POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

Tanggal Pengkajian :

IDENTITAS KLIEN

Data biografi

Nama

:

Tempat dan tanggal lahir:

Pendidikan terakhir

:Golongan darah

:Agama

:

Status perkawinan

:

TB / BB

:Penampilan

:Cirri-ciri tubuh

:No Telp:Orang yang dapat dihubungi:

Telp

:Jenis kelamin

: Hubungan dengan usila:

Alamat

: Tanggal masuk panti

:RIWAYAT KELUARGAGenogram (buatlah 3 generasi)

Keterangan :

ALASAN DATANG KE PANTI WREDAKeluhan Utama

: (buatlah PQRST : Provokative atau Paliative, Quality atau Quantity, Region, Severity Scale dan Timming)

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :Obat-obatan: NoNama obatDosisKeterangan

Status Imunisasi: (catatlah tanggal terbaru)

Tetanus, difteri:

Influenza:

Lain-lain:

Alergi: (catatlah agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan:

Makanan:

Factor lingkungan:

Penyakit yang diderita:Hipertensi:

Dimensia:

Rheumatoid:

Jantung:

Asma:

Katarak:

Lain-lain sebutkan bila ada

Riwayat Pekerjaan:

Pekerjaan saat ini:

Alamat pekerjaan:

Jarak dari rumah:

Alat transportasi:

Pekerjaan sebelumnya:

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:

Riwayat lingkungan hidup:Tipe tempat tinggal:Jumlah kamar:

Jumlah tongkat:

Kondisi tempat tinggal:

Jumlah orang yang tinggal di rumah, laki-laki: orang / perempuan: orang

Derajat privasi:

Tetangga terdekat:

Alamat/telepon:

Riwayat rekreasi:

Hobby/minat:

Keanggotaan organisasi:

Liburan perjalanan:

System pendukung:

Perawat/bidan/dokter/fisioterapi:

Jarak dari rumah

:

km

Rumah sakit

:

jaraknya:

km

Klinik

:

jaraknya:

km

Pelayanan kesehatan dirumah

:

Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga:

Lain-lain

Diskrip KekhusuhanKebiasaan ritual:Yang lainnya:

Status Kesehat

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu:

Atifitas Hidup Sehari-hari (ADL)Indeks Katz:A/B/C/D/E/F/G

Oksigeniasasi:

Cairan dan Elektrolit:

Nutrisi:

Eleminasi:

Aktifitas:

Istirahat dan tidur:

Personal Hygience:

Seksual:

Rekreasi:

Psikologis:

-Persepsi klien:

-Konsep diri:

-Emosi:

-Adaptasi:

-Mekanisme pertahanan diri:

Tinjauan Sistem Keadaan umum:

Tingkat kesadaran:Compos mentis/Apatis/Supor/Coma

Glasgow Coma Skala:Verbal:

Psikomotor:

Mata

:

Tada-tanda vital

Pols:

Temp:

Blood Presur:

RR:

1. Kepala

:

2. Mata, telinga dan hidung

:

3. Leher

:

4. Dada dan punggung

:

5. Abdomen dan pinggang

:

6. Ekstremitas atas dan bawah:

7. System immune

:

8. Genetalia

:

9. System reproduksi

:

10. System persyarafan

:

11. System pengecapan

:

12. System penciuman

:

13. Tactil respon

:

system kognitif / afektif dan social1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

2. Mini Mental State Exam (MMSE)

3. Inventaris Depresi Beck

4. APGAR Keluarga

Data penunjang1. Laboratorium:

2. Radiologi

:

3. EKG

:

4. USG

:

5. CT Scan

:

6. Obat-Obatan:

ANALISA DATA

NodataInterpretasi

(etiologi)Masalah

(problem)

Sign / simptom

Prioritas masalah

:

Proses Keperawatan

:

Diagnosa keperawatan 1:

Tujuan

:

Criteria hasil

:

Intervensi meliputi

:

Therapy keperawatan

:

Observasi monitoring

:

Health education

:Kolaborasi

:

IntervensiRasional

Proses keperawatan

:

Diagnosa keperawatan 2:

Tujuan

:

Criteria hasil

:

Intervensi meliputi

:

Therapy keperawatan

:

Observasi monitoring

:

Health education

:

Kolaborasi

:

IntervensiRasional

Catatan perkembangan keperawatan:NoHari,Tanggal, pukulDx KeperawatanPerkembangan KeperawatanTT

INDEKS KATS

Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari

Nama Klien: tanggal:

Jenis Kelamin: Umur: tahun TB/BB: cm/ kg

Agama

:

Suku :

Gol Darah:

Tahun Pendidikan:

SD,

SLTP,

SLTA,

PT

Alamat

:

SkoreKreteria

AKemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.

BKemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut.

CKemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.

DKemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.

EKemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekemar kecil dan satu fungsi tambahan.

FKemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekemar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

GKetergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Lain-lainTergantung pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,E atau F

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNARE

(SPMSQ)

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

Nama Klien: tanggal:

Jenis Kelamin: Umur: tahun TB/BB: cm/ kg

Agama

:

Suku :

Gol Darah:

Tahun Pendidikan:

SD,

SLTP,

SLTA,

PT

Alamat

:

Nama Pewancara:

SkoreNoPertanyaanJawaban

+-

1Tanggal berapa hari ini?

2Hari apa sekarang ini?

3Apa nama tempat ini?

4Berapa nomor anda?

4.a. Dimana alamat Anda : (tanyakan bila tidak memiliki nomor telepon)

5Berapa umur Anda?

6Kapan anda lahir?

7Siapa presiden Indonesia sekarang?

8Siapa presiden sebelumnya?

9Siapa nama kecil ibu anda?

10Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru semua secara menurun?

Jumlah kesalahan total

Keterangan :

1. Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3-4 Kerusakan Ringan

3. Kesalahan 5-7 Kerusakan Sedang

4. Kesalahan 8-10 Kerusakan Berat

Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.

Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek mempunyai berpendidikan diatas sekolah menengah atas.

Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam , denagan menggunakan criteria pendidikan yang sama.

MINI MENTAL STASE EXAM (MMSE)

Nilai MaksimumPasienPertanyaan

Orientasi

5(tahun) (musim)(Tanggal) (Bualan apa sekarang)?

5Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah)(kota)(rumah sakit) (lantai)

Regristasi

3Nama 3 objek : 1 detik ubtuk mengatakan masing-masing kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakanya. Beri stu poin untuk jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.

Jumlahkan percobaan dan catat.

Percobaan:

Perhatian dan Kalkulasi

5Seri 7 s.1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti setalah 5 jawaban bergantian eja kata kebelakang.

Mengingat

3Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan satu poin untuk satu kebenaran.

Bahasa

9Nama pensil dan melihat (2 poin)

Mengulang hal berikut: tak ada jika, dan atau tetapi (1 poin)

Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

ComposmentisApatis

Somnolen

SuporusComa

Keterangan:

Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyeldikan lanjut.