Askep Gue New

DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Jl. Imam Bonjol No. 1 Madiun Kode Pos 633117 Telp. (0351) 463310

Nama Mahasiswa : Donni Setiawan

NIM : 09. 065

Tempat Praktek : RSUD Dr. Sayidiman Magetan

Tanggal Praktek : 08 Agustus 2012

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

A. PENGKAJIAN

1) Anamnesa

Identitas Bayi:

Nama : By. Ny. ‘S’

Umur/tanggal lahir : 1 hari/ 08 Agustus 2012

Jenis kelamin : Laki - laki

No. Register : 15 – 66 - 93

Identitas Orang tua:

Ayah Ibu

a) Nama : Tn. P : Ny. S

b) Umur : 54 tahun : 44 tahun

c) Pekerjaan : Buruh Tani : Buruh Tani

d) Agama : Islam : Islam

e) Suku/bangsa : Jawa/Indonesia : Jawa/Indonesia

f) Alamat : Desa Sidorejo, Ngrobyong RT 44 / RW 8

Kab. Magetan

Tanggal dan Jam Masuk Rumah Sakit : 08 Agustus 2012, Jam: 02.30 WIB

Tanggal dan Jam Pengkajian : 08 Agustus 2012, Jam: 08.15 WIB

2) Riwayat Keperawatan

1. Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit: Saat lahir By. Ny. S, berat

badannya hanya 1800 gram, bayi kecil, keadaan lemah, frekuensi nafas 28

kali per menit, frekunsi jantung 80 kali per menit.

2. Riwayat persalinan sebelumnya

Ny. S mengatakan persalinan pertama normal di dukun desa, lahir pada

usia kehamilan 38 minggu, lahir bayi perempuan dengan berat 2600 gram,

Persalinan ke 2 juga normal di dukun desa, lahir bayi laki-laki pada usia

39 minggu dengan berat 2800 gram. Anak pertama sekarang berumur 20

tahun dan anak kedua berumur 18 tahun.

3. Riwayat persalinan sekarang

Ny. ‘S’ mengatakan tanggal 07 Agustus 2012 jam 18.00 wib perutnya

terasa kenceng-kenceng dan ditahan sampai jam 21.00 wib malam baru

dibawa ke BPS oleh keluarga, karena saat diperiksa di BPS tensi Ny ‘S‘

tinggi, maka dirujuk ke RSUD dr. Sayidiman magetan pada jam 23.30 wib

untuk persalinan diruang kamar bersalin. Pada tanggal 08 Agustus 2012

jam 01.35 wib Ny ‘S’ melahirkan dengan spontan bayi pertama dengan

jenis kelamin laki-laki dengan berat 2700 gram dan panjang 48 cm, namun

bayi pertama meninggal dan diduga sudah meninggal sejak dalam

kandungan, lalu jam 02.25 wib bayi kedua lahir dengan jenis kelamin

perempuan dengan berat badan 1800 gram dan panjang 44 cm. Bayi lahir

dengan keadaan apgar skore 4 - 6 bayi menangis lemah, frekuensi nafas 35

kali per menit, frekuensi jantung 86 kali per menit, gerak kurang aktif.

a) Riwayat prenatal

HPHT : 04 – 11 – 2011

HPL : 11 – 08 – 2012

(1) Trimester I

Pada trimester ini Ny. ‘S’ mengeluh mual, Ny. ‘S’ rutin kontrol ke

BPS setiap 1 bulan sekali, diberi vitamin tambah darah, dan karena

mual yang dirasakan Ny ‘S’ tidak mau makan nasi sejak awal

kehamilan karena setiap makan nasi selalu mual dan ingin muntah.

Untuk pemenuhan nutrisi Ny ‘S’ makan 3x sehari dengan komposisi

karbohidrat yaitu ketela, ubi, dan kadang bubur, dengan lauk pauk

tempe, tahu, kadang daging, juga ditambah dengan sayur. Minum 8

gelas / hari, minuman bervariasi antara the dan air putih, namun

frekwensi air putih lebih banyak dari pada teh.

(2) Trimester II

Pada trimester ini keluhan Ny. S berkurang, Ny. S kontrol ke BPS

setiap 1 bulan sekali dan diberi vitamin tambah darah. Ny. S rutin

minum vitamin yang diberikan bidan tersebut. Pada awal trimester ke

2 setiap kontrol ke BPS tekanan darah Ny ‘S’ cenderung tinggi.

Pemenuhan kebutuhan nutrisi saat hamil masih sama seperti pada

trimester 1 yaitu makan 3x sehari dengan komposisi karbohidrat yaitu

ketela, ubi, dan kadang bubur, dengan lauk pauk tempe, tahu, kadang

daging, juga ditambah dengan sayur. Minum 8 gelas/hari, minuman

bervariasi antara teh dan air putih, namun frekwensi air putih lebih

banyak dari pada teh.

(3) Trimester III

Pada trimester ini Ny. ‘S’ tidak mengalami keluhan, Ny. ‘S’

dianjurkan bidan desa untuk kontrol setiap 2 minggu sekali pada akhir

trimester ke 3 yaitu pada bulan ke 8-9. Pemenuhan kebutuhan nutrisi

saat hamil masih sama seperti pada trimester 1 dan 2 yaitu makan 3x

sehari dengan komposisi karbohidrat yaitu ketela, ubi, dan kadang

bubur, dengan lauk pauk tempe, tahu, kadang daging, juga ditambah

dengan sayur. Namun pada awal trimester 3 Ny ‘S’ dianjurkan untuk

minum susu untuk ibu hamil untuk membantu memnuhi nutrisi ibu

dan bayi dalam kandungannya Minum 8 gelas/hari, minuman

bervariasi antara teh dan air putih, namun frekwensi air putih lebih

banyak dari pada teh, dan ditambah dengan susu untuk ibu hamil 1

gelas / hari. Pada tanggal 05 agustus 2012 klien periksa ke BPS karena

merasakan 2 hari terakhir tidak merasakan pergerakan bayi dalam

perut, dan dianjurkan oleh bidan untuk USG untuk memeriksa

keadaan bayi, namun ibu menolak melakukan USG karena

keterbatasan biaya, dan pada tanggal 07 agustus 2012 Ny ‘S’

merasakan pergerakan janin. Pada tanggal 07 agustus 2012 jam 18.00

wib Ny ‘S’ merasakan kenceng-kenceng dan pergi ke BPS untuk

melakukan persalinan.

b) Riwayat intranatal/proses kelahiran

(1) Lahir tanggal : 08 Agustus 2012, Jam: 02.25 WIB

(2) Cara lahir : Normal (spontan)

(3) Penolong : dr. Edi Sp. OG

(4) Tempat kelahiran : Kamar bersalin RSUD Dr.

Sayidiman Magetan

(5) Janin tunggal/kembar : Janin kembar

(6) Masa gestasi : 38 – 39 minggu

(7) Jenis kelamin : Perempuan

(8) PB bayi : 44 cm

(9) BB bayi : 1800 gram

(10) Cairan amnion : Jernih

(11) Tanda gawat janin : Bayi lahir dengan berat 1800 gram,

menangis pelan, frekuensi nafas 28

kali per menit, frekuensi jantung 86

kali per menit.

(12) AS : 4

(13) Riwayat post natal

(a) Tindakan & pengobatan : Dilakukan Resusitasi

(b) AS 5 menit selanjutnya : 6

(c) Kondisi saat masuk ruang perawatan bayi :

By. Ny. ‘S’, saat masuk ruang perawatan bayi yaitu warna bayi

merah muda, frekuensi jantung 110 kali per menit, bayi

menangis lemah, frekuensi nafas 35 kali per menit, suhu rectal:

36,2 C. Melakukan injeksi vitamin K: 1 x 1 mg, injeksi

ceftazidine : 2 x 150 mg.

4. Riwayat imunisasi : Belum dilakukan imunisasi

5. Kebutuhan Dasar Bayi

a) Pemberian nutrisi dan cairan :

Pemberian PASI

Hari 1 = 60cc / kg (BB) / hari






Pada bayi dibawah 2500 gram PASI diberikan setiap 2jam sekali (12

kali dalam sehari).

b) Eliminasi uri dan alvi : By. Ny. S, buang air kecil lebih dari 5 – 6 kali

per hari dengan konsistensi kuning jernih, bau khas urin dan buang air

besar 1 – 2 kali per hari dengan konsistensi lembek, warna kehitaman,

bau khas mekonium.

c) Personal Hygiene : By. Ny. S, mandi 2 kali per hari, ganti baju 2 kali

perhari, ganti popok setiap buang air besar dan

buang air kecil, perawatan tali pusat 2 kali per hari,

dibungkus dengan kasa steril.

d) Aktifitas : By. Ny ‘S’, gerak pasif, menangis lemah, lebih sering

tidur.

e) Tidur : By. Ny. ‘S’, lebih banyak tidur, terbangun saat bayi haus,

buang air besar dan buang air kecil.

f) Hubungan dengan orang tua :

Ny. ‘S’ sebagai orang tua sangat bersyukur karena salah satu bayinya

lahir dengan selamat, Ny. ‘S’ juga berharap semoga cepat pulang dan

bisa merawat bayinya. Namun By. Ny. ‘S’, dirawat terpisah dengan

Ny. ‘S’ dikarenakan bayinya harus dirawat secara intensif.

6. Riwayat penyakit keluarga

a) Penyakit menurun : Ny. ‘S’ mengatakan ibu Ny. ‘S’ tidak

memiliki riwayat penyakit seperti darah

tinggi, dan kencing manis.

b) Penyakit menular : Ny. S mengatakan dalam keluarganya tidak

ada yang memiliki penyakit menular

seperti hepatitis, TBC (Tuberculosis).

3) Pemeriksaan Fisik

a) Penampilan Umum

(1) Keadaan Umum : By. Ny. S tampak lemah, aktifitas dan

gerakan lemah, daya hisap lemah, bayi

lebih sering tidur, frekuensi nafas 35 kali

per menit, frekuensi jantung 86 kali per

menit

(2) Postur tubuh : By. Ny. S, memiliki panjang 44 cm dan

berat badan 1800 gram

(3) Panjang & berat badan : 44 cm dan 1800 gram

(4) Suhu rectal : 36,5 derajat C

(5) Warna kulit : By. Ny. S ketika baru lahir tampak merah

pada seluruh tubuh

(6) Edema : By. Ny. S tidak mengalami edema

b) Kepala

(1) Bentuk kepala : Normal, tidak terdapat kaput

(2) Ubun – ubun besar/kecil : Ubun – ubun besar belum menutup dan

ubun – ubun kecil juga belum menutup

(3) Ukuran lingkar kepala : 31 cm

(4) Sutura : Sutura belum menyatu

(5) Rambut : Rambut berwarna hitam, bersih, tipis

merata

(6) Pemeriksaan Muka : Bersih, simetris, tidak ada lesi, tidak ada

edema, warna pucat.

(7) Pemeriksaan Mata : Mata simetris kanan kiri, konjungtiva tidak

anemis, sclera putih, tidak ada secret, bayi

dapat berkedip normal

(8) Pemeriksaan Hidung : Hidung simetris kanan kiri, bersih, tidak

ada lendir, tidak ada pernafasan cuping

hidung.

(9) Pemeriksaan Mulut : Bentuk normal, tidak ada palatoskisis,

mukosa bibir kering, warna merah terang

reflek hisap lemah, reflek menelan kurang,

rooting reflek kurang yaitu saat bayi diberi

rangsang di pipi bayi menoleh lambat.

(10) Pemeriksaan Telinga : Telinga By. Ny. ‘S’ simetris kanan kiri,

bersih, tidak ada serumen, daun telinga

tidak kaku.

c) Leher

Pada leher By. Ny. S tidak mengalami pembesaran vena jugularis, reflek

tonik neck kurang baik yaitu bayi diberi rangsang berulang – ulang baru

menengok ke arah berlawanan ketika bayi posisi tidur telentang

d) Dada

(1) Paru – paru

(a) Inspeksi : Lingkar dada By. Ny. S : 28 cm, pergerakan

dinding dada simetris, putting susu tidak menonjol.

(b) Auskultasi : Tidak ada suara wheezing, tidak ada ronchi

(c) Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada

(d) Perkusi : Sonor

(2) Jantung

(a) Inspeksi : Pada ictus cordis By. Ny. S tidak tampak

(b) Auskultasi : Frekuensi jantung By. Ny. ‘S’, 86 kali per menit

(c) Palpasi : Pada ictus cordis teraba pada dua jari proseccus

xypidiu sebelah kiri.

(d) Perkusi : Pekak

e) Abdomen

(1) Inspeksi : Lingkar abdomen By. Ny. S : 27 cm, tali pusat masih

segar, tidak ada tanda – tanda infeksi (rubor, dolor, kalor,

tumor, fungsiolesa), tidak ada asites, tidak ada distensi

abdomen.

(2)Auskultasi : Pada abdomen By Ny. S, terdengar bising usus 10 kali per

menit (normal bising usus bayi 8 – 12 kali per menit)

(3)Palpasi : Pada abdomen By Ny. S, tidak ada benjolan keras perut

sebelah kiri (skibala), tidak ada pembesaran hepar.

(4)Perkusi : Terdengar bunyi tympani

f) Punggung

Pada punggung By. Ny. S, tidak ada benjolan pada punggung (spinabivida)

g) Ekstremitas

(1) Ekstremitas atas : Pada ekstremitas By. Ny. ‘S’, tidak mengalami

sindaktili ataupun polidaktili, simetris kanan kiri,

akral hangat, suhu rectal: 36,5 C, reflek genggam

lemah yaitu saat diberi rangsangan ditangannya

bayi tidak dapat menggenggam dengan kuat, reflek

morro lemah yaitu saat bayi dikagetkan bayi

kurang merespon terhadap rangsangan.

(2) Ekstremitas bawah : Pada ekstremitas By. Ny. ‘S’, tidak mengalami

sindaktili ataupun polidaktili, simetris kanan kiri,

akral hangat, suhu rectal: 36,5 C, reflek babinski

lemah yaitu jika telapak kaki diberi rangsangan jari

-jarinya membuka atau melebar namun dengan

rangsangan berulang – ulang, reflek stapping lemah

yaitu saat diberi tahanan bayi kurang mampu

menapak.

h) Kulit

By. Ny. S, kulit tipis, warna merah terang, akral hangat, suhu rectal: 36,5 C

i) Genetalia dan Anus :

Genetalia laki – laki : Pada By. Ny. S, Labia minor sudah tertutup oleh

labia mayor dan anus berlubang.

4) Pemberian Terapi

Tanggal 08 Agustus 2012

a) Injeksi Vitamin K : 1 x 1 mg

b) Injeksi Ceftazidine : 2 x 150 mg


a) Ferokid : 2 x 0,5 ml per hari

b) Forby : 1 kapsul per hari


a) Ferokid : 2 x 0,5 ml per hari

b) Forby : 1 kapsul per hari

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Data subyektif: - Data Obyektif:1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Berat bayi 1800 gram4. Mukosa bibir kering5. Turgor kulit kurang6. Bayi lahir cukup bulan7. Bayi gemili, namun

saudaranya meninggal dunia8. Gerak kurang aktif (sering

tidur)9. Frekuensi nafas 35 kali per

menit10. Frekuensi jantung 86 kali per

menit11. Suhu rectal: 36,5 C

Kehamilan kembar

Nutrisi ibu saat hamil tidak

adekuat

Nutrisi bayi dalam kandungan kurang

Bayi lahir dengan berat badan

rendah

Daya hisap lemah

Pemenuhan kebutuhan nutrisi

kurang

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang berhubungan dengan reflek hisap lemah

dan reflek menelan kurang.

D. INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan: Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang berhubungan

dengan reflek hisap lemah dan reflek menelan kurang.

Tujuan : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam

kebutuhan nutrisi adekuat.

Kriteria hasil :

a) Refleks menelan dan isap adekuat.

b) BB meningkat

c) Turgor kulit membaik, kulit lembut dan tidak lembab.

Intervensi :

1. Kaji kesiapan serta reflek menghisap bayi.

Rasional: Mengetahui kemampuan bayi untuk menetek.

2. Kaji jumlah kebutuhan nutrisi bayi.

Rasional: Mengetahui jumlah kebutuhan nutrisi bayi

3. Berikan ASI peras atau PASI secara enteral dengan menggunakan sendok

bayi atau apabila tidak memungkinkan berikan melalui NGT.

Rasional: Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.

4. Lakukan perawatan oral hygiene rutin setiap hari

Rasional : Membersihkan mulut bayi

5. Kolaborasi dalam pemasangan NGT.

Rasional: Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi apabila tidak memungkinkan

dalam pemenuhan nutrisi per oral.

6. Berikan ASI/PASI secara rutin setiap hari, sesuai kebutuhan bayi

Rasional : Mencegah kekurangan nutrisi

7. Berikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah

setiap harinya.

Rasional: Meningkatkan intake nutrisi.

8. Berikan PASI dengan cara yang benar dan sesuai prosedur.

Rasional : Mencegah terjadinya kelelahan, regurgitasi, atau aspirasi.

9. Kolaborasi dalam pemasangan infus dan pemberian cairan intravena.

Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.

10. Monitor BB setiap hari, dengan cara menimbang bayi setiap hari pada.

waktu yang sama setiap harinya.

Rasional: Mengetahui peningkatan BB bayi.

11. Monitor bising usus setiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui apabila ada masalah dalam system

pencernaan bayi.

12. Observasi intake dan output setiap hari.

Rasional: Mengetahui kefektifan sistem pencernaan.

E. IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD

1 08-08-2012Jam 09.00 wib

Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi.

2 08-08-2012Jam 09.00 wib

Mengkaji jumlah kebutuhan nutrisi bayi. Respon: Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan bayi kecil dengan berat 1800 gram, dan reflek hisap lemah, pemberian nutrisi dilakukan sesuai kebutuhan bayi dengan frekwensi lebih sering, yaitu 2 jam sekali.

3 08-08-2012Jam 09.00 wib

Melakukan perawatan oral hygiene rutin setiap hari. Respon : Bayi menangis lemah

4 08-08-2012Jam 09.00 wib

Monitor bising usus setiap hari. Respon : Bayi tenang.

5 08-08-2012Jam 09.00 wib

Memberikan PASI per oral dengan menggunakan sendok.Respon: Bayi hanya mau minum sedikit. Jumlah nutrisi hari pertama, minum setiap 2 jam sekali

adalah 9 cc, sekali minum bayi hanya habis 4- 5 cc PASI.

6 08 Agustus 2012 jam 09.00 wib

Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi mau minum, reflek hisap lemah.

7 08-08-2012Jam 09.00 wib

Memeriksa BB setiap hari, dengan cara menimbang bayi setiap hari pada. waktu yang sama setiap harinya. Respon: BB bayi saat ditimbang 1800 gram.


1 09-08-2012Jam 09.00 wib

Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi.

2 09-08-2012Jam 09.00 wib

Melakukan perawatan oral hygiene. Respon : Bayi menangis lemah

3 09 agustus 2012Jam: 10.00 wib

Memberikan PASI per oral dengan menggunakan sendok. Respon : Bayi mau minum dengan daya hisap lemah, dan tidak terjadi aspirasi.




Mengkaji berat badan bayi dengan menimbang bayiRespon: BB bayi saat ditimbang 1800 gram.

6 09-08-2012Jam 10.00 wib



Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi hanya mau minum sedikit. Jumlah nutrisi hari kedua, minum setiap 2 jam sekali adalah 13.5 cc, sekali minum bayi hanya habis 6- 7 cc PASI.


Mengkaji intake dan output setiap hari. Respon: Bayi menangis pelan, bayi bisa BAK, dan BAB.



Mengkaji berat badan bayi dengan menimbang bayiRespon: BB bayi saat ditimbang 1850 gram.

2 09-08-2012Jam 09.00 wib

Melakukan perawatan oral hygiene. Respon : Bayi menangis lemah

3 09-08-2012Jam 10.00 wib



Memberikan ASI/PASI per oral dengan menggunakan sendok Respon: Bayi mau menetek dengan daya hisap lemah, dan tidak terjadi aspirasi.




Mengkaji intake dan output setiap hari. Respon: Bayi menangis pelan, bayi bisa BAK, dan BAB.


Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi, namun bayi sudah mau menetek pada ibu


Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayiRespon : Ibu menerima anjuran dan kooperatif

F. EVALUASI

No Tanggal/jam

Evaluasi TTD

1. 08 Agustus 2012/12.00

S: - O:

1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Bayi hanya mau minum sedikit4. BB 1800 gram5. Mukosa mulut kering6. Warna bayi merah muda7. Bayi menangis lemah8. Gerak pasif ( lebih sering tidur )9. Bayi BAK 5-6 kali / hari, dan BAB 1-2

kali / hari.10. Bising usus 9x/ menit

A: Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

2. 09 Agustus 2012/08.00

WIB

S: - O:

1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Bayi hanya mau minum sedikit4. BB 1800 gram5. Warna bayi merah muda6. Bayi menangis lemah7. Gerak pasif (lebih sering tidur)8. Bayi BAK 5-6 kali / hari, dan BAB 1-2

kali / hari.9. Bising usus 10x/menit

A: Masalah teratasiP: Pertahankan Intervensi

3. 10 Agustus 2012/12.30 WIB

S: - O:

1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan baik3. Bayi mau menetek pada ibu4. BB 1850 gram5. Warna bayi merah muda6. Bayi menangis lemah7. Gerak pasif8. Ibu mengerti dan mau baik menerima

anjuran untuk memberikan ASI eksklusif.

9. Bising usus 9x/menitA: Masalah teratasiP: Hentikan Intervensi (By. Ny. S, sudah pulang), menganjurkan Ny.’S’, untuk memberikan ASI eksklusif selama dirumah

LEMBAR PENGESAHAN

Dengan ini asuhan keperawatan yang disusun oleh :

Nama : Donni Setiawan

NIM : 09.065

Judul : Asuhan Keperawatan pada bayi Ny ‘ S ‘ dengan pemenuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan di ruang perinatology Rumah Sakit

Umum Daerah Dr.Sayidiman Magetan.

Telah disetujui dan disahkan pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 15 Agustus 2012

Mengetahui

CI (Clinical Instructure) Ruang perinatology

RSUD Dr. Sayidiman Magetan

Sunarti, AMK

NIP.

Askep Gue New

Documents

Transcript of Askep Gue New