FORMAT PENILAIAN PKK III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN KPDENGAN PNEMONIADI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR

PADA TANGGAL 01 MARET 2015

OLEH :

NI PUTU LILIS CHANDRAWATIP071200120103.1 REGULER

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN2015ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN KP

DENGAN PNEMONIA DI IGD RSUD SANJIWANI GIANYAR

PADA TANGGAL 01 MARET 2015

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 01 Maret 2015, pukul 15.00 Wita di IGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Data diperoleh dari hasil anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik dan catatan medik pasien.Identitas Pasien

Nama

: KPUmur

: 3 TahunJenis Kelamin

: PerempuanPekerjaan

: -Agama

: HinduTanggal Masuk RS: 01 Maret 2015

Alasan Masuk

: Batuk, panas, dan sesakSURVEY PRIMER dan RESUSITASIA. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran

: Pasien sadarPernafasan

: AdaUpaya bernafas

: Tidak adaBenda asing di jalan nafas: Ada berupa dahakBunyi nafas

: RonchiHembusan nafas

: Ada2. Masalah Keperawatan

Ketidakepektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan materi asing dalam jalan nafas ditandai dengan suara nafas pasien ronchi, terdapat sumbatan jalan nafas oleh darah3. Intervensi / Implementasi

a. Memberi pasien posisi semi powlerRasional : Memudahkan dalam respirasi karena memperluas ekspansi paru.

b. Melakukan SuctionRasional : membersihkan sumbatan berupa cairan yang menyumbat jalan nafas

c. Merawat luka pasienRasional : Menghentikan perdarahan dan mencegah terjadinya infeksi4. Evaluasi

S: -O: Pasien tampak lebih tenang, mampu berbicara tetapi kurang jelas, luka pasien sudah dirawatA: Masalah teratasi

P: Lanjutkan pada penilaian breathing

B. BREATHING

1. Fungsi pernafasanJenis Pernafasan

: SpontanFrekwensi Pernafasan

: 20 x/mnt

Retraksi Otot bantu nafas: Tidak ada

Kelainan dinding thoraks: SimetrisHembusan nafas

: Ada2. Masalah Keperawatan

-

3. Intervensi / Implementasi-

4. Evaluasi

-C. CIRCULATION1. Keadaan sirkulasi Tingkat kesadaran

: Compos mentis

E4 V4 M6 Perdarahan (internal/eksternal): Ada Kapilari Refill

: < 2 detikNadi radial/carotis

: TerabaAkral perifer

: Hangat2. Masalah Keperawatan-

3. Intervensi / Implementasi-

4. Evaluasi

-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATANa. Riwayat Kesehatan DahuluPasien mengatakan mempunyai riwayat epilepsi sejak kecil dan sempat kambuh sekitar 15 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien sempat dirawat di RSUP Sanglah selama 10 hari. Pasien tidak teratur dalam mengkonsumsi obatnya.

b. Riwayat Kesehatan SekarangPasien mengatakan saat bekerja tiba-tiba kejang dan langsung terjatuh ke depan dan tidak sadarkan diri pukul 09.00 Wita. Akhirnya teman-teman pasien langsung mengantarkan pasien ke IRD RSUD Sanjiwani Gianyar dan tiba pukul 09.10 Wita. c. Riwayat Kesehatan KeluargaPasien mengatakan tidak tahu tentang keluarganya karena sejak bayi dia tinggal di yayasan.2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMAPasien mengatakan saat bekerja di tiba-tiba kejang dan jatuh ke arah depan, mulut pasien terbentur kramik dan akhirnya tidak sadarkan diri. Melihat hal tersebut, teman-temannya langsung mengntarkan pasien ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar. Dalam perjalanan pasien tidak sadar selama 10 menit. Pasien akhirnya tiba di IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dan mulai sadar kembali.3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala

Kulit kepala: Kepala normal, bentuk simetris, bengkak (-), lesi (-), penyebaran rambut merata, rambut beruban dengan penyebaran jarang (+), kebersihan cukup.Mata: Bentuk simetris, Reflek cahaya +/+, odema (-), konjungtiva pucat (-),pupil isokor (+).Telinga: Bentuk simetris, lesi (-), serumen (-), nyeri tekan (-)Hidung: Bentuk simetris, sekret (-),lesi (-), kebersihan cukup.Mulut dan gigi: Terdapat luka robek pada bibir bagian atas, nyeri (+), gigi tanggal (-), kebersihan kurangWajah: Bentuk simetris, bengkak (-), lesi (-),kebersihan cukup.b. Leher

: Nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).c. Dada/ thoraks

1) Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada dan pergerakan dada simetrisPalpasi: Nyeri tekan (-),Taktil Fremitus simetrisPerkusi: SonorAuskultasi: Vesikuler +/+2) Jantung

Inspeksi : Retraksi dada (-)Palpasi: Teraba adanya pulsasi pada dada.Perkusi: RedupAuskultasi: Bunyi Jantung S1, S2 reguler.d. Abdomen

Inspeksi : Simetris, lesi (-), asites (-), jejas (-) Palpasi: Nyeri tekan (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising usus (+)e. Pelvis

Inspeksi : Jejas trauma (-)Palpasi: -f. Perineum dan rektum: Tidak terkajig. Genitalia

: Tidak terkajih. Ekstremitas

Status sirkulasi : Baik < 2 detikKeadaan injury: Tidak adai. Neurologis

Fungsi sensorik: Respon pasien baikFungsi motorik : Normal, tidak ada penurunan kontrol gerak4. HASIL LABORATORIUM

ParameterHasilSatuanNilai Rujukan

WBC13,510^3/l4,0-10,0

Mid#1,510^3/l0,1-0,9

Gran#8,410^3/l2,0-7,0

MCV81,1fL82,0-95,0

MCHC37,0g/dL32,0-36,0

PCT0,287%0,108-0,282

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-6. TERAPI DOKTER

Asam mefenamat3x1Amoxilin

3x500gr

ANALISIS DATA :

NODATAMASALAH

KEPERAWATAN

1.S : Pasien mengatakan mempuyai riwayat epilepsy dan baru kambuh kembali setelah 15 tahun yang lalu, pasien mengatakan putus obatO : Pasien tampak lemah, TD: 130/90 mmHg, S: 36C, RR: 20x/mnt, N : 94 x/mntRisiko Cidera

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko cidera berhubungan dengan disfungsi motorikPERENCANAAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIIMPLEMENTASI

1Risiko cidera berhubungan dengan disfungsi motorik

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan risiko terkontrol dengan kriteria hasil;

a. Klien terbebas dari cidera

b. Klien mampu menjelaskan cara menghindari cidera

c. Menggunakan fasilitas kesehatan

d. Mampu mengenali status kesehatan1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

3. Menghindarkan lingkungan yang membahayakan

4. Memasang side rail tempat tidur

5. Membatasi pengunjung

6. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

7. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan8. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien

2. Memasang side rail tempat tidur

3. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

4. Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit

EVALUASI

NODIAGNOSA KEP.EVALUASIPARAF

1Risiko cidera berhubungan dengan disfungsi motorik

S : Pasien mengatakan keadaanya sudah lebih baik dan tidak pusing lagi, pasien dan keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang dijelaskan dan keluarga akan selalu menjaga pasienO: Pasien tampak tenang, keluarga tampak mendampingi pasien, TD: mmHg, S: 36C, RR: 20x/mnt, N: x/mntA: Masalah teratasiP: Pasien pulang

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

Pasien atas nama KA yang datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar Pukul 09.10 Wita dengan CKR dan mengalami luka pada bagian bibir atas sudah mendapatkan perawatan berupa pengukuran tanda-tanda vital, pemberian posisi semi powler, suction, dan perawatan pada luka. Pasien sudah menerima perawatan selama 2 jam dengan kondisi sudah membaik, kejang (-), perdarahan (-) dan pemberian KIE tentang keadaanya. Pasien dianjurkan untuk melakukan kontrol ke poli saraf untuk memeriksakan keadaanya. Pasien dan keluarga megatakan besok akan melakukan kontrol. Karena tidak ada keluhan lagi, pasien diijinkan untuk pulang.

Denpasar, 27 Maret 2015

Mengetahui,

Mahasiswa Pembimbing Praktek

Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep

Ni Putu Lilis ChandrawatiNIP. 197011101992031015

NIM. P07120012010Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Dewa Gede Putra Yasa, SKp, M.Kep, Sp.KMB

NIP. 19710814 199402 1 001

Denpasar, 27 Maret 2015

Mengetahui,

Mahasiswa Pembimbing Praktek

Ns. I Made Sumberartawan, S.Kep

Ni Putu Lilis ChandrawatiNIP. 197011101992031015

NIM. P07120012010Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Dewa Gede Putra Yasa, SKp, M.Kep, Sp.KMB

NIP. 19710814 199402 1 001