IKTEUS NEONATORUM

IKTERUS NEONATORUM

PENDAHULUAN

Ikterus merupakan suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir. Beberapa penulis barat menyebutkan bahwa ikterus 50 % terjadi pada bayi cukup bulan dan 75 % pada bayi prematur. Angka kejadian lebih sering terjadi pada bayi pria daripada bayi wanita. Ikterus biasanya bermanifestasi pada kadar yang lebih rendah pada orang yang berkulit putih dan lebih tingi pada orang yang berkulit berwarna.

UTLEY (1974) menyatakan bahwa ikterus baru terlihat kalau kadar bilirubin mencapai 2mg %. BROWN ( 1973) menyatakan bahwa ikterus baru terlihat bila kadar bilirbun >5mg %. Pengamatan Meonintja DKK. Di RSCM Jakarta ialah ikterus baru terlihat bila kadar bilirubin > 6mg %.

Penetapan penyebab ikterus tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemerisaan yang lebih lanjut. Dengan mengetahui penyebabnya, maka untuk menurunkan angka kejadian ikterus pada bayi maka dapat dilakukan:

1. Pengawasan antenatal yang baik

2. Menghindari obat ang dapat meningkatkan pada bayi pada masa kelahiran dan kehamilan. Misal: Sulfaforasole, oksitosin

3. Pencegahan dan mengobati hipoksia paada janin dan neonatus

4. Penggunaan venobarbital pada ibu 1-2 hari sebelum partus

5. Pemberian minuman yang dini pada bayi

6. Pencegahan infeksi

I. PENGERTIAN

Ikterus adalah salah satu keadaan yang menyerupai penyakit hati, yang terdapat pada bayi baru lahir, yaitu terjadinya hiperbirubinemia, yang merupakan salah satu kegawatan pada BBL karena dapat menjadi penyebab gangguan tumbang bayi. (Perawatan anak sakit, hal. 197) Ikterus adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada BBL yang menjadi ikterus fisologis dan ikterus patologis. (asuhan kesehatan anak dalam kontek keluarga hal 83)

Ikterus ada 2 macam:

1. IKTERUS FISIOLOGIS

Yaitu kterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga serta tidak mempunyai potensi untuk menjadi kern ikterus. Kern ikterus yaitu kerusakan otak karena pelengketan bilirubin indirek pada otak yang ditandai dengan mata berputar, letargi, tak mau mengisap, tonus otot meningkat, leher kaku, opstotomus.

Tanda - tanda ikterus fisologi:

a. Warna kuning timbul pada hari kedua dan ketiga, mengilang pada 10 hari pertama.

b. Kadar bilirubin indirec tidak melebihi 10 mg % pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% pada prematur.

c. Kadar bilirubindirec tidak melebihi 1 mg %

d. Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari

e. Bayi tampak sehat dan minum baik

2. IKTERUS PATOLOGIS

Yaitu ikterus yang mempunyai dasar patologi atau kadar bilirubin mencapai lebih dari normal (hiperbilirubinemia)

Tanda-tanda:

a. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.

b. Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau lebih setiap 24 jam

c. Konsentrasi bilirubin serum melebihi 10 mg % pada bayi kurang bulan dan 12,5 mg % pada bayi cukup bulan

d. Disertai hemolisis

e. Bilirubin direc > 1mg / dl

f. Ikterus menetap sesudah bayi berumur 10 hari pada bayi cukup bulan dan 14 hari pada prematur.

Menilai kira-kira kadar bilirubin

Pengamatan ikterus kadang-kadang agak sulit apalagi dalam cahaya buatan. Paling baik pengamatan dilakukan dalam cahaya matahari dan dengan menekan sedikit kulit yang akan diamati untuk menghilangkan warna karena pengaruh sirkulasi darah.

Ada beberapa cara ntuk menentukan derajat ikterus yang merupakan resiko terjadinya kern-ikterus, misalnya kadar bilirubin bebas; kadar bilirubin 1 dan 2 dilakukan dibawah sinar biasa ( day light)

Sebaiknya penilaian ikterus dilakukan secara laboratoris, apalagi fasilitas tidak memungkinkan dapat dilakukan secara klinis.

Gambar 1: Daerah kulit bayi yang berwarna kuning untuk penerapan rumus kramer.

Tabel 1: Rumus kramer

Daerah (lihat gambar)Luas ikterusKadar bilirubin (mg%)

1Kepala dan lehar1

2Daerah 1

(+)

baan bagian atas9

3Daerah 1, 2

(+)

badan bagian bawah dan tungkai11

4Daerah 1, 2, 3

(+)lengan dan kaki dibawah dengkul12

5Daerah 1, 2, 3, 4

(+)

tangan dan kaki16

Contoh 1. kulit bayi kuning dikepala, leher dan badan bagian atas, berarti bilirubin kira-kira 9 mg%.

Contoh 2. Kulit bayi kuning seluruh badan sampai kaki dan tangan, berarti jumlah bilirubin >/= 15 mg%

Pada kern ikterus, gajala klinik pada permulaan tidak jelas, antara lain dapat disebutkan yaitu bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar, gerakan tidak menentu ( involuntary movements), kejang, tonus otot meninggi, leher kaku dan akirnya opistotonus.

II. PATOFISIOLOGI

Sepsis, hemolitik

Produksi bilirubin

Tak terkonjugasi

Diikat oleh albumin

dihepar

Proses konjugasi

Tak sempurna

Kadar bilirubin

tak terkonjugasi

(indirec )

III. ETIOLOGI

a. Produksi bilirubin yang berlebihan, sehingga bayi tak mampu mengeluarkannya. Misal: pada hemolisis meningkat.

b. Gangguan dalam proses up-take dan konjugasi hepar hal ini disebabkan gangguan fungsi hepar, hipoksia, asidosis, kurangnya substrat untuk mengkonjugasikan bilirbun

c. Ganguan transportasi

Transporasi bilirubin oleh ikatan albumin dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfa forasole. Defisiensi albumin menyebabkan menumpuknya bilirubin indirec dalam darah.

d. Gangguan dalam exresi

Dapat terjadi akibat obstruksi hepar sehingga bilirubin indirec yang dikonjugasikan tidak dapat mengexresikan dengan cepat ke sistem empedu.

IV. TANDA DAN GEJALA

Gejala pada awalnya tidak jelas tetapi kemudian tampak.

Mata berputar-putar

Letargi atau lemas

Kejang

Tak mau menghisap

Malas minum

Tonus otot meningi, leher kaku dan akirnya opistotonus

Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot, tuli, gangguan bicara dan retardasi mental.

V. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pada bayi ikterus:

b. Fisiologis

Perawatan bayi sehari- hari (memandikan , perawatan tali pusat, pemberian ASI yang adekuat, jemur dengan sinar matahari kurang lebih 1/2 jam

c. Patologis

1. Mempercepat proses konjugasi sehingga metabolisme dan pengeluaran bilirubin dapat dipercepat yaitu dengan pemberian fenoperbitol dan pemberian minum yang adekuat untuk meningkatkan peristaltik usus.

2. Memberikan substrat, untuk transportasi atau konjugasi. Misal dengan pemberian albumin, sehingga mempercepat pengeluaran bilirubin dari extrafaskuler.

3. Mengubah bilirubin menjadi tidak toksik dan dapat dikeluarkan dengan sempurna melalui ginjal dan traktus digistius, yaitu dengan terapi sinar. Terapi sinar dapat diberikan nelalui:

berjemur atau menjemur bayi pada jam 7, 8, 9 pagi kira-kira jam.

Dengan terapi sinar isomerisasi yaitu bilirubin diubah menjadi fotoisomer atau bilirubin isomer yang mudah larut dalam air.

4. Transfusi tukar dilakukan dengan indikasi sbb:

Pada ikterus patologik dengan kadar bilirubin indirec > 20 mg%

Kenaikan kadar bilirubin indirec yang cepat, yaitu 0,3 1mg%/jam

Anemia yang berat dengan gagal jantung

Bayi dengan kadar Hb tali pusat 72 jam

20Transfusi tukar+

* sebelum dan sesudah transfusi tukar beri terapi sinar

+ bila tak berhasil transfusi tukar

bil < 5 mg% selalu observasi

Bil > 5 mg% penyebab ikterus perlu diselidiki

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN IKTERUS NENATORUM

I. PENGKAJIAN

e. Identitas

Banyak terjadi pada bayi praterm, bayi kecil untuk usia gestasi (SGA), bayi dengan retardasi pertumbuhan intra ikterus (IUGR), bayi besar usia gestasi jenis kelamin: lebih sering terjadi pada bayi pria daripada wanita

f. Keluhan Utama

Letargi (lemas) dan malas untuk minum

g. Riwayat penyakit sekarang

Bayi kejang, tonus otot meninggi, leher kaku, tidak mau menghisap.

h. Riwayat penyakit keluarga

Keturunan etnik, riwayat hiperbilirubinea pada sibling, penyakit hepar.

i. Pola aktivitas sehari-hari

pola nutrisi

Reflek moro lemah (menangs lirih) , BB sulit naik.

Neurosensori : fontanel menonjol, kejang.

Eliminasi: bising usus hipoaktif, urin gelap, feses lunak berwarna coklat

Sirkulasi: mungkin pucat atau anemia

Pernafasan: adanya asfiksia

Aktivitas bayi tampak lemah

j. Riwayat psikologis dan tingkat pengetahuan

Mengkaji tentang pemahaman keliarga terhadap kondisi bayi, prognosis dan cara perawatan atau prosedur tindakan pada bayi

k. Pemeriksaan Fisik

KU : lemah

TTV: Suhu meningkat

Kepala dan wajah: kekuningan

Mata: mata berputar, sklera ikterus

Mulut: reflek menghisap jelek

Leher: terjadi kekakuan

Abdomen: kadang terdapat pembesaran hepar

Extremitas mengalami kekuningan (jika kadar bilirubin 16 mg%)

l. Pemeriksaan Penunjang

Tes coomb pada tali pusat bayi baru lahir

Golongan darah bayi dan ibu: mengidentifikasi incompabilitas ABO

Bilirubin total

Protein serum total

Hitung darah lengkap : HB < 14 gr/dl karena hemolisis

Ht> 65 % pada polisitemia

Ht< 45 % pada hemolisis dan anemia

Glukosa

Bilirubin total

II. ANALISA DATA

Pengelompokan DataKemungkinan penyebabMasalah

1. - Reflek menghisap lemah

BB turun

Bayi malas minum

Bayi terlihat lemahIntake oral yang adekuat Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari keb. tubuh

2. Gangguan penglihatan

Kenaikan suhu

Frekwensi defekasi meningkat

Efek tindakan fototerapiResti cidera

3. - Lemah atau lemas

Urtikaria

Suhu meningkat

Komplikasi transfusi tukarResti cidera

4. Keluarga kurang kooperatif

- keluarga sering menanyakan tentang kondisi klien Kurang terpaparnya informasiKurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DX: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake oral yang tidak adekuat

Kriteria hasil:

Reflek menghisap kuat

Bayi tidak lemah dan segar

Bayi suka minum

BB tetap atau meningkat

NOINTERVENSIRASIONAL

1Kaji tingkat reflek menghisap bayiUntuk menentukan metode yang tepat dalam pemberian ASI dan bayi siap untuk minum

2Auskultasi terhadap adanya bising ususPemberian makan pertama pada bayi stabil yang memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam pertama kehidupan.

3.Mulai pemberian makan sementara atau denan mengunakan selang sesuai indikasiPemberian makan pertama perselang mungkin perlu untuk memberikan nutrisi yang adekuat pada bayi yang telah memiliki refle hisap yang buruk

4.Masukkan ASI / Formula dengan perlahan selama 20 mnt pada kecepatan 1ml/mntPemasukan makanan kedalam lambung yang terlalu cepat menyebabkan respon balik cepat dengan regurgitasi

5.Kaji tingkat energi dan penggunaannya dan derajat kelelahanPenggunaan energi berlebihan akan menurunkan ketersediaan energi

6.Perhatikan adanya diare, muntah, regurgitasiMenandakan kerusakan fungsi lambung

7.Pertahankan suhu lingkungan dan oksigenasi jaringan yang tepatSuhu dingin dapat meningkatkan laju metabolisme dan kebutuhan kalori bayi

8. Catat BB setiap hariPengukuran BB adalah kriteria untuk kebutuhan kalori

2. DX: Resiko tinggi b.d efek tindakan fototerapi

Kriteria Hasil:

Mempertahankan suhu tubuh dan keseimbangan cauiran dalam batas normal

Menunjukkan kadar bilirubin turun

INTERVENSI

Mandiri:

1. Perhatikan adanya perkembangan bilier atau obstruksi usus.

R: Fototerapi dikontraindikasikan pada kondisi ini karena fotoisomer bilirubin yang diproduksi dalam kulit dan jaringan subkutan dg pemajangan pd terapi sinar dapat diexresikan

2. Dokumentasikan tipe lampu fluoresen, jumlah jam total sejak bola lampu

R: ditempatkan dan pengukuran jarak antara permukaan lampu dan bayi.

Emisi sinar dapat berkurang dengan berjalannya lamp. Bayi harus ditempatkan kira2 18-20 inci dari sumber lampu untuk hasil maximum.

3. Berikan tameng untuk menutup mata, inspeksi mata setiap 2 jam bila tameng dilepaskan untuk pemberian makan. Sering pantau posisi tameng.

R: Mencegah kemungkinan kerusakan retina dan konjungtiva dari sinar. Pemasangan yang tidak tepat dapat menyebabkan iritasi, abrasi kornea dan konjungtivitis.

4. Tutup testis dan penis bayi pria.

R: Mencegah kemungkinan kerusakan testis dari panas.

5. pasang lapisan plexigas diantara bayi dan sinar.

R: Menyaring radiasi sinar ultraviolet dan melindungi bayi bila bola lampu pecah.

Kolaborasi1. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:

kadar bilirubin setiap 12 jam

R: Penurunan pada kadar bilirubin menandakan keefektifan fototerapi. Peningkatan kadar bilirubin menandakan hemolisis yang kontinyu dan menandakan kebutuhan terhadap transfusi tukar.

Kadar HB

R: Hemolisis lanjut dimanifestasikan oleh penurunan kontinu pada kadar HB

Trombosit dan sel darah putih

R: Trombositopenia selama fototerapi telah dilaporkan pada beberapa bayi . Penurunan SDP menunjukkan kemungkinan efek pada limfosit perifer.

2. Berikan cairan parental sesuai indikasi

R: Mungkin perlu untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi berat.

3. DX: Resti thp cedera (komplikasi dari transfusi tukar) b.d prosedur invasif.

KRITERIA HASIL:

Menyelesaikan transfusi tukar tanpa komplikasi

Menunjukkan penurunan kadar bilirubin serum

INTERVENSI:

Mandiri

1. Perhatikan Auskultasi terhadap adanya bising usus hatikan kondisi tali pusat bayi sebelum transfusi bila vena umbilikal digunakan. Bila tali pusat kering, berikan pencucian saline selama 30-60 menit sebelum prosedur.

R: Pencucian mungkin perlu untuk melunakkan tali pusat dan vena umbilikus sebelu transfusi untuk akses IV dan memudahkan pasase kateter umbilikal.

2. Pertahankan puasa selama 4 jam sebelum prosedur atau spirat isi lambung.

R: Menurunkan resiko kemungkinan regurgitasi dan aspirasi selama prosedur.

3. Jaminan ketersediaan alat resusitatif.

R: Untuk memberikan dukungan segera bila perlu.

4. Pertahankan suhu tubuh sebelum, selama, dan setelah prosedur. Tempatkan bayi dibawah tempat hangat. Hangatkan darah sebelum penginfusan dengan menempatkan didalam inkubator, hangatkan baskom berisi air.

R: Membantu mencegah hipotermi dan vasospasme, menurunkan resiko fibrilasi ventrikel dan menurunkan vikositas darah.

5. Pastikan golongan darah serta faktor RH bayi dan ibu dengan darah yang akan ditukar (darah tukar akan sama golongannya dengan darah bayi, tetapi darah Rh negatif / golongan O negatif yang telah dicocokkan silang dengan darah ibu sebelumnya).

R: Dengan menggunakan darah Rh O positif akan hanya meningkatkan hemolisis dan kadar bilirubin, karena antibodi pada sirkulasi bayi akan merusak SDM yang baru.

6. Jamin kesegaran darah ( tidak lebih dari 2 hari usianya)> Darah yang diberi heparin lebih disukai.

R: Darah yang lama, lebih mungkin mengalami hemolisis, karenanya meningkatkan kadar bilirubin. Darah yang diberi heparin selalu baru, tetapi harus dibuang bila tidak digunakan dalam 24 jam.

7. Kaji terhadap perdarahan berlebihan dari lokasi IV setelah transfusi.

R: Penginfusan darah yang diberi heparin mengubah koagulasi selama 4-6 jam setelah transfusi tukar dan dapat mengakibatkan perdarahan.

Kolaborasi

8. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:

Kadar Hb/Ht sebelum dan setelah transfusi.

R: Bila Ht < 40 % sebelum transfusi. Pertukaran sebagian dengan SDM kemasan dapat mendahului pertukaran penuh.

Kadar bilirubin segera setelah prosedur kemudian setiap 4-8 jam.

R: Kadar bilirubin dapat menurun sampai setengah segera setelah prosedur, tetapi dapat meningkat dg cepat setelahnya, memerlukan pengulangan tansfusi.

Protein serum total.

R: Mengalikan kadar engan 3,7 menentukan derajat peningkatan bilirubin yang memerlukan transfusi tukar.

9. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Protamin sulfat

R: Mengimbangi efek2 antikoagulan dari darah yang diberi heparin.

4. DX: Kurang pengetahuan mengenai kondisi,prognosis dan kebutuhan tindakan b.d kurang terpaparnya informasi.

Kriteria hasil:

Keluarga mampu mengungkapkan pemahaman tentang penyebab, tindakan dan kemungkinan hasil.

Mendemonstrasikan perawatan bayi yang tepat.

INTERENSI:

Mandiri:

1. Berikan informasi tentang tipe ikterik dan faktor2 patofisiologi dan anjurkan mengajukan pertanyaan dan penjelas informasi sesuai kebuituhan.

R: Memperbaiki kesalahan konsep meningkatkan pemahaman dan menurunkan rasa takut dan perasaan bersalah. Ikterus neonatus mungkin fisiologis akibat ASI atau patologis tergantung penyebabnya.

2. Tinjau ulang maksud dari mengkaji bayi terhadap peningkatan kadar bilirubin dan pentingnya melaporkan peningkatan ikterik.

R: Memungkinkan orangtua menganai tanda2 peningkatan kadar bilirubin dan mencari evaluasi medis tepat waktu.

3. Diskusikan penatalaksanaan dirumah dan ikterik ringan atau

sedang.termasuk peningkatan pemberian maka, pemajanan langsung pada sinar matahai dan progaram tindak lanjut tes serum.

R: Pemahaman orangtua membantu mengembangkan kerjasama mereka bila bayi dipulangkan. Informasi membantu orangtua melaksanakan penatalaksanaan dengan aman dan tepat.

4. Berikan informasi tentang pentingnya mempertahankan suplai ASI melalui pompa payusara dan tentang kembali menyusui ASI bila ikterik memerlukan pemutusan menyusui.

R: Membantu ibu untuk mempertahankan pemahaman pentingnya terapi. Dan meningkatkan keputusa berdasarkan informasi.

5. Kaji situasi keluarga dan sistem pendukung. Berikan orang tua penjelasan tertulis yang tepat tentang fototerapi dirumah.

R: Fototerapi dirumah dianjurkan hanya untuk bayi cukup bulan, dimana kadar bilirubin seru antara 14 dan 18 mg/dl tanpa peningkatan konsentrasi bilirubin reaksi langsung.

6. Berikan rujukan yang tepat untuk program fototerapi dirumah, bila perlu.

R: Kurang ketersediaan sistem pendukung dan pendidikan memerlukan pengguanaan perawat berkunjung memantau program fototerapi dirumah.

7. Diskusikan kemungkinan efek2 jangan panjang dari hiperbilirubinemia dan kebutuhan terhaap intervensi diri.

R: Kerusakan neurologis dihubungkan dengan kernikterus meliputi retardasi mental, perlambatan bicara, kesulitan pembelajaran, warna gigi hijau kekuningan, kematian.

Defisiensi albumin

Obstruksi hepar

Gang. Fx.hepar, hipoksia, asidosis

gg. transportasi bilirubin

Gang. Dlm exresi

Gang. Dlm prosesuptake & konjugasi

Kadar bilirubin indirec tdk mengalami reabsorbsi

Kadar bilirubin indirec

Kadar bilirubinindirec

Kadar bilirubin indirec

Kern ikterus

Melekat pada

sel otak

IKTERUS

Bersirkulasi kedarah

PAGE 14