktikan dengan tidak nyeri
tekan, klien dapat menoleh kekiri dan kekanan, otot trapezius baik, hal ini
dibuktikan tidak ada nyeri pada bahu dan klien dapat mengangkat bahu
dengan tahanan.
i) Nervus Hipoglosus ( Nervus Cranial XII )
Sulit di kaji
4. Terapi yang diberikan :
JENIS THERAPI DOSIS PEMBERIANInfus Asering 20 gtt/menit(infus set)Serfak 2x1gr(IV)/ hariPumpicel 2x40 mg / hariSanmol infus 2x1 (BP) OAT 1x1 POCPG 1x75 ml O2 2-4 lpm
E. Exposure
Pada saat di kaji tanggal 01-10-2015. Tanda- tanda trauma tidak adak, Klien mengeluh
sesak dan terpasan oxigen 2-4 lpm dengan repirasi 24x/menit, NGT terpasang dan tidak
ada tanda-tanda kontra indikasi pemasangan NGT, dengan pemberian nutrisi dalam
bentuk cair 200-300cc, DC terpasang dengan output kira-kira 200-300cc dan tidak
ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur dan pendarahan
F. Fahrenheit/follay cateter
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
Tida terjadi penurunan suhu tubuh (Hipotermi ), Suhu tubuh klien 370C dan sering
demam, klien terpasang infus asering 20tpm, DC terpasang dengan output kira-kira
![Page 6: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/6.jpg)
200-300cc dan tidak ditemukan kontra indikasi pemasangan DC, tidak terdapat ruptur
dan pendarahan.
G. Get vital sign/gastric tube
Pada saat dikaji tanggal 01-10-2015
TTV klien : TD : 110/80
N : 85x/menit
R : 24x/menit
S : 370C
NGT terpasang dengan input bubur sonde 200-300cc, tidak ada tanda-tanda distensi
abdomen, kontra indikasi pemasangan NGT tidak di temukan dan NGT terfiksasi dengan
baik, tidak ada ruptur ataupun pendarahan
H. Head to toe examination
1. Rambut
Inspeksi : Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak
terkaji
4. Mulut,gigi dan bibir
Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
5. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-
6. Paru-paru
Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-4 lpm
![Page 7: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/7.jpg)
Auskultasi :Bunyi napas hipersonor, tidak ada suara tambahan Wizing (+),
ronchi (-)
7. Jantung
Auskultasi : bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
8. Abdomen
Palpasi : NT (-), datar, lembut
Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
Perkusi : Terdengar suara timpani
9. Kulit
Inspeksi : Sawo matang, kering dan sudah berkeriput
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Ektermitas kanan terpasan infus, ektermitas kiri mengalami
hemipiresis, nyeri tidak bisa di gerakan dan ( deformitas - )
Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
ROM :
1 4
5 5
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
Palpasi : Tidak terdapat udema
Keluhan : Klien mengeluh lemas pada daerah ektermitas bawah
Pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMALHaemoglobin 10 gr/dl L= 14-18 gr/dl, P= 12-16 gr/dlLeukosit 14.900 mm3 5000-10000 mm/jamEritrosit 3.8 jt/mm3 3.5-6.5 jt/mm3Trombosit 549.000 mm3 150000-350000 /mm3Hematokrit 33,2% L= 40-50 %, P=35-45 %GDS 163mgr% 100-140mgr%Ureum 142mgr% 11-55mgr%Creatinin 5.29mgr% 0,9-1,3mgr%SGOT 43U/L 10-50U/LSGPT 11U/L 10-50U/L
![Page 8: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/8.jpg)
Pola AKtivitaas
No Kebutuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit1 Nutrisi
a. BB
b. Diet
c. Kemampuan
Mengunyah
Menelan
Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi makan
e. Porsi makan
f. Makanan yang
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai
55 Kg
Bubur, lauk pauk
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
1/2 porsi
Tidak ada
Semua suka
50 Kg
Bubur sonde
Buruk
Buruk
Dibantu
3x/hari
300cc
Tidak ada
Semua suka
2 Cairan
Intake
Oral
Jenis
Jumlah cc/hari
Bantuan
total/sebagian
Intravena
Jenis
Jmlh cc/ hari
a. Output
Air putih,teh± 500 cc/hariDibantu
Tidak
Tidak BAK± 500 cc/hari
Air putih± 200-300 cc/hariDibantu
Ya500-1000ccTidak
BAK
± 200-300 cc/hari
![Page 9: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/9.jpg)
Jenis
Jmlh cc/ hari
3 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian
b. BAK
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bantuan/sebagian
2-3x/hariLembekKuningTidak adaDibantu
3-5x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu
1-2x/hari
Lembek
Kuning
Tidak ada
Dibantu
3-4x/hariCairKuning jernihTidak adaDibantu
4 Istirahat tidur
a. Lama tidur
b. Kesulitan memulai tidur
c. Gangguan tidur
d. Kebiasaan sebelum tidur
8-9 jam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5-6 jam/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
5 Personal Hyegiene
a. Mandi
Frekuensi
Bantuan
total/sebagian
Kebiasaan mandi
b. Gosok gigi
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku
e. Ganti pakaian
1-2x/hariDibantu Tidak adaYaKadang-kadangYaYa
1x/hari
Dibantu
Tidak ada
Tidak
Tidak
Ya
![Page 10: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/10.jpg)
Ya
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik
b. Olahraga
c. Rekreasi
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
tidak
I. ANALISA DATA
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paruDS : Klien mengeluh sesak
napas
DO :
Klien nampak sulit
bernafas
Terpasang Oxigen 2-4lpm
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
S: 37˚C
Kuman dormat (TB Primer)
Infeksi endogen
TB DWS (TB. Post Primer)
Sarang pneumenia kecil
(Panas tinggi, gelisah, dispneu, napas cuping
hidung, muntah diare, batuk kering kemudian produktif)
Infeksi Paru
Eksudat Intra Alveolus
Gangguan perfusi
jaringan otak
![Page 11: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/11.jpg)
Retensi Mukus
Gangguan Pembersihan Jalan Napas
2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme anaerob
DS :Klien mengatakan lemasDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl
Kuman dormat (TB Primer)
Infeksi endogen
TB DWS (TB. Post Primer)
Bronchopneumonia(Panas tinggi, gelisah, dispneu, napas cuping
hidung, muntah diare, batuk kering kemudian produktif)
Infeksi Paru
Fibrous dan pelebaran
Atelektasis
Gangguan pertukaran gas
Siplai O2 menurun
Kelemahan
Peningkatan metabolisme
anaerob
Nutrisi kurang dari
kebutuhan
Gangguan
pemenuhan nutrisi
kurang dari
kebutuhan tubuh
![Page 12: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/12.jpg)
II. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Ketidak epektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produk mucus berlebihan dan kental, batuk tidak epektif.
2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme anaerob
![Page 13: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/13.jpg)
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUANPERENCANAAN TT/NAMA
PERAWATINTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5 6
1 Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru
DS : Klien mengeluh sesak napas
DO :
Klien nampak sulit bernafas
Terpasang Oxigen 2-4lpm
TTV :
TD: 110/80mmHg
N: 185 x/menit
R: 24 x/menit
Kitidak efektifan pola
nafas dapat teratasi
dengan kriteria:
Tujuan pendek:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam
Klien mengeluh sesak
berkurang.
Wajah klien tampak
rileks.
1. Kaji penyebab
sesak
2. Observasi TTV
3. Anjurkan klien
untuk bed rest total
4. Pantau pemberian
1. Untuk mengetahui
penyebab terjadinya
sesak.
2. Untuk mengetahui
perkembangan klien
sejak dini
3. Untuk mencegah
peningkatan aktivitas
klien
4. Mengatur pemberian
![Page 14: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/14.jpg)
S: 37˚C Tujuan panjang:
Setelah 2x24 jam
perawatan nyeri hilang.
Dengan criteria:
Pola nafas efektif
Sksesak hilang
TTV normal
TD: 100/80mmHg
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit
S: 36˚C
oksigen sesuai indikasi.
5. Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai advis
oksigen sesuai indikasi.
5. Membantu peningkatan
kekebalan tubuh
2 Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme anaerob
DS :Klien mengatakan sering merasa mualDO: Klien nampak lemah Terpasan NGT BB menurun HB : 10 gr/dl
Guan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh dapat teratasi
dengan kriteria :
Tujuan Pendek :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
1x24 jam
Mual berkurang
1. Kaji respon menelan,
mengunyah dan gerak
lidah.
2. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
nutrisi cair melalui
NGT.
1. Untuk menetapkan
jenis makanan yang
harus diberikan kepada
klien.
2. Mungkin diperlukan
untuk memberikan
cairan pengganti dan
juga makanan jika
![Page 15: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/15.jpg)
Tujuan Panjang :
Setelah dilakukan
tindakan 2x24 jam
Klien nampak segar
BB dapat di
pertahankan/
bertambah 3. Monitor pemberian
nutrisi klien.
klien tidak mampu
untuk memasukkan
segala sesuatu melalui
mulut
3. Mengontrol input yang
masuk
![Page 16: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/16.jpg)
IV. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
NO
DX
TANGGAL JAM TINDAKAN EVALUASI TT/
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 26-09-2015 09.00
WIB
1. Kaji penyebab
sesak
2. Observasi TTV
3. Anjurkan klien
untuk bed rest
total
4. Pantau pemberian
oksigen sesuai
indikasi.
5. Kolaborasi
pemberian
antibiotik sesuai
advis
S : klien mengatakan
Sesak berkurang
O : Klien tampak sedikit
tenang
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3,4,5
![Page 17: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/17.jpg)
2 26-09-2015 10.30
WIB
1. Kaji respon
menelan,
mengunyah dan
gerak lidah.
2. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian nutrisi
cair melalui
NGT.
3. Monitor
pemberian nutrisi
klien.
S : klien mengatakan
masih sulit mengunyah,
menelan dan
menggerakan lidah
O : NGT masih
terpasang
A : Masalah belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1,2,3
![Page 18: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/18.jpg)
V. EVALUASI
Nama : Tn. E
Umur : 75 Th
Ruang : HCU
CATATAN PERKEMBANG
NO.
DX
HARI/TANGGAL PERKEMBANGAN TT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4
1 26-09-2015 S : klien mengatakan sesak berkurang
O :
Klien tampak sedikit tenang
TTV Normal
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3,4,5
I : Lakukan sesuai rencana
E : Rasa sakit berkurang
R : Lanjutkan intervensi
2 26-09-2015 S : klien mengatakan masih sulit
mengunyah, menelan dan
menggerakan lidah
O : NGT masih terpasang
![Page 19: Askep TB Paru](https://reader036.fdokumen.com/reader036/viewer/2022072002/563db90c550346aa9a997dc8/html5/thumbnails/19.jpg)
A : Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi 1,2,3
I : Lakukan sesuai rencana
E : KU mulai membaik
R : Lanjutkan intervensi