Askep Menggunakan Henderson

7/16/2019 Askep Menggunakan Henderson

1/45

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan dalam praktekkeperawatan yang langsung diberikan kepada klien/pasien pada berbagai tatanan

pelayanan kesehatan yang menggunakan proses keperawatam dalam lingkup

wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Asuhan keperawatan yang berkualitas dan profesional melalui lima tahapan

proses keperawatan, yaitu pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi. Asuhan keperawatan yang profesional

akan terwujud jika perawat sendiri benar-benar memahami ilmu keperawatan

secara benar dan baik. Pemahaman yang baik dan benar tentunya merujuk kepada

ilmu keperawatan yang dijadikan dasar dalam pemberian asuhan keperawatan

pada pasien baik di rumah sakit, keluarga maupun di masyarakat.

Mutu pelayanan keperawatan dapat meningkat didukung oleh pengembangan

teori keperawatan. Perkembangan teori keperawatan dapat menjadi keuntungan

yang tepat untuk menjadi perawat yang lebih berkualitas dengan menerapkan atau

digunakan dalam praktek keperawatan pada klien secara nyata.

Salah satu teori keperawatan yang dapat dikembangkan untuk praktek

keperawatan d Indonesia adalah teori Pemenuhan 14 Kebutuhan Dasar Manusia

dari Virginia Henderson. Teori ini menerapkan bagaimana seorang perawat

membantu individu baik dalam keadaan sakit maupun sehat melalui upayanya

melaksanakan berbagai aktivitas guna mendukung kesehatan dan penyembuhan

individu atau proses meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan secara

mandiri oleh individu saat ia memiliki kekuatan, kemampuan, kemauan atau

pengetahuan untuk itu.

Dari latar belakang diatas maka penulis tertarik untuk menyusun makalah

tentang penerapan asuhan keperawatan pada pasien stroke dengan menggunakan

pendekatan model keperawatan pemenuhan 14 kebutuhan dasar manusia.


2/45


3/45

2

1.2 Tujuan

1. Tujuan Umum:

Untuk memahami penerapan Asuhan Keperawatan pada pasien stroke dengan

menggunakan pendekatan model keperawatan pemenuhan 14 kebutuhan dasar

manusia Virginia Henderson.

2. Tujuan Khusus:

a. Memahami pengkajian menurut konsep model keperawatan pemenuhan 14

kebutuhan dasar manusia Virginia Henderson

b. Menerapkan proses keperawatan pada pasien stroke dengan menggunakan

NOC dan NIC

c. Menganalisis kesesuaian asuhan keperawatan yang diberikan dan

kesenjangan yang terjadi.

1.3 Manfaat

Manfaat penuliisan makalah ini adalah memberikan arahan bagi penulis untuk

penerapan model teori keperawatan menurut Virginia Henderson dalam

pemberian asuhan keperawatan pada pasien stroke.


4/45


5/45

3

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Pemenuhan 14 Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Virginia

Henderson

Definisi keperawatan menurut henderson harus menyertakan prinsip

kesetimbangan fisiologis. Menurutnya tugas unik perawat adalah membantu

individu baik dalam keadaan sakit maupun sehat melalui upayanya melaksanakan

berbagai ativitas guna mendukung kesehatan dan penyembuhan individu atau

proses meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan secara mandiri oleh

individu saat ia memiliki kekuatan, kemampuan, kemauan atau pengetahuan untuk

itu (Asmadi, 2008).

Dukungan kesehatan dalam tercapainya kesehatan klien, penyembuhan

maupun meninggal dengan tenang dilakukan dengan pemenuhan 14 kebutuhan

dasar manusia sehingga perawat tidak hanya sekedar mengikuti perintah doketr

akan tetapi lebih pada bagaimana perawat berkontribusi dalam membantu

seseorang dapat memenuhi kebutuhannya secara mandiri. Akan tetapi, perawat

tetap menyampaikan rencananya pada dokter ketika mengunjungi pasien.

Pemenuhan 14 kebutuhan dasar manusia dilakukan oleh perawat dengan

tetap memperhatikan sumber kesulitan yang dialami pasien baik karena kurangnya

kekuatan, kemauan, dan pengetahuan. Sehingga tujuan keperawatan untuk

mencapai kemandirian dapat mencapai hasil yang optimal.

Menurut Potter & Perry (2002), Henderson mengusulkan komponen

keperawatan dasar manusia sebagai berikut:

1. Bernafas secara normal

Bernafas secara normal dapat diartikan sebagai terpenuhinya kebutuhan

oksigenasi pasien dimana inspirasi dan ekspirasi tidak mengalami gangguan atau

hambatan. Berkaitan dengan bernafas secara normal, perawat harus

memperhatikan hal-hal sebagai berikut: karakteristik pernapasannya, kesimetrisan

struktur dan pergerakan dada, abdomen dan hidung, bunyi yang menyertai

pernapasan, posisi pasien, ekspresi, dan perubahan dalam warna, dan keluhan

pasien saat ini yang mengindikasikan kesulitan bernapas, frekuensi pernafasan

pasien yang normal (16-20x/mnt), kemampuan pasien dalam melakukan inspirasi

dan ekspirasi, pernafasan regular/ireguler, pernafasan dangkal/dalam, ekspansi


6/45


7/45

4

dada, penggunaan otot bantu napas & cuping hidung, sianosis perifer, tidal

volume, capillary refill time (CRT), hambatan (alat bantu pernafasan).

2. Makan dan minum yang cukup

Makan dan minum yang cukup diartikan sebagai terpenuhinya kebutuhan

nutrisi yang memenuhi standar kecukupan nutrisi, yaitu Indeks Massa Tubuh

(IMT) dan Berat Badan (BB) ideal. Hal-hal yang pelu dikaji berkaitan dengan

makan dan minum yang adekuat adalah pola makan, frekuensi makan, jenis

makanan (terpenuhinya kebutuhan makanan : kebutuhan kalori, buah, sayur,

vitamin, mineral, dan air), kuantitas (porsi makan yang dihabiskan), BB dan

Tinggi Badan (TB) pasien yang dihubungkan dengan BB Ideal dan IMT. Dalam

hal ini perawat perlu mengkaji tentang kemampuan pasien dalam memenuhi

kebutuhan makan dan minum, tentang perilaku makan dan minum, kemampuan

menentukan makan dan minum yang memenuhi syarat kesehatan, kemampuan

memasak dan menyiapkan makanan sendiri. Perawat juga harus mengobservasi

adanya nafsu makan, makanan kesukaan, permintaan pasien untuk makanan yang

ingin dimakan saat itu, dan fobia, serta mengkaji apakah ada radang pada mukosa

mulut, nyeri pada gigi, kesulitan menelan atau kelemahan yang mempengaruhi

tingkat kepuasan pasien setelah makan.

3. Eliminasi

Eliminasi dapat diartikan sebagai pembuangan sampah tubuh. Manusia

membuang air besar dan kecil, dan mengeksresi cairan tubuh yang lain adalah

cara untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh mereka, dan merupakan sebuah

kepuasan. Perawat mengkaji kemampuan mengeliminasi, misalnya kemampuan

buang air besar (BAB) atau buang air kecil (BAK), jumlah, frekuensi, konsistensi,

kesulitan dalam BAK dan atau BAB dan bagaimana pasien mempertahankan

fungsi normal dari BAB dan atau BAK, serta kebiasaan eliminasi. Adanya nyeri

yang menyertai tindakan ini, keringat yang banyak atau kondisi kulit kering yang

abnormal juga harus dikaji oleh perawat. Keseimbangan masukan dan haluaran

cairan harus menjadi prioritas perhatian perawat. Mata yang cekung, mukosa

mulut kering, kulit yang tidak elastis dan urine dengan konsentrasi tinggi adalah

karakteristik dehidrasi dan merupakan tanda-tanda bahaya. Mata yang bengkak,

clubbing fingers, kedua tangan yang bengkak dan edema tungkai, atau akumulasi

cairan dalam jaringan pada punggung pasien saat pasien sedang duduk harusdiperhatikan. Hal ini bisa menjadi reaksi terhadap obat.


8/45


9/45

5

4. Bergerak dan menjaga postur tubuh yang diinginkan (berjalan, duduk, tidur,

dan mengganti posisi dari posisi yang satu ke yang lainnya)

Bergerak dan mempertahankan postur tubuh dapat diartikan sebagai upaya

untuk memenuhi kebutuhan mobilisasi dan kemampuan untuk mempertahankan

postur tubuh termasuk keseimbangan tubuh. Postur dikaji untuk tanda-tanda

kelemahan, adanya nyeri saat berganti posisi. Gaya berjalan, adanya kekakuan,

atau ketegangan dari seluruh tubuh atau beberapa bagian tubuh, misalnya

ektremitas, mata atau kelopak mata, dalam berbicara, menelan, bernapas, defekasi

atau BAK juga harus dikaji oleh perawat. Selain itu, kebiasaan duduk, berdiri,

tidur, nyeri saat mobilisasi, kesulitan dalam mobilisasi, penggunaan alat bantu,

kebiasaan olahraga, dan adanya fraktur, dislokasi, serta inflamasi juga merupakan

komponen yang harus diperhatikan.

5. Istirahat dan tidur

Istirahat dan tidur yang adekuat dapat diartikan sebagai terpenuhinya

kebutuhan tidur pasien (rata-rata 6-8 jam per hari), tidak adanya gangguan dalam

pola tidur pasien. Pengkajian pola tidur harus mengindikasikan waktu tidur siang

atau malam dan durasinya. Kedalaman atau soundness harus diperhatikan.

Kualitas dan kuantitas tidur, pola tidur, kebiasaan sebelum tidur, penggunaan

obat/alat bantu sebelum dan selama tidur serta penyebab gangguan tidur pada

pasien.

6. Memilih pakaian, cara berpakaian dan melepaskan pakaian

Pemilihan pakaian yang sesuai berkaitan dengan terpenuhinya salah satu

kebutuhan personal higyene pasien. Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan

pemilihan pakaian yang sesuai adalah jenis pakaian, kemampuan memakai &

melepaskan, kebersihan, dan kerapihan.

7. Mempertahankan temperatur tubuh dalam rentang normal dengan cara

mengatur cara berpakaian dan memodifikasi lingkungan

Mempertahankan temperatur tubuh dalam rentang normal diperoleh

melalui berbagai proses fisiologis, termasuk transfer panas secara fisik dan kimia.

Pengoperasian mekanisme ini dimediasi oleh sistem saraf pusat. Sumber utama

dari panas tubuh adalah pembakaran makanan di dalam tubuh. Panas yang

dihasilkan dari aktivitas otot menjaga suhu tubuh, aktivitas ini dengan sigap

menaikkan atau menurunkan suhu tubuh sesuai kebutuhan. Panas dieliminasimelalui proses radiasi, penguapan, dan konveksi. Dan perawat perlu mengakaji


10/45


11/45

6

berkaitan dengan upaya mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal adalah

sensasi terhadap suhu, kemampuan berkompensasi terhadap panas/dingin, dalam

hal ini mengatur cara berpakaian dan memodifikasi lingkungan

8. Menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, dan menjaga integument

Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan mempertahankan kebersihan

tubuh adalah kemampuan pasien dalam merawat rambut, kuku, gigi, telinga,

hidung, genitalia.

9. Menghindari bahaya dari lingkungan dan mencegah melukai orang lain

Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan upaya menghindari bahaya

lingkungan dan mencegah cedera adalah pengetahuan pasien, kemampuan pasien

dalam menghindari bahaya, risiko cedera dan pencegahan terhadap cedera.

10. Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan,

rasa takut, pertanyaan dan ide-ide.

Kemampuan berbicara dipengaruhi oleh suasana hati dan biasanya selalu

merefleksikan kondisi mental, jika tidak ada masalah fisik. Apa yang seseorang

atau pasien katakan dan bagaimana pasien tersebut mengatakannya harus

diperhatikan. Hal-hal lain ini termasuk kemampuan pasien berkomunikasi,

kesulitan dalam berkomunikasi dan hambatan dalam berkomunikasi.

11. Beribadah menurut keyakinan

Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan beribadah adalah kemampuan

pasien dalam menjalankan ibadah dan kebutuhan akan mentor/pembimbing

rohani.

12. Bekerja untuk hal yang menyediakan sebuah pencapaian

Hal hal yang perlu dikaji berkaitan dengan bekerja adalah kemampuan

pasien untuk bekerja, visi, harapan dalam bekerja dan hambatan dalam bekerja.

13. Bermain atau berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi.

Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan bermain adalah minat bermain,

frekuensi bermain dan jenis rekreasi/permainan (khusus bagi anak, sesuai dengan

tahap tumbuh kembang anak).

14. Belajar, menggali, atau memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu pada

perkembangan dan kesehatan normal.

Hal-hal yang perlu dikaji berkaitan dengan belajar adalah kemampuan

pasien dalam belajar, tingkat kecerdasan, dan kemampuan konsentrasi


12/45


13/45

7

2.1.1 Paradigma Keperawatan Menurut Virginia Henderson

Empat konsep utama yang dikembangkan oleh Henderson (Marriner,

2001) adalah:

a. Individu

Henderson berpendapat bahwa individu/klien harus memiliki keseimbangan

fisiologis dan emosional. Henderson beranggapan bahwa bahwa pikiran dan

tubuh tidak dapat dipisahkan. Pasien memerlukan bantuan untuk mencapai

kemandirian. Perawat dan keluarganya adalah satu kesatuan menurut

Henderson. Kebutuhan-kebutuhan pasien meliputi 14 komponen penanganan

perawatan.

b. Lingkungan

Henderson mengungkapkan defenisi lingkungan dengan menggunakan

Websters New Collegiate Dictionary yaitu sebagai kumpulan semua kondisi

eksternal dan pengaruh-pengaruh yang berdampak pada kehidupan dan

perkembangan organisme, seperti para perawat sebaiknya memperoleh

pendidikan penyelamatan. Perawat harus mengetahui kebiasaan sosial dan

praktik ritual keagamaan untuk memperkirakan adanya bahaya.

c. Kesehatan

Sehat adalah suatu kualitas hidup. Menurut Henderson, sehat dapat dilihat dari

kemampuan pasien untuk menjalani 14 komponen kebutuhan dasar manusia

tanpa bantuan. Individu akan memperoleh atau mempertahankan kesehatan

bika memiliki kekuatan, kehendak, atau pengetahuan yang cukup

d. Keperawatan

Menurut Henderson, tugas unik perawat adalah membantu seseorang yang

sehat atau sakit baik yang sakit maupun yang sehat dalam melaksanakan

aktivitasnya. Tugas perawat tidak bergantung dengan dokter, tetapi

mengajukan rencananya apabila dokter datang untuk mengunjungi. Perawat

dapat dan harus mendiagnosa dan menangani bila situasi menuntut demikian.

Perawat dapat menilai kebutuhan dasar manusia. 14 komponen telah

memenuhi kebutuhan pasien dalam penanganan perawatan.

2.1.2 Proses Keperawatan Menurut Virginia Henderson

Pada tahap penilaian (pengkajian), perawat menilai kebutuhan dasar pasienberdasarkan 14 komponen kebutuhan dasar manusia. Pengumpulan data


14/45

8


15/45

8

menggunakan observasi, indra penciuman, peraba dan pendengaran. Setelah

terkumpul semua data, perawat menganalisa data tersebut dan

membandingkannya dengan pengetahuan dasar tentang sehat-sakit. Hasil analisa

ini akan menentukan diagnosa keperawatan yang akan muncul.

Diagnosa keperawatan menurut Henderson (1960) didalam Asmadi (2008)

dibuat dengan mengenali kemampuan individu dalam memenuhi kebutuhannya

dengan atau tanpa bantuan serta dengan mempertimbangkan kekuatan atau

pengetahuan yang dimiliki individu.

Tahap perencanaan menurut Henderson (1960) didalam Asmadi (2008)

meliputi aktivitas penyusunan rencana perawatan sesuai kebutuhan individu

termasuk didalamnya perbaikan rencana jika ditemukan adanya perubahan serta

dokumentasi bagaimana perawat membantu individu dalam keadaan sehat-sakit.

Selanjutnya pada tahap implementasi, perawat membantu individu

memenuhi kebutuhan dasar yang telah disusun dalam rencana perawatan guna

memelihara kesehatan individu, memulihkannya dari kondisi sakit, atau

membantunya meninggal dalam damai. Intervensi yang diberikan perawat sifatnya

individual, tergantung pada prinsip fisiologis, usia, latar belakang budaya,

keseimbangan emosional, dan kemampuan intelektual serta fisik individu.

Terakhir, perawat mengevaluasi pencapaian kriteria yang diharapkan

dengan menilai kemandirian pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

2.2 Konsep Stroke

2.2.1 Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah

kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer, 2002).

Sedangkan stroke menurut WHO dalam Task Force in Stroke and other Cerebrovascular

Disease (1989) adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan

oleh gangguan peredarandarah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa

detik) atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala

dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokalotak yang terganggu.


16/45

9


17/45

2.2.2 Etiologi

Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari

empat kejadian yaitu:

a. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah

penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari

stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan

yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif,

atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari

haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis

serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara,

hemiplegia, atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralisis

berat pada beberapa jam atau hari.

b. Embolisme serebral

Embolisme serebral embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah

atau cabang-cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau

hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran

pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari

embolisme serebral.

c. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena

konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

d. Hemorrhagi serebral

1) Haemorrhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratan

bedah neuro yang memerlukan perawatan segera. Keadaan ini biasanya

mengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arteri

meninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cedera

untuk mempertahankan hidup.

2) Haemorrhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi

epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena

robek. Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama dan

menyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkin

mengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda


18/45

10


19/45

atau

gejala.

3) Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau

hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme

pada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital pada

otak.

4) Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak

paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis

serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya

menyebabkan ruptur pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba,

dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas

defisit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan

abnormalitas pada tanda vital.

2.2.3 Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat dikontrol menurut Smeltzer (2002) terdiri dari;

1) Hipertensi

2) Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,

fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)

3) Kolesterol tinggi

4) Obesitas

5) Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

6) Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

7) Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan

kadar estrogen tinggi)

8) Penyalahgunaan obat ( kokain)

9) Konsumsi alcohol

Dan faktor resiko yang tidak dapat dikontrol adalah:

1) Umur

2) Ras

3) Jenis Kelamin

4) Riwayat Keluarga atau faktor genetic


20/4511


21/45

2.2.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang dapat terjadi pada pasien stroke adalah:

a. Kehilangan motorik

Disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada

salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemipereses

atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain. Diawal

tahapan stroke gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralisis dan

hilang atau menurunnya reflek tendon dalam.

b. Kehilangan komunikasi

Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan

komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut :

- Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit

dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggungjawab

untuk menghasilkan bicara.

- Disfagia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara) yang

terutama ekspresif atau reseptif.

- Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya) seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha

untuk menyisir rambutnya.

c. Gangguan persepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.

Stroke dapat mengakibatkan disfungsi persepsi visual (karena gangguan

jaras sensori primer diantara mata dn kortek visual), gangguan dalam

hubungan visual spasial (Mendapatkan hubungan dua atau lebih objek

dalam area spasial, sering terlihat pada pasien dengan hemiplegia kiri) dan

kehilangan sensori (dapat berupa kerusakan ringan atau mungkin lebih

berat dengan kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan

tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimulus visual taktil dan

auditorius)

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,

kesuliatan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi yang

menyebabkan pasien menghadapi masalah frustasi dalam programrehabilitasi mereka. Depresi umum terjadi, masalah psikologik lain juga


22/4512


23/45

umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosional yang labil,

bermusuhan, frustasi, dendam dan kurang kerja sama.

e. Disfungsi kandung kemih.

Kemungkinan pasien mengalami inkontinensia urinarius sementara karena

konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan

ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan kontrol mekanik

dan postural.

2.2.5 Patofisiologi

Mekanisme patofisiologi stroke secara umum adalah gangguan pasokan

aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk

sirkulus wilisi: arteria karotis interna dan vertebrobasilar atau semua cabang-

cabangnya. Secara umum apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15

sampai 20 menit, akan terjadi infark atau kematian jaringan. Oklusi di arteri tidak

selalu menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. ini

terjadi karena terdapat sirkulasi kolateral yang memadai menuju daerah tersebut.

proses patologi yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang

terjadi didalam pembuluh darah yang memperdarahi otak (Price & Wilson, 2012)

2.2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Computed Tomography (CT) Scan : menunjukkan adanya stroke hemoragis

dengan segera tetapi bisa jadi tidak menunjukkan adanya infark trombotik

selama 48 72 jam.

2. Magnetic Resonance Imagingbisa membantu mengidentifikasi area yang

mengalami iskemia atau infark dan pembengkakan serebral

3. Tomografi Emisi Positron bisa mengukur aliran darah. Tomografi emisi

foton-tunggal, perfusi CT, dan tekhnik perfusi resonansi magnetik

melaporkan aliran darah relatif dan merupakan alat penelitian.

4. Oftalmoskopi: bisa menunjukkan tanda hipertensi dan perubahan

aterosklerotik dalam arteri retina.

5. Angiografi: menggambarkan pembuluh darah dan menunjukkan plakaterosklerotik, oklusi pembuluh atau tempat ruptur.


24/45

13


25/45

6. EEG membantu menunjukkan lokasi area yang rusak

7. Studi laboratorius lainnya meliputi urinalisis, studi koagulasi, jumlah sel

darah lengkap, osmolaritas serum dan kadar elektrolit, glukosa, trigliserida,

kreatinin, dan nitrogen urea darah.

2.2.7 Penatalaksanaan

a) Prinsip penatalaksanaan stroke iskemik fase akut ( non hemoragik )

1. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung

( 3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant

tissue-plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada

stroke iskemik dengan waktu onset kurang dari 3jam dan hasil CT scannormal. Obat ini sangat mahal dan hanya bisa dilakukan dirumahsakit

yang fasilitasnya lengkap.

2. Mencegah perburukan neurologist yang berhubungan dengan stroke

yang masih berkembang ( jendela terapi sampai dengan 72 jam).

3. Mencegah stroke berulang dini ( dalam 30 hari sejak onset gejala

stroke)

Sekitar 5% pasien yang dirawat dengan stroke iskemik mengalamiserangan stroke kedua dalam 30 hari pertama. Resiko ini paling tinggi (lebih

besar dari 10%) pada pasien dengan stenosis karotis yang berat dan

kardioemboli serta paling rendah (1%) pada pasien dengan infark lakuner.

Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi resiko stroke berulang dini pada

pasien dengan kardioemboli.

4. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan

tanda klinis atau radiologist adanya infark hemisfarik atau serebelum yangmassif, kesadaran menurun, gangguan pernafasan, atau stroke dalam

evolusi.

5. Pertimbangkan konsul bedah saraf untuk dekompresi pada pasien

dengan infark serebelum yang luas.

6. Pertimbangkan sken resonansi magnetic pada pasien dengan stroke

vertebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infark yang tidak nyata pada

CT scan.


26/45

14

7 Pertimbangkan pemberian heparin intravena dimulai dosis 800


27/45

7. Pertimbangkan pemberian heparin intravena dimulai dosis 800

unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan

20ml/jam, sampai masa tomboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol pada

kondisi berikut ini :

- Kemungkinan besar stroke kardioemboli

- Iskemia otak sepintas (TIA) atau infark karena stenosis artewri

karotis

- Stroke dalam evolusi

- Diseksi arteri

- Trombosis sinus dura

Heparin merupakan kontra indikasi relative pada pasien dengan infark luas

yang berhubungan dengan efek massa atau konfersi/transformasi hemoragik.

Pasien stroke dengan infark miokard baru, fibrilasi atrium penyakit katup

jantung atau thrombus intrakardiak harus diberikan antikoagulan oral

(warfarin) sampai minimal 1 tahun dengan mempertahankan masa protrombin

1,5-2,5 kali control atau INR 2-3.

b) Prinsip penatalaksanaan sroke hemoragik fase akut

1. Singkirkan kemungkinan koagulopati : pastikan hasil masa protrombin dan

masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin

memanjang berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4

jam dan vitamin K 15mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg

subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin

dengan protamin sulfat 10-50mg lambat bolus(1 mg mengoreksi 100 unit

heparin.

2. Kendalikan hipertensi: Berlawanan dengan infark serebri akut pendekatan

pengendalian tekanan darah yang lebih agrsif dilakukan pada pasien

dengan perdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi daoat

menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatkan

kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan darah sistolik> 180mmHg harus

diturunkan sampai 150-180mmHg dengan labetalol (20 mg intravena

dalam 2 menit ; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai

tekanan yang diinginkan kemudian infuse 2mg/ menit (120ml/jam0 dan

dititrasi atau penghambat ACE (misalnya kaptopril 12,5-25 mg, 2-3 kalisehari) atau antagonis kalsium (misalnya nifedipine oral 4 kali 10 mg).


28/45

15

3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila ; perdarahan serebelum


29/45

g ; p

diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk dekompresi

atau pemasangan pintasan ventrikulo peritoneal bila ada hidrosefalus

obstruktif akut atau liping aneurisma.

4. Berikan manitol 20% (1kg/kgBB, intravena dalam 20-30 menit) untuk

pasien dengan koma dalam atau tanda tanda tekanan intracranial yang

meninggi atau ancaman herniasi. Steroid tidak terbukti efektif pada

perdaraghan intraserebral.Steroid hanya dipakai pada kondisi ancaman

herniasi transtentorial.Hiperventilasi dapa dilakukan untuk membantu

menurunkan tekanan intracranial.

5. Pertimbangkan fenitoin (10-20mg/kgBB intravena, kecepatan maksimal

50mg/menit; atau peroral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat

kesadaran menurun. Umumnya antikonvulsan hanya diberikan bila ada

aktivitas kejang. Namun terapi profilaksis beralasan jika kondisi pasien

cukup kritis dan membutuhkan intubasi , terapi tekanan intracranial

meningkat atau pembedahan .

6. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipine untuk mencegah

vasospasme bila secara jklinis fungsi lumbal atau CT scan menunjukan

perdarahan subaraknoid akut primer.

7. Perdarahan intraserebral

- Obati penyebabnya

- Turunkan tekanan intracranial yang meninggi

- Berikan neuroprotektor

- Tindakan bedah dengan pertimbangan usia dan skala koma

Glasgow >4 hanya dilakukan pada pasien dengan :

1. Perdarahan serebelum dengan diameter lebih dari 3 (kraniotomi

dekompresi)

2. Hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum

(VP shunting)

3. Perdarahan Lobar diatas 60cc dengan tanda tanda peningggian

tekanan intracranial akut dan ancaman herniasi

8. Tekanan intracranial yang meninggi pada pasien stroke dapat diturunkan

dengan salah satu cara atau gabungan berikut ini :


30/45

16

- Manitol bolus, 1 gram/kgBB dalam 20-30 menit kemudian


31/45

dilanjutkan dengan dosis 0,25-0,5g/kgBB setiap 6jam sampai maksimal

48 jam. Target osmolaritas =300-320 mosmol/liter

- Gliserol 50% oral , 0,25-1g/kg setiap 4-6jam atau gliserol 10%

intravena, 10ml/kgBB dalam 3-4jam (untuk edema sesrebri ringan atau

sedang)

- Furosemid 1mg/kgBB intravena

9. Perdarahan subaraknoid

1. Nimodipine dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada

perdarahan subaraknoid primer akut

2. Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid

stadium 1 dan 2 akibat pecahnya aneurisma sakula Berry(klipping) dan

adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif.


32/45

17

BAB 3


33/45

TINJAUAN KASUS

KasusNama pasien : Tn H.

Usia : 23 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Status Pernikahan : Single

Alamat : Jl. Sunan Gunung Jati No.10 RT 019/- JambiNo Registrasi : 373-45-28

Tanggal Masuk RS : 12 November 2012

Diagnosa Medis : Infark Cerebri

Pasien datang ke RS rujukan dari Jambi dengan diagnosa polisitemia,

infark cerebri thalamus kanan dengan keluhan sakit kepala, lemas sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengalami pingsan di rumah sebelum masuk

rumah sakit di Jambi. Pasien datang ke RSCM dengan keluhan sakit kepala dan

lemas. Klien mempunyai riwayat hipertensi. Pasien dari RS Jambi didiagnosa

SNH dan polisitemia vera. Riwayat jatuh dari mobil tahun 2010 dengan patah

tulang kaki. Riwayat kejang dengan panas tinggi 40o diusia 6 bulan. Riwayat

minum alkohol 5 bulan yang lalu. Pasien merokok perhari 6 batang.

Nutrisi : klien makan 3 kali sehari dengan porsi makan yang dihabiskan

hanya porsi. Jenis bubur sayur dan lauk. Klien minum air putih 5 6 gelas

sehari. Eliminasi : klien BAB secara teratur sehari sekali, warna kuning dan bau

khas. Tidak ada kesulitan dalam BAB. Klien BAK 2 1 kali sehari, warna kuning

jernih, baunya khas. Tidak ada kesulian saat BAK. Personal Hygiene : klien tidak

mampu melakukan personal hygiene dan beberapa aktifitas lainnyasecara sendiri

dan masih memerlukan bantuan perawat dan keluarga.

Pemeriksaan fisik: Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran compos

mentis, GCS : 15, TD 140/80 mmHg, Nadi : 80x/mnt, RR: 18x/mnt, suhu 36 oC.

Pernafasan spontan. Tidak ada penyumbatan jalan nafas, tidak ada penggunaan

otot bantu napas, pola nafas dan irama regular, sputum (-), batuk (-), sianosis (-),


34/45

18

suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, ronchi (-), wheezing (-),

bunyi jantung S1 dan S2 irama jantung teratur CRT < 2 detik Pencernaan


35/45

bunyi jantung S1 dan S2, irama jantung teratur, CRT < 2 detik. Pencernaan

normal, klien mengatakan nafsu makannya berkurang, mual (+), makan 3x sehari

dengan porsi sedikit (1/2 porsi), jenis : diit RG, tidak ada makanan khusus

kesukaan, klien tidak ada alergi terhadap jenis makanan tertentu, reflek menelan

berkurang (lambat), reflek mengunyah juga lambat. kebersihan mulut kurang,

lidah kotor, mukosa bibir lembab, turgor kulit baik (elastis), kulit lembab dan

teraba hangat. TB: 176 cm BB sebelumnya 65 kg. Kulit ada keloid di telapak kaki

dan tangan kanan.

Penilaian status fungsionals saat di RS: kemampuan mengendalikan

rangsangan defekasi (BAB) kadang tidak terkendali. Kemampuan mengendalikanrangsangan berkemih (BAK) secara mandiri. Kemampuan membersihkan diri

(cuci muka, sisir rambut dan sikat gigi) membutuhkan pertolongan orang lain.

Kemampuan menggunakan jamban masuk dan keluar (melepaskan, memakai

celana, membersihkan dan menyiram) masih perlu pertolongan pada beberapa

kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain. Kemampuan makan

perlu dibantu oleh orang lain dalam memotong makanan. Kemampuan dari

berbaring ke duduk dilakukan secara mandiri oleh pasien selama di RS. Berpindahdan berjalan membutuhkan bantuan orang lain. Pasien mampu memakai baju

secara mandiri. Kemampuan naik turun tangga membutuhkan pertolongan. Mandi

juga membutuhkan pertolongan.

Risiko jatuh pada pasien mendapatkan nilai total 25 dari poin risiko dari

riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder >

1, penggunaan alat bantu jalan, kemampuan cara berjalan dan berpindah, dan

status mental mendapatkan nilai 0 dengan interpretasi bahwa pasien melakukan

perawatan dengan baik. Sedangkan poin risiko jatuh menggunakan infus

mendapatkan nilai 25 yang artinya perawat cukup melakukan intervensi jatuh

standar.

Data penunjang : pemeriksaan di laboratorium pada tanggal 12 november

2012 di dapatkan Hb = 17,2 g/dl, Hct = 50,9, eritrosit 6,14 x 106/L, MCV = 82,9

fL, MCHC =33,8 g/dl, trombosit (L) =115 x 10 3/ L, leukosit = 7,38 x 103/L,

ureum = 16 mg/dl, kreatinin darah = 0,90, asam urat = 4,5 mg/dl, glukosa sewaktu


36/45

19

= 84 mg/dl, Na = 142 mEq/L, K (L) = 3,17 mEq/L, Cl = 106, 4 mEq/L. Dan pada

pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 november 2012 di dapatkan Na = 146


37/45

mEq/L, K = 3,68 mEq/L, Cl = 110,4 mEq/L. Pemeriksaan analisa gas darah pada

tanggal 12 november 2012 menghasilkan PH = 7,429, pCO2 = 33,5 mmHg, pO2 =

86,4 mmHg, SO2 % = 96,7. Pemeriksaan MRI pada tanggal 13 november 2012

didapatkan kesimpulan bahwa perdarahan (baru) di lobus temporo-parietal kanan.

Perdarahan lama di lobus parietal kiri dengan perifokal oedem, dan tak tampak

massa/SOL. Pada pemeriksaan CT scan tanggal 6 november 2012 didapatkan

infark cerebri di thalamus kanan.

Terapi yang diberikan tanggal 12 november 2012 adalah panadol tab

500mg (3x1), pantozol IV 40mg (1x1), cithicolin IV 500mg (2x1). Pada tanggal13 november 2012 terapi yang diberikan ceftriaxone IV 2gr (1x1), Neulin tab (2x

1), Imbost E tab (1x1), Dialon tab k/p, Pantozol IV 40mg (2x1), panadol tab

500mg k/p max 3 tab, KSR tab (2x1)


38/45

20

BAB IV

PENERAPAN PROSES KEPERAWATAN MODEL KEPERAWATAN


39/45

PEMENUHAN 14 KEBUTUHAN DASAR

4. 1 Pengkajian

Pengkajian tgl :13 November 2012Tanggal MRS :12 November 2012Ruang/Kelas : Kencana/VIP

Jam Masuk : 11.00NO. RM : 373-45-28Dx. Masuk : Infark Cerebri

Identitas

Nama : Tn H. Jenis Kelamin : L/PUmur : 23 tahun Berat Badan : 65 kg kgAgama : Islam Tinggi Badan : 176 cmPendidikan : SMA Status Perkawinan :singlePekerjaan : - Penanggung Biaya : sendiriSuku/Bangsa :

Alamat : : Jl. Sunan Gunung Jati No.10 RT 019/- Jambi

RiwayatSakitdanKesehatan

Keluhan utama : sakit kepala dan lemasRiwayat penyakit saat ini : Pasien datang ke RS rujukan dari Jambidengan diagnosa polisitemia, infark cerebri thalamus kanan dengankeluhan sakit kepala, lemas sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Pasien mengalami pingsan di rumah sebelum masuk rumah sakit diJambi. Pasien datang ke RSCM dengan keluhan sakit kepala dan lemas.Riwayat penyakit dahulu :Riwayat jatuh dari mobil tahun 2010 dengan patah tulang kaki.Riwayat kejang dengan panas tinggi 40o diusia 6 bulan.

Riwayat penyakit keluarga: ada tidakPenyakit:

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Riwayat minum alkohol 5bulan yang lalu. Pasien merokok perhari 6 batang.

Observasi Keadaan Umum: baik sedang lemah

Kesadaran: compos mentisTanda vital TD : 120/80mmHg Nadi : 80 x/menit

Suhu Badan : 36 0C RR: 18 x/mntBerat Badan : 65 kg Tinggi badan: 176 cm


40/45

21

mal

Keluhan : sesak nyeri waktu nafas tidak sesakBatuk : Produktif Tidak produktif tidak batukSekret : - konsistensi : -W b


41/45

BernafassecaraNorm

Warna : - bau : -Pola nafas irama: Teratur Tidak teraturJenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes

Lain-lain:Suara nafas: Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi

Lain-lain:Alat bant nafas: Ya TidakJenis: flow :Lain-lain :

Masalah: Tidak ditemukan adanya masalah

Makandanminumyangadekua

tNafsu makan: BaikMenurun

Frekuensi makan: 3 x/hariKeterangan : makanan padat/cairPorsi makan: Habis Tidak ( porsi)Mulut dan TenggorokanMulut: Bersih Kotor BerbauMukosa Lembab Kering StomatitisTenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitanmenelan

Pembesaran tonsil Lain-lain:Intake cairan : 5-6 gelas/hari

Masalah: nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Eliminasi

Buang air besar: 1 x/hari ( cc/hari)Konsistensi:Lunak Bau: khas Warna: kuningBuang air kecil: 1-2 x/hari (200-400 cc/hari)Warna: kuning jernihAlat bantu eleminasi: tidak ada

Masalah: tidak ditemukan adanya masalah


42/45

22

n

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas TerbatasKekuatan otot: 5 4

5 4Kelainan ekstremitas Ya Tidak


43/45

Bergerakdanmempertahan

kan

posturtubuh

Kelainan ekstremitas Ya TidakKelainan tulang belakang Ya TidakFraktur Ya TidakTraksi/spalk/gips Ya TidakKompartemen syndrome Ya Tidak

Nyeri saat bergerak Ya (Level: 4 Lokasi: di kepala ) TidakOdema: Ada Tidak ada Lokasi:Perawatan dan Pergerakan 0 1 2 3 4

Makan / minum Toileting Berpakaian

Mobillitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM

Keterangan nilai : 0 = mandiri, 1 = dibantu dengan alat, 2. dibantu denganorang lain 3 = dibatu dengan alat dan orang lain, 4 = tergantung total.

Masalah: - Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral- Resiko gangguan mobiltas fisik

Istirahat

dantidur

Istirahat / tidur: 5 jam/hariGangguan tidur:Penggunaan obat tidur : Ya Tidak

Lain-lain: - Masalah: Tidak ditemukan masalah

KebersihanDiri

Mandi : 1 x/hari Sikat gigi/oral hygiene: 1 x/hariKeramas : 1 x/minggu Memotong kuku: -Ganti pakaian: 1 x/hariMerokok : Ada TidakKulit : Adanya keloid d telapak kaki dan tangan Lesi:

Warna kulit:

Ikterus

Sianotik

Kemerahan

PucatHiperpigmentasiTurgor: Baik Sedang Jelek

Masalah: Tidak ditemukan masalah


44/45

23

Persepsi klien terhadap penyakitnyaCobaan Tuhan hukuman lainnyaEkspresi klien terhadap penyakitnyaBiasa saja gelisah tegang marah/menangis


45/45

Psiko-spiritu

al Kegiatan ibadah:

Membutuhkan rohaniawan: ya tidakKebutuhan hiburan:

Kebutuhan belajar/pemahaman terhadap penyakitnya:

Harapan terhadap pekerjaan:

Masalah: Tidak terkaji

PolaPerand

an

Hubunan

Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

Pola Komunikasi dengan keluarga, teman, petugas kesehatan:pasien kurang dekat dengan keluarga, lebih banyak diam

Lain-lain

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)Data penunjang : pemeriksaan di laboratorium pada tanggal 12november 2012 di dapatkan Hb = 17,2 g/dl, Hct = 50,9, eritrosit 6,14 x106/L, MCV = 82,9 fL, MCHC =33,8 g/dl, trombosit (L) =115 x 10 3/L, leukosit = 7,38 x 103/L, ureum = 16 mg/dl, kreatinin darah = 0,90,

asam urat = 4,5 mg/dl, glukosa sewaktu = 84 mg/dl, Na = 142 mEq/L, K(L) = 3,17 mEq/L, Cl = 106, 4 mEq/L. Dan pada pemeriksaanlaboratorium pada tanggal 13 november 2012 di dapatkan Na = 146mEq/L, K = 3,68 mEq/L, Cl = 110,4 mEq/L. Pemeriksaan analisa gasdarah pada tanggal 12 november 2012 menghasilkan PH = 7,429, pCO2= 33,5 mmHg, pO2 = 86,4 mmHg, SO2 % = 96,7. Pemeriksaan MRI

pada tanggal 13 november 2012 didapatkan kesimpulan bahwaperdarahan (baru) di lobus temporo-parietal kanan. Perdarahan lama dilobus parietal kiri dengan perifokal oedem, dan tak tampak massa/SOL.Pada pemeriksaan CT scan tanggal 6 november 2012 didapatkan infarkcerebri di thalamus kanan.

Masalah: tidak ditemukan adanya masalah

Askep Menggunakan Henderson

Documents

Transcript of Askep Menggunakan Henderson