PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERSFAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS:Jam Masuk :Tanggal Pengkajian:No. RM :Jam Pengkajian:Diagnosa Masuk :Hari Rawat Ke:

IDENTITAS1. Nama Pasien:2. Umur:3. Suku/Bangsa:4. Pendidikan:5. Pekerjaan:6. Alamat:7. Biaya:

KELUHAN UTAMA1. Keluha Utama:

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Riwayat Penyakit Sekarang :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Pernah Dirawat: Ya Tidak Kapan :Diagnosa :2. Riwayat Penyakit Kronik Dan Menular : Ya Tidak Jenis :Riwayat Kontrol:Riwayat Penggunaan Obat:3. Riwayat Alergi:ObatYaTidakJenis :MakananYaTidakJenis :Lain-LainYaTidakJenis :4. Riwayat Operasi :YaTidak Kapan: Jenis Operasi:5. Lain-Lain :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAYa Tidak- Jenis: Genogram:

Masalah Keperawatan :PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATANPerilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan :AlkoholYaTidakKeteranganMerokokYa TidakKeteranganObatYaTidakKeteranganOlah RagaYaTidakKeterangan

OBSERVASI DAN PEMERIKASAAN FISIK1. Tanda-Tanda VitalS:N : T : RR :Kesadaran :Composmentis Apatis Somnolen Sopor Koma2. Sistem Pernafasana. Rr :b. Keluhan: Sesak Nyeri Waktu NafasOrthopneaBatuk: ProduktifTidak ProduktifSekret:Konsistensi:Warna:Bau:c. Penggunaan Otot Bantu Nafas :d. PCH:YaTidake. Irama Nafas:TeraturTidak Teraturf. Friction Rub:g. Pola Nafas:DispnoeKusmaulChyne Stokes Bioth. Masalah Keperawatan :Suara Nafas:Vesikuler Bronko VesikulerTrachealBronkhialRonkiWheezingCracklesi. Alat Bantu Nafas :YaTidak

JenisFlowlpmj. Penggunaan WSD Jenis: Jumlah Cairan: Undulasi: Tekanan:k. Tracheostomi:YaTidakl. Lain-lain:3. Masalah Keperawatan :Sistem Kardiovaskulera. TD:b. N:c. HR:d. Keluhan Nyeri Dada: Ya TidakP:Q:R:S:T:e. Irama jantung :reguler iregulerf. Suara jantung :normal (S1/S2 tunggal) murmurgalloplain-laing. Ictus Cordis:h. CRT :detiki. Akral:Hangat Kering Merah Basah PucatPanas Dinginj. Sirkulasi Perifer :Normal Menurunk. JVP:l. CVP:m. CTR:n. EKG & Interpretasinya :o. Lain-lain :4. Sistem Persyarafana. Masalah Keperawatan :S:b. GCS:c. Refleks Fisiologis : Patella Tricep Bicepd. Refleks Patologis : Babinsky Brudzinsky Kernige. Keluhan Pusing : Ya TidakP: Q: R: S: T: f. Pemeriksaan Saraf KranialN1: Normal Tidak Ket :N2: NormalTidak Ket : N3: NormalTidak Ket : N4: Normal Tidak Ket : N5: Normal Tidak Ket : N6: Normal Tidak Ket : N7: Normal Tidak Ket : N8: Normal Tidak Ket : N9: Normal Tidak Ket : N10: Normal Tidak Ket : N11:Normal Tidak Ket : N12: Normal Tidak Ket : g. Pupil:AnisokorIsokorDiameter:/h. Sclera:AnikterusIkterusi. Konjunctiva:AnanemisAnemisj. Istirahat/Tidur:Jam/HariGangguan Tidur : k. IVD:l. EVD:m. ICP:n. Lain-lain:5. Masalah Keperawatan :Sistem Perkemihana. Kebersihan Genital:Bersih Kotorb. Sekret :Ada Tidakc. Ulkus :Ada Tidakd. Kebersihan Meatus Uretra :Bersih Kotore. Keluhan Kencing :Ada TidakBila ada, jelaskanf. Kemampuan berkemih:Spontan Alat bantu, sebutkanJenis:Ukuran:Hari Ke-:g. Produksi Urine: ml/jmWarna:Bau:h. Kandung kemih membesar : Ya Tidaki. Nyeri Tekan :Ya Tidakj. Intake Cairan :Oral :cc/hari Parenteral : cc/harik. Balance Cairan:l. Lain-lain:6. Masalah Keperawatan :Sistem Pencernaana. TB:BB:b. IMT: Interpretasi:c. LOLA:

d. Mulut:Bersih Kotor Berbaue. Membran Mukosa: Lembab Kering Stomatitisf. Tenggorokan:Sakit Menelan Kesulitan MenelanPembesaran TonsilNyeri Tekang. Abdomen :Tegang Kembung Asitesh. Nyeri Tekan :Ya Tidaki. Luka Operasi :Ada TidakTanggal Operasi:Jenis operasi:Lokasi:Keadaan:Drain :Ada Tidak Jumlah: Warna: Kondisi area sekitar inserasi:j. Peristaltik: x/menitk. BAB :x/menitTerakhir Tanggal :l. Konsistensi :Keras Lunak Cair Lendir/Darahm. Diit :Padat Lunak Cairn. Diit khusus:o. Nafsu Makan:Baik Menurun Frekuensi: X/Harip. Porsi Makan :Habis Tidak Keterangan :q. Lain-Lain:7. Masalah Keperawatan :Sistem Penglihatana. Pengkajian segmen anterior dan posterior :ODVisusOSPalpebraConjungtivaKorneaBMDPupilIrisLensaTIO

b. Keluhan Nyeri :Ya TidakP:Q: R: S: T: c. Luka Operasi:AdaTidakTanggal Operasi:Jenis Operasi: Lokasi: Keadaan: d. Pemeriksaan Penunjang :e. Lain-lain:

8. Masalah Keperawatan :Sistem Pendengarana. Pengkajian Segmen Anterior Dan Posterior :

OD Auricula OSMEAMembran Tymphani

RinneWeberSwabach

b. Tes Audiometri:c. Keluhan Nyeri:YaTidakP: Q: R: S: T: d. Luka Operasi:AdaTidakTanggal Operasi:Jenis Operasi: Lokasi: Keadaan: e. Alat Bantu Dengar:f. Lain-lain :9. Sistem Integumena. Pergerakan sendi: Bebas Terbatasb. Masalah Keperawatan :Kekuatan Otot:

c. Kelainan Ekstremitas: YaTidakd. Kelianan Tulang Belakang :YaTidak Frankel:e. Fraktur :Ya Tidak Jenis:f. Traksi :Ya Tidak Jenis : Beban: Lama Pemasangan: g. Penggunaan Spalk/Gips: Ya Tidakh. Keluhan Nyeri: Ya TidakP: Q: R: S: T: i. Sirkulasi Perifer:j. Kompartemen Syndrome:Ya Tidakk. Kulit :Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasil. Turgor: Baik Kurang Jelekm. Luka Operasi:AdaTidakTanggal Operasi:Jenis Operasi: Lokasi: Keadaan: Drain:AdatidakJumlah:Warna: Kondisi Area Sekitar Inserasi: n. ROM:o. POD:p. Cardinal Sign:q. Lain-lain:10. Sistem Integumena. Penilaian Risiko DecubitusASPEK YANG DINILAIKRITERIA PENILAIAN

1234NILAI

PERSEPSI SENSORITERBATAS SEPENUHNYASANGAT TERBATASKETERBATASAN RINGANTIDAK ADA GANGGUAN

KELEMBABANTERUS MENERUS BASAHSANGAT LEMBABKADANG2 BASAHJARANG BASAH

AKTIVITASBEDFASTCHAIRFASTKADANG2 JALANLEBIH SERING JALAN

MOBILISASIIMMOBILE SEPENUHNYASANGAT TERBATASKETERBATASAN RINGANTIDAK ADA KETERBATASAN

NUTRISISANGAT BURUKKEMUNGKINAN TIDAK ADEKUATADEKUATSANGAT BAIK

GESEKAN & PERGESERANBERMASALAHPOTENSIAL BERMASALAHTIDAK MENIMBULKAN MASALAH

NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderat risk, 12 or less = high risk)TOTAL NILAI

b. Warna :c. Pitting Edem : +/-Grade :d. Masalah Keperawatan :Eksoriasis:Ya Tidake. Psoriasis: Ya Tidakf. Pruritus :Ya Tidakg. Urtikaria :Ya Tidakh. Lain-Lain:11. Sistem Endokrina. Pembesaran Thyroid :Ya Tidakb. Pembesaran Kelenjar Getah Bening :Ya Tidakc. Hipoglikemia :Ya Tidakd. Hiperglikemia :Ya Tidake. Kondisi Kaki DM: Luka Gangren :Ya TidakJenis: Lama Luka: Warna: Luas Luka : Kedalaman: Kulit Kaki: Kuku Kaki: Telapak Kaki: Jari Kaki: Infeksi: Ya Tidak Riwayat Luka Sebelumnya: Ya Tidak Jika Ya : Tahun: Jenis Luka: Lokasi: Riwayat Ampuatasi Sebelumnya:Ya Tidak Masalah Keperawatan :Jika Ya Tahun: Lokasi:f. ABI:g. Lain-Lain:

Masalah Keperawatan :PENGKAJIAN PSIKOSOSIALa. Persepsi klien terhadap penyakitnya :b. Ekspresi klien terhadap penyakitnyaMurung/Diam Gelisah Tegang Marah/Menangisc. Reaksi saat interaksi : Kooperatif Tidak Kooperatif Curigad. Gangguan konsep diri :

e. Lain-lain :

Masalah Keperawatan :PERSONAL HYGIENE & KEBIASAANa. Kebrsihan diri :b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan : Mandi:di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Ganti pakaian:dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Kramas:dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri sikat gigi :dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Memotong kuku:dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Berhias :dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri Makan :dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUALa. Kebiasaan beribadah Sebelum sakit: sering kadang-kadang tidak pernah Selama sakit :sering kadang-kadang tidak pernahb. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN

Surabaya,2015()