ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGEN

PROSES OKSIGENASI VENTILASI DIFFUSI TRANSPOTASI

VENTILASI1. 2. 3.

Apakah klien merasa sesak/ kesulitan bernafas Apakah ada peningkatan frekwensi pernafasan dan type pernafasan Apakah klien batuk Apakah batuk kering atau bersputum Bagaimana jumlah konsistensi dan warnanya Bagaimana suara

4.

Bagaimana suara nafasnya Adakah suara nafas tambahan (Snoring, Gargling,

Crowing)

Ventilasi5. 6.

Inspeksi Retraksi sternokleidomastoideus

Auskultasi Wheezing Rales Ronchi

7. 8.

Palpasi Pembesaran thyroid

Nyeri pada daerah thoraks dan abdomen

DIAGNOSA KEPERAWATAN Jalan Nafas Tidak efektif berhubungan dengan : Penumpukan sekret/ benda asing Trauma thoraks/abdomen Nyeri dada dan abdomen Tidak sadar : Anestesi, Coma Penyakit Hidrasi tidak adekwat Penyakit paru

Manifestasi klinis

Suara nafas abnormal Batuk produktif Batuk tidak produktif Sianosis Dispnea Retraksi otot sternokleidomastoideus Perubahan rate dan kedalaman nafas

INTERVENSI1. a.

Penumpukan Sekret Sekret Kental

Berikan cairan Humidifikasi Kolaborasi pemberian ekspektoran Latihan batuk effektif Kolaborasi pemberian analgesik Suction Fisioterapi dan postural drainage Batuk efektif atau suction

a.

Sekret pada saluran nafas besar

c.

Sekret pada saluran nafas kecil

Intervensi2. a. a.

Obstruksi Lidah yang jatuh kebelakang

Pemasangan oropharingeal tube

Tersumbat massa, penyempitan jalan nafasKolaborasi Pemasangan Endotracheal tube Kolaborasi tindakan Tracheostomy

c.

Infeksi akut, allergi Bronchokonstriksi

Kolaborasi pemberian kortikosteroid dan bronchodilator

INTERVENSI1. a.

Penumpukan Sekret Sekret Kental

Berikan cairan Humidifikasi Kolaborasi pemberian ekspektoran Latihan batuk effektif Kolaborasi pemberian analgesik Suction Fisioterapi dan postural drainage Batuk efektif atau suction

a.

Sekret pada saluran nafas besar

c.

Sekret pada saluran nafas kecil

Intervensi2. a. a.

Obstruksi Lidah yang jatuh kebelakang

Pemasangan oropharingeal tube

Tersumbat massa, penyempitan jalan nafasKolaborasi Pemasangan Endotracheal tube Kolaborasi tindakan Tracheostomy

c.

Infeksi akut, allergi Bronchokonstriksi

Kolaborasi pemberian kortikosteroid dan bronchodilator

2. Kemampuan Complience dan Recoila.

Inspeksi

Penggunaan otot pernafasan tambahan Perubahan frekwensi irama, kedalaman pernafasan Distensi abdomen Aliran udara sal. Nafas kiri dan kanan Suara nafas tambahan : ronchi, rales, wheezing Keadaan tulang iga fraktur Vocal Fremitus

a.

Auskultasi

a.

Palpasi

d.

Perkusi

e. f. g. h. i.

Adakah masalah sistem persyarafan dan otot Apakah klien merasakan nyeri thoraks dan abdomen Kemampuan melakukan aktivitas Riwayat trauma dan penggunaan narkotik Hasil analisis gas darah

DIAGNOSA KEPERAWATANPola Nafas Tidak efektif berhubungan dengan : Obstruksi jalan nafas Ekspansi dada Kerusakan neuromuskuler Penyakit paru kronis Menurunnya pengeluaran CO2 Manifestasi Klinis : Dispnea Peningkatan frekwensi pernafasan Perubahan kedalaman pernafasan Retraksi dada

INTERVENSI1.

Intervensi Umum

Berikan posisi semi fowler Perubahan posisi Ambulasi Latihan nafas dalam mencegah atelektasis Latihan purselib breathing Pemasangan WSD Pemasangan Fiksasi Fraktur Pemasangan Ventilator/ Respirator

1.

Intervensi Spesifik

1.

Intervensi Medis

Ketebalan membran respirasi a. Inspeksi1. Retraksi interkostal, substernal Pernafasan cepat dan dangkal Pernafasan cuping hidung

DIFFUSI GAS

a. a.

Auskultasi Suara paru Rales Oedema, radang

Perkusi Redup/ dullness

Diffusi Gas

2. Perubahan luas permukaan ParuRiwayat operasi paru Foto thoraks

3. Perkiraan tekanan gas pada AlveoliTanda hambatan ventilasi

4. Perubahan Gas darah

Perubahan Pertukaran Gas berhubungan dengan : Edema paru Congesti paru Manifestasi Klinis : Hipoventilasi Penurunan kesadaran Sianosis Ekstrmitas dingin dan lembab Gas darah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI 1. Menghemat penggunaan oksigen Istirahat 2. Pemberian oksigen 3. Batasi intake cairan 4. Ambulasi 5. Kolaborasi pemberian antibiotik 6. Tingkatkan intake protein 7. Kolaborasi pemberian plasma albumin

TRANSPORTASI GAS1. a.

Evaluasi Curah Jantung Apakah klien mengalami

Nafas pendek Kelelahan Intoleransi aktivitas Perasaan tidak nyaman pada dada Peningkatan/penurunan BB Pembengkakan ekstermitas Keluhan pusing, sakitkepala, palpitasi Jumlah urine output Status mental dan Kesadaran

a.

Amati sisrkulasi perifer

Diffusi Gas c. Perkirakan keadaan otot jantung Pemeriksaan serum enzim Pemeriksaan EKG

d. Pemeriksaan suara jantung Suara S1 S2 Suara jantung tambahan S3 S4, murmur

e. Lakukan pemeriksaan

Tekanan darah Radial pulse Frekwensi denyut jantung CRT, CVP Distensi vena jugularis Serum elektrolit

Diffusi Gas

2. Evaluasi jumlah eritrosit dan Hb 3. Evaluasi cairan tubuh 4. Evaluasi kondisi pembuluh darah Sumbatan arteri Sumbatan vena

Perubahan Curah Jantung berhubungan dengan :o o o o o o o o o o o

DIAGNOSA KEPERAWATANDisfungsi jantung Penurunan volume cairan Cardiac Arrest Imbalance elektrolit Arrythmia jantung Perubahan tekanan darah Suara jantung abnormal Sianosis Kulit dingin dan lembab Batuk dengan sputum Elektrolit abnormal Kalium

Manifestasi Klinis :

INTERVENSI1.

Dusfungsi jantungHemat oksigen Batasi intake cairan Batasi intake Natrium Kolaborasi pemberian dogoxin Observasi efek samping obat

1.

Penurunan Cairan Intra VaskulerPemberian cairan Observasi tempat pemasangan cairan Catat intake output Observasi kecukupan cairan

Tindakan1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pemberian Oksigen Canule Pemberian Oksigen Masker Suction Postural drainage Vibrasi Pemberian Nafas Buatan Resusitasi Jantung Paru Hemlich Manouver