LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN PNEUMONIA

1) KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi / Pengertian

Pneumonia adalah peradangan pada paru-.paru dan bronkiolus yang disebabkan oleh

bakteri,jamur ,virus, atau aspirasi karna makanan atau benda asing.

Pneumonia adalah infeksi pada parenkim paru, biasanya berhubungan dengan pengisian

cairan didalam alveoli hal ini terjadi akibat adanya infeksi agen/ infeksius atau adanya kondisi

yang mengganggu tekanan saluran trakheabronkialis. Adapun beberapa keadaan yang

mengganggu mekanisme pertahanan sehingga timbul infeksi paru misalnya, kesadaran

menurun, umur tua, trakheastomi, pipa endotrakheal dan lain-lain. Dengan demikian flora

endogen yang menjadi pathogen ketika memasuki saluran pernapasan.(Ngasrial, Perawatan

anak sakit, 1997).

Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia

yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003 menyebutkan tiga klasifikasi

pneumonia.

a. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:

Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia) dijumpai pada H. Influensa

pada pasien perokok, pathogen atipikal pada lansia, gram negative pada pasien dari

rumah jompo dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopolmonal atau jamak,

atau paska terapi antibiotika spectrum luas.

Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia)

tergantung tiga factor yaitu : tingkat berat sakit, adanya resiko untuk jenis pathogen

tertentu, dan masa menjelang timbul onset pneumonia.

Pneumonia aspirasi disebabkan oleh infeksi kuman, penumonitis kimia akibat aspirasi

bahan toksik, akibat aspirasi cairan inert misalnya cairan makanan atau lambung, edema

paru, dan obstruksi mekanik simple oleh bahan padat.

Pneumonia pada penderita immunocompromised terjadi karena akibat proses penyakit

dan penyakit dan akibat terapi. Penyebab infeksi dapat disebabkan oleh kuman

pathogen atau mikroorganisme yang biasanya nonvirulen, berupa bakteri, protozoa,

parasit, virus, jamur, dan cacing.

1

b. Berdasarkan bakteri penyebab:

Pneumonia bakteri/tipikal.

Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan

pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi

hingga mereka yang telah lanjut usia. Bakteri Pneumokokus adalah kuman yang paling

umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Beberapa bakteri mempunyai

tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik,

staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal.

Disebabkan mycoplasma, legionella, dan chalamydia.

Pneumonia Akibat virus.

Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri

hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan

pneumonia juga). Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala

influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam

12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit.

Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi

dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi

bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang

kental dan berwarna hijau atau merah tua.

Pneumonia jamur

sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya

tahan lemah (immunocompromised).

c. Berdasarkan predileksi infeksi:

Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari

pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.

Pneumonia lobularis (bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir bronkiolus, yang

tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam

lobus yang berada didekatnya.

Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di dalam dinding

alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.

2

B. Penyebab / Etiologi

a. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti :

Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif

seperti Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

b. Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.

Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.

c. Jamur

Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara

yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.

d. Protozoa

Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti

pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001).

C. Epidemiologi / Insiden Kasus

Pneumonia dapat terjadi pada berbagai usia, meskipun lebih banyak terjadi pada usia

yang lebih muda. Masing-masing kelompok umur dapat terinfeksi oleh pathogen yang berbeda,

yang mempengaruhi dalam penetapan diagnosa dan terapi.

Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran nafas

yang terjadi dimasyarakat (pneumonia komunitas / PK) atau didalam rumah sakit ( pneumonia

nosokomial/ PN). Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di

parenkim paru yang serius dijumpai sekitar 15-20 %. Pneumonia nosokomial di ICU lebih

sering daripada PN diruangan umum yaitu 42%: 13% dan sebagian besar yaitu sejumlah 47%

terjadi pada pasien yang menggunakan alat bantu mekanik. Kelompok pasien ini merupakan

bagian terbesar dari pasien yang meninggal di ICU akibat PN.

D. Patofisiologi

Pneumonia dapat terjadi akibat menghirup bibit penyakit di udara, atau kuman di

tenggorokan terisap masuk ke paru-paru. Penyebaran bisa juga melalui darah dari luka di

tempat lain, misalnya di kulit. Jika melalui saluran napas, agen (bibit penyakit) yang masuk

akan dilawan oleh berbagai sistem pertahanan tubuh manusia. Misalnya, dengan batuk-batuk,

atau perlawanan oleh sel-sel pada lapisan lendir tenggorokan, hingga gerakan rambut-rambut

halus (silia) untuk mengeluarkan mukus (lendir) tersebut keluar. Tentu itu semua tergantung

besar kecilnya ukuran sang penyebab tersebut.

3

PATOFISIOLOGI

Imobilisasi Inhalasi mikroba dgn jln Jamur↓ melalui :

Aktifitas silia ↑ - Udara↓ - Aspirasi organisme

Sekret tertahan di - Hematogensal. Pernafasan

Reaksi inflamasi hebat PanasAnoreksiaMual-muntah

Nyeri pleuritis Membran paru-paru meradangdan berlobang

RBC, WBC, cairan keluar masuk alveoli

Sekresi, edema, bronkospasme DyspnoeBatuk

Partial oklusi Sianosis

Konsolidasi paru

Luas Permukaan membran respirasi Penurunan rasio ventilasi perfusi

Difusi↓

Hipoksemia

Risiko Infeksi

Nyeri (akut)

Intoleransiaktivitas

Perubahannutrisi kurang

dari kebutuhantubuh

Hipertermi

Perubahanperfusi jar.

perifer

- Bersihan jalan napastak efektif

- Ggn. Pola tidur

Pola nafastak efektif

Resti kekuranganvolume cairan

E. Gejala klinis

4

Gejala penyakit pneumonia biasanya didahului infeksi saluran nafas atas akut selama

beberapa hari. Selain didapatkan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat mencapai 40

derajat celsius, sesak nafas, nyeri dada, dan batuk dengan dahak kental, terkadang dapat

berwarna kuning hingga hijau. Pada sebagian penderita juga ditemui gejala lain seperti nyeri

perut, kurang nafsu makan, dan sakit kepala. Tanda dan Gejala berupa:Batuk nonproduktif,

Ingus (nasal discharge),Suara napas lemah, Retraksi intercosta, Penggunaan otot bantu nafas,

Demam, Ronchii, Cyanosis, Leukositosis, Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar,

Batuk, Sakit kepala, Kekakuan dan nyeri otot, Sesak nafas, Menggigil, Berkeringat, Lelah.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:

Kulit yang lembab

Mual dan muntah

  Kekakuan sendi..

F. Pemeriksaan diagnostik / penunjang

Pemeriksaan radiology (Chest X-Ray) teridentifikasi adanya penyebaran (misal lobus

dan bronchial), menunjukkan multiple abses/infiltrat, empiema (Staphylococcus),

penyebaran atau lokasi infiltrasi (bacterial), penyebaran/extensive nodul infiltrat (viral).

Pemeriksaan laboratorium (DL, Serologi, LED) leukositosis menunjukkan adanya

infeksi bakteri, menentukan diagnosis secara spesifik, LED biasanya meningkat. Elektrolit :

Sodium dan Klorida menurun. Bilirubin biasanya meningkat.

Analisis gas darah dan Pulse oximetry menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan O2.

Pewarnaan Gram/Cultur Sputum dan Darah untuk mengetahui oganisme penyebab

Pemeriksaan fungsi paru-paru volume mungkin menurun, tekanan saluran udara

meningkat, kapasitas pemenuhan udara menurun dan hipoksemia.

G. Penatalaksanaan Medis

Terapi antibiotic

Merupakan terapi utama pada pasien pneumonia dengan manifestasi apapun, yang

dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebabnya.

Terapi suportif umum

Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasar

pemeriksaan AGD

a) Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang kental

b) Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk batuk efektif

dan napas dalam

5

c) Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih sensitif terhadap

pembebanan cairan terutama pada pneumonia bilateral

d) Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis

e) Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator dilakukan bila

terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang disertai peningkatan respiratoy

distress dan respiratory arrest

f) Drainase empiema bila ada

g) Tutup mulut saat batuk atau menganjurkan memakai masker karena penularan

pneumonia banyak berasal dari percikan batuk atau bersin pasien pneumonia

h) Hindari asap rokok

2) KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

6

No Data subyektif Data obyektif Kesimpulan

1 - Nyeri dada - Tampak meringis

- Px. Tanda vital : nadi

meningkat (takikardi)

Nyeri (akut)

2 - Batuk bercampur

sputum

- Batuk produktif berupa

sputum

- Px. Fisik : perkusi pekak,

inspirasi rales, ronchi nyaring

Bersihan jalan napas tak

efektif

3 - Mual

- Nafsu makan menurun

- Muntah Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

4 - Sulit bernafas - Tampak sesak

- Px. Tanda vital : respirasi

meningkat

- Px. Fisik : penggunaan otot

aksesori, suara nafas bronchial

Pola napas tak efektif

5 - - Muntah – muntah Risiko kekurangan

volume cairan

6 - Badan lemas

- Sulit bernapas

- Tampak lemah

- Tampak sesak

- Px. Tanda vital : respirasi

meningkat

Intoleran aktivitas

7 - Badan panas - Tampak menggigil

- Px. Tanda vital : suhu

meningkat

Hipertermi

8 - Badan panas - Px. Tanda vital : suhu

meningkat

Risiko terhadap infeksi

9 - Sering terbangun di

malam hari karena

sulit bernapas dan

batuk

- Tampak lelah Gangguan pola tidur

7

Dari data di atas rumusan masalah yang muncul, yaitu :

1. Nyeri akut

2. Bersihan jalan napas tak efektif

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

4. Pola napas tak efektif

5. Risiko kekurangan volume cairan

6. Intoleran aktivitas

7. Hipertermi

8. Risiko terhadap infeksi

9. Gangguan pola tidur

B. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai

dengan pasien mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital : nadi meningkat

(takikardi).

2) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi

berlebihan sekunder terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk bercampur

sputum, tampak batuk produktif berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales,

ronchi nyaring.

C. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu

makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual, nafsu

makan menurun dan muntah.

D. Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi

ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak sesak, px. tanda vital : respirasi

meningkat, px. fisik : penggunaan otot aksesori, suara nafas bronchial.

E. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan akibat

muntah

6) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak lemah, sesak, px.

tanda vital : respirasi meningkat.

7) Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien

mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. tanda vital : suhu meningkat.

8) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama sekunder

terhadap perlengketan secret di saluran pernapasan.

8

9) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder tehadap gangguan

pernapasan, batuk ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari

karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah.

C. Perencanaan Keperawatan

a. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder

terhadap infeksi ditandai dengan pasien mengeluh batuk bercampur sputum, tampak

batuk produktif berupa sputum, Px. Fisik : perkusi pekak, inspirasi rales, ronchi

nyaring.

2) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien

mengeluh nyeri dada, tampak meringis, px. Tanda vital : nadi meningkat (takikardi).

3) Pola napas tak efektif berhubungan dengan sekresi berlebihan sekunder terhadap infeksi

ditandai dengan pasien mengeluh sulit bernapas, tampak sesak, px. Tanda vital :

respirasi menurun, px. Fisik : penggunaan otot aksesori, suara pernafasan bronchial.

4) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya nafsu

makan sekunder terhadap mual dan muntah ditandai dengan pasien mengeluh mual,

nafsu makan menurun dan muntah.

5) Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lemas, sulit bernapas, tampak lemah, sesak,

px. Tanda vital : respirasi menurun.

6) Hipertermi berhubungan dengan inflamasi parenkim paru ditandai dengan pasien

mengatakan badan panas, tampak menggigil, px. Tanda vital : suhu meningkat.

7) Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder tehadap gangguan

pernapasan, batuk ditandai dengan pasien mengatakan sering terbangun di malam hari

karena sulit bernapas dan batuk, tampak lelah.

8) Risiko terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan utama

sekunder terhadap perlengketan secret di saluran pernapasan.

9) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan

akibat muntah

9

b. Rencana Tindakan

1) Dx I

Kriteria tujuan : menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih

Rencana tindakan :

a. Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada

Rasional : takipnea, pernapasan dangkal dan gerakan dada tak simetris sering terjadi

karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan atau cairan paru.

b. Auskultasi area paru, catat area penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas

krakels

Rasional : penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan,

krakels terdengar sebagai respon terhadap pengumpulan cairan, secret.

c. Berikan minum air hangat daripada air dingin

Rasional : cairan hangat memobilisasi dan mengeluarkan secret.

d. Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran

Rasional : membantu menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi secret.

2) Dx 2

Kriteria tujuan : nyeri berkurang atau hilang

Rencana tindakan :

a. Tentukan karakteristik nyeri, misal : tajam, ditusuk, konstan

Rasional : nyeri dada biasanya ada dalam beberapa derajat dalam pneumonia, juga

dapat timbul komplikasi pneumonia seperti perikarditis dan

endokarditis.

b. Pantau tanda vital

Rasional : perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien

mengalami nyeri

c. Berikan tindakan nyaman, misal : relaksasi, pijatan punggung

Rasional : tindakan non analgesikdiberikan dengan sentuhan lembut dapat

menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi

analgesic.

d. Kolaborasi dalam pemberian analgesik

Rasional : diharapkan dapat membantu mengurangi nyeri.

10

3) Dx 3

Kriteria tujuan : mempertahankan ventilasi adekuat

Rencana tindakan :

a. Kaji frekuensi, kedalaman bernapas

Rasional : takipnea, pernapasan dangkal sering terjadi karena ketidaknyamanan

gerakan dinding dada dan atau cairan paru.

b. Auskultasi bunyi napas

Rasional : menunjukkan terjadinya komplikasi (adanya bunyi tambahan

menunjukkan akumulasi cairan/sekresi).

c. Pantau tanda vital

Rasional : abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut

d. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

Rasional : mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

4) Dx 4

Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan nafsu makan

Rencana tindakan :

a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual muntah

Rasional : pilihan intervensi tergantung pada faktor penyebab masalah.

b. Auskultasi bunyi usus

Rasional : bunyi usus mungkin menurun/tak ada bila proses infeksi

berat/memanjang.

c. Beri makan porsi kecil tapi sering, termasuk makanan yang menarik untuk pasien

Rasional : tindakan ini dapat meningkatkan nafsu makan meskipun lambat untuk

kembali.

d. Kolaborasi pemberian antiemetik

Rasional : diharapkan mampu mencegah muntah

5) Dx 5

Kriteria tujuan : menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Rencana tindakan :

a. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas

Rasional : menetapkan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.

11

b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut

ssi indikasi

Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan, meningkatkan istirahat.

c. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

6) Dx 6

Kriteria tujuan : mempertahankan suhu dlm batas normal

Rencana tindakan :

a. Pantau suhu pasien

Rasional : suhu 38,9 oC-41,1 oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut.

b. Beri kompres mandi hangat

Rasional : dapat membantu mengurangi demam

c. Kolaborasi pemberian antipiretik

Rasional : diharapkan dapat membantu menurunkan demam dengan aksi

sentralnya pada hipotalamus

7) Dx 7

Kriteria tujuan : Pola tidur pasien adekuat

Rencana tindakan :

a. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

Rasional : mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat

b. Beri tempat tidur yang nyaman

Rasional : meningkatkan kenyamanan tidur dan dukungan psikologis

c. Instruksikan tindakan relaksasi

Rasional : membantu menginduksi tidur

d. Dorong posisi nyaman, Bantu dalam mengubah posisi

Rasional : pengubahan posisi mengubah area tekanan dan meningkatkan istirahat

8) Dx 8

Kriteria tujuan : infeksi tidak terjadi

Rencana tindakan

a.Pantau tanda vital, khususnya selama awal terapi

Rasional : selama periode waktu ini, potensial komplikasi dapat terjadi.

12

b. Ubah posisi dengan sering dan berikan pembuangan paru yang baik

Rasional : meningkatkan pengeluaran, pembersihan infeksi.

c.Batasi pengunjung sesuai indikasi

Rasional : menurunkan pemaajanan terhadap pathogen infeksi lain.

d. Kolaborasi pemberian antimikrobial sesuai hasil kultur sputum/darah

Rasional : digunakan untuk membunuh kebanyakan mikrobial pneumonia.

9) Dx 9

Kriteria tujuan : menunjukkan volume cairan adekuat

Rencana tindakan

a. Kaji perubahan tanda vital

Rasional : peningkatan suhu meningkatkan laju metabolik dan kehilangan cairan

melalui evaporasi

b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa

Rasional : indikator langsung kekuatan volume cairan.

c. Catat laporan mual muntah

Rasional : adanya gejala ini menunjukkan masukan oral.

d. Kolaborasi pemberian antipiretik, antiemetik

Rasional : berguna menurunkan kehilangan cairan.

4. Evaluasi

1) Menunjukkan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih

2) Nyeri berkurang atau hilang

3) Pola napas pasien adekuat

4) Nafsu makan pasien meningkat

5) Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

6) Suhu dalam batas normal

7) Pola tidur pasien adekuat

8) Infeksi tidak terjadi

9) Volume cairan adekuat

13

Daftar Pustaka

Huda Nurarif Amin, Kusuma Hardhi. 2013. Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan

diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC jilid 2. Med Action. Yogyakarta

Anonim.laporan-pendahuluan-pneumonia.htm.(Diakses tanggal 18 November 2013 pukul

19.18 wita)

Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk

Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.

14

Gianyar, November 2013

Mengetahui

Pembimbing, Mahasiswa

I Ketut Suardana, S.Kp.,M.Kes Ni Wayan Budiarini

NIP. NIM.P07120012030

15