Askep Gangguan Rasa Nyaman-nyeri

Asep SupriadiNIM : 13004

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan. Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat. Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya. 1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan umumMahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”K” sesuai dengan manajemen keperawatan. 1.2.2 Tujuan khususSetelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “K” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data2. Intervensi data dasar3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3 Manfaat Penulisan 1.3.1 Bagi klienMemberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut. 1.3.2 Bagi penulisMendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan. 1.3.3 Bagi institusi pendidikanSebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “K” dengan gangguan rasa nyaman “nyeri”. 1.3.4 Bagi lahan praktekMemberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang mungkin timbul. 1.4 Cara Pengumpulan Data 1.4.1 Wawancara

1


Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien. 1.4.2 ObservasiPengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung. 1.4.3 Study dokumentasiCara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan laboratorium seta pemeriksaan penunjang. 1.4.4 Study pustakaTeori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan keperawatan.

BAB IILAPORAN PENDAHULUAN

NYERI

2.1 Definisi Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.

Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan rasa nyeri.

Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional.

2.2 Fisiologi Nyeri Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.

2.3 Klaisifikasi Nyeri Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.

3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

2


No Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi2. Sebab eksternal atau penyakit

dalamTidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan nyeri Daerah nyeri tidak di ketahui secara pasti

Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya sehingga sulit di evaluasi (perubahan perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas dengan gejala yang lebih terbatas

Pola respon yang bervariasi dengan sedikit gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus

7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa saat

Penderita meningkat setelah beberapa saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi

akibat kerusakan pada bagian cidera organ.2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul akibat

psikologis.3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di beberapa

jalur syaraf. 2.4 Stimulus NyeriSeseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya penekanan pada reseptor nyeri.

Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri. 2.5 Teori NyeriTerdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

Teori penusahan (specificity theory)Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

Teori pola (pattern theory)Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang aktivitas sel.

Teori pengendalian gerbang (gate control theory)Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

3


Teori transmisi dan inhibisiAdanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem supresif. 2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi NyeriPengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.

Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks. Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat

mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat.

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik dan mental.

2.7 SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.

UPAYA MENGATASI NYERI

Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

TINGKAT NYERIa. Menurut Kozier

0 : tidak nyeri1, 2, 3, 4 : ringan5, 6 : sedang7, 8, 9 : berat10 : sangat berat

b. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)1 : tidak nyeri2 : ringan3 : tidak nyaman

4


4 : Distressing5 : Novible (berat)6 : exeros clating (sangat berat)

c. Menurut Maxwell (1989)1 : tidak nyeri2 : ringan3 : sedang4 : berat

2.8 ETIOLOGI1. Trauma

1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)2. Thermis (panas dan dingin)3. Chemis (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)4. Elektris (listrik)5. Peradangan (inflamasi)

Nyeri disebabkan oleh pembengkakan à meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.- Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis- Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh- Neuplasma

Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptorMisalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis Peningkatan tekanan darah Peningkatan suhu Peningkatan respirasi

2. Respon muskular Gelisah Meraba Membatasi respirasi

3. Respon emosional Perubahan perilaku Iritable, merintih dan menangis Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

A. Pengkajian

1. Pengumpulan DataKeluhan utamaKeluhan yang paling dirasakan klien

5


Klien mengatakan nyeri o P : Paliatif : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyerio Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayato R : Regio : Daerah perjalan nyerio S : Severe : Keparahan atau intensitas nyerio T : Time : Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

B. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi, pernafasan Perilaku : Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermiJelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

2. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya HipertensiR : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih intervensi yang sesuaiI : Anjurkan pasien untuk beristirahatR : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluargaR : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatanI : Kaji tingkat nyeriR : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnyaI : Ciptakan lingkungan yang nyamanR : Memberikan ketenangan pada pasienI : Kolaborasi dengan tim medisR : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluargaR : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan

6


I : Kaji tingkat nyeriR : Untuk mengetahui tingkat nyeriI : Menciptakan lingkungan yang nyamanR : Untuk memberikan ketenangan kepada pasienI : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasiR : Untuk mengurangi rasa nyeriI : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesikR : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri Menurunnya intensitas nyeri Adanya respon fisiologis yang baik Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB IIITINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN Tanggal MRS : 05 Mei 2014 jam 12.30 WIBTanggal pengkajian : 05 Mei 2014 jam 11.30 WIB 1. Data Subyektif

A. Identitas PasienNama : Tn. ”K”Umur : 49 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : IslamStatus Marital : MenikahSuku Bangsa : Indonesia / SundaAlamat : Cigudeg tidak udikPekerjaan : Swasta

B. Penanggung Jawab

Nama : Ny. ”K”Umur : 45 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : IstriPekerjaan : Swasta

- Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

7


- Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan SekarangPasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk. Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD Lw.Liang.

- Riwayat Kesehatan yang LaluPasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

- Riwayat Kesehatan KeluargaIbu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular dalam keluarga.

2. Data Obyektif

K/U : LemahKesadaran : ComposmentisTTV :TD : 130/90 mmHgN : 82 x/menitD : 36,5 oCRR : 24 x/menit- Riwayat kesehatan sekarang

P : Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahatQ : TersayatR : KepalaS : Berat (8-9)T : Lama nyeri 3 hari

- Pemeriksaan fisik (Head to too) KepalaInspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolanPalpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

- MataInspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah

- HidungInspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip

- MulutInspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu

- TelingaInspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu pendengaran

- LeherInspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

- DadaInspeksi : Simetris, tidak ada benjolanPalpasi : Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengahAuskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)Perkusi : Suara dada sonar

- AbdomenInspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

8


Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)Palpasi : Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekanPerkusi : ± ympani

- GenetaliaInspeksi : Tidak terpasang kateter, bersih

- IntegumenInspeksi : Warna sawo matang, kering, kurang bersihPalpasi : Tidak ada odema, turgor kulit normal

- EkstremitasEkstremitas AtasInspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7 tetes/menit)Ekstremitas BawahInspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhanPerkusi : Reflek patella (+/+)

Kekuatan OtotAKA

5 AKI

5

5BKA

5BKI

Keterangan :AKA : Atas Kanan, BKA : Bawah KananAKI : Atas Kiri, BKI : Bawah Kiri

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada

Pola fungsi kesehatan Persepsi terhadap kesehatan

- Pemakai rokok / tembakauPasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

- Pemakai alkoholPasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

- Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien a. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITASDi rumah Di rumah sakit

skor skor0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Mandi Ö Ö

Berpakaian Ö Ö

Berdandan Ö Ö

9


Mobilisasi ditempat tidur Ö Ö

Pindah Ö Ö

Merapikan tempat tidur Ö Ö

Keterangan :0 : mandiri1 : dibantu sebagian2 : perlu bantuan orang lain3 : perlu bantuan orang lain dan alat4 : bergantung dan tidak mampu

b. Pola istirahat dan tidur

Di rumah : Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyakMalam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari pada di rumah

c. Pola nutrisiDi rumah : Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)Minum 6 – 7 gelas/hari (air putih)Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)Minum 6 – 7 gelas/hari air putih

d. Pola eliminasiDi rumah : BAK : 5 – 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khasBAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khasDi rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

e. Personal HygieneDi rumah : Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan pakaian 1 x 2 hariDi rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar) sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

f. Keadaan SpiritualPasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

g. Keadaan PsikososialPasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

h. Keadaan Sosial dan BudayaPasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

Data Penunjang Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

10


CELL DYN- Hemoglobin- Leukosit- Hematokrit- Eritrosit- TrombositLEDKIMIA KLINIK- Glukosa sewaktu- Billirubin T- Billrubin D- SGOT- SGPT- Kreatinin serum- Urea- Asam uratIMUNOLOGI- HBS Ag (RPHA)- Anti HBS (RPHA)

- - 10,4- 7.000- 34,8- 4.260.000- 466.000- 29/53 - 116- 0,93- 0,37- 68- 29- 1,17- 16,5- 5,37 - Positif- Negatif

- 11,4 – 17,7 g/dl- 4.700 – 10.300 /cmm- 37 – 48 %- L : 4,5 – 5,5 / P : 4 -5 jt/ul- 150.000 – 350.000 / cmm- 0 – 20 /jam - < 140 mg/dl- 0,3 – 1,0 mg/dl- < 0,25 ng/dl- < 38 u/l- 40 u/l- L < 1,5; P < 1,2 mg/dl- 10 – 50 mg/dl- 3,6 – 7,0 mg/dl

* Terapi pengobatan- Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)- Ranitidin 2 x 1 (1 ampul)- Acran 3 x 1 (1 ampul)- Hepa Q 3 x sehari- Cefotaximo 3 x 1 (1 ampul)- Myamit 3 x 1 tablet/oral

II. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

11


Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian bawah sebelah kananDo : kesadaran composmentisK/U lemahTTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit S : 37,3 oC RR : 24 x/menitPemeriksaan fisikMata : conjungtiva pucatCornea : bintik-bintikMulut : mukosa bibir kering- Terpasang infus Rl di tangan kanan- Pola nutrisiMakan : ± 2 sendok/sehariMinum : 6-7 gelas/sehari- Hasil laboratorium Hemoglobin 10,4

Pembesaran hepar yang mendesak organ lain

Gangguan rasa nyaman ”nyeri”

III. RENCANA KEPERAWATANNama : Tn. ”K”

Dx KeperawatanPERENCANAAN

RASIONALTUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI

Gangguan rasa nyaman “nyeri” ditandai denganDx : pasien megatakan nyeri pada perut bawah bagian kananDo : K/U lemah- Wajah pasien menyeringai- Ada nyeri tekan pada perut bagian kanan bawah- Sklera kuning- Abdomen kembung- Perut bagian kanan sedikit membesar- Skala nyeri 3 maxwell- Kuku kuning- Pasien memgangi perutnyaTTV : TD : 120/80 mmHg : N : 85 x/menit RR : 20 x/menit S : 37,5 oC

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri) dapat berkurang dengan kriteria- pasien mengatakan nyerinya berkurang- ekspresi wajah pasien tenang tidak meringis kesakitan- skala nyeri 1 (maxwell)- pasien dalam keadaan tenang- keadaan umum pasien membaik

1. HE (health education)- lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarganya- jelaskan tentang penyakit yang diderita pasien

1. Tindakan mandiri- Ajarkan keluarga pasien dikompres perutnya dengan air hangat- Ajarkan pasien untuk latihan dengan teknik distraksi- Memposisikan pasien senyaman mungkin

1. Observasi- Observasi TTV- Skala nyeri

1. kolaborasi dengan tim medis

1. Respon pasien lebih terbuka dan menerima dengan baik

- Pasien lebih tenang dengan penjelasan perawat

1. Mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

- Pasien perhatiannya tidak terfokus pada nyeri yang dialami pasien- Memberi kenyamanan bagi pasien untuk beristirahat

1. - mengetahui perkembangan setiap harinya

- Mengetahui seberapa nyeri yang dialami pasien

1. pemberian obat yang tepat diharapkan dapat mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

2. Menjaga kebersihan tubuh pasien

3. meningkatkan pengetahuan dan membuat pasien kooperatif

12


IV. IMPLEMENTASINama : Tn. ”K”Masalah : gangguan rasa nyaman ”nyeri” pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal Jam No Action Respon26 Juli 2010 14.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan

keluarga dengan cara 3S (senyum, sapa, sentuh)

1. keluarga pasien dan pasien ramah serta kooperatif

14.30 2 Melakukan tindakan TTV dengan hasil :TD : 120/80 mmHgN : 75 x/menitS : 36,5 oCRR : 24 x/menit

2. pasien bersedia untuk diperika dan kooperatif

14.40 3 Melakukan monitoring terhadap nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien

3. pasien memperhatikan dan mau bekerja sama dengan perawat

14.45 4 Membantu pasien dalam kebersihan badan, mulut, rambut dan kuku

4. keluarga pasien bersedia menceritakan makanan yang dikonsumsi oleh pasien baik di rumah maupun di rumah sakit

15.00 5 Membantu pasien makan dalam jumlah sedikit tapi sering

5. pasien bersedia dan memperhatikan perawat

15.15 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif dan memenuhi permintaan perawat

15.30 7 Memberikan dan menyiapkan terapi obat sesuai advis dokter / tim medis- Ranitidin 1×1 gr(Inj.) 1 ampul- Acran 1×1 gr(Inj.) 1 ampul- Infus Rl 7 tetes/menit- Cefotaxime 3×1 gr tablet oral- Caprob 2×1 ampul/IV drip- Tomit 2×1 ampul/IV drip

7. pasien merasa tenang dan kooperatif

Tanggal Jam No Action Respon27 Juli 2010 07.00 1 Melakukan pendekatan pada pasien dan

keluarga dengan cara 3S1. pasien dan keluarga kooperatif

08.00 2 Melakukan observasi TTV :TD : 130/90 mmHgS : 37 oCN : 82 x/menitRR : 24 x/menit

2. pasien bersedia diperika dan kooperatif

08.15 3 Melakukan dan merapikan tempat tidur pasien

3. pasien merasa nyaman dan rileks

08.30 4 Menyajikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

4. pasien bersedia dan bekerja sama dengan baik serta keluarga

13


09.00 5 Menyiapkan dan memberi obat sesuai tetapi tim medis yaituAcran 1×1 gram (inj) 1 ampulRanitidin 1×1 gram (inj) 1 ampul

5. pasien kooperatif dan merasa nyaman

09.30 6 Memberitahu pasien untuk istirahat yang cukup

6. pasien kooperatif

V. CATATAN PERKEMBANGANNama : Tn. “K”

No Tanggal Dx keperawatan Perkembangan

1 26-07-2010

Gangguan rasa nyaman “nyeri”

S : pasien mengatakan nyeri pada perutO : K/U lemahKesadaran komposmentisTTV :TD : 120/90 mmHgN : 79 x/menitRR : 24 x/menitS : 36,5 oCTerpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2 sendok sesering mungkinA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan- Mengkaji skala nyeri- Observasi TTV- Laksankan program pengobatan- Acran 3×1 gr- Ranitidin 2×1 gram (1 inj)

2 27-07-2010


S : pasien mengatakan nyeri berkurangO : K/U lemahKesadaran komposmentisTTV :TD : 110/80 mmHgN : 80 x/menitS : 36 oCRR : 22 x/menitA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan- Mengkaji skala nyeri- Observasi TTV- Laksankan program pengobatan- Ranitidin 3×1 gram (1 inj)- Acran 3×1 gr- terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi sering

3 28-07-2010


S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikit

14


O : K/U lemahKesadaran komposmentisTTV :TD : 130/90 mmHgS : 37 oCN : 80 x/menitRR : 20 x/menitA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan- Mengkaji skala nyeri- Observasi TTV- Laksankan pengobatan- Acran 3×1 gram (injk)- Ranitidin 2×1 gram (injk)- Deksal 2×1 gram (injk)

4 29-07-2010


S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu makan bertambah sedikitO : K/U membaikKesadaran komposmentisTTV :TD : 120/90 mmHgN : 78 x/menitS : 37 oCRR : 24 x/menitTerpasang infus RL porsi makan sudah banyakA : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan- Mengkaji status nyeri- Observasi TTV- Laksankan pengobatan- Acran 3×1 gram (injk)- Ranitidin 2×1 gram (injk)

VI. EVALUASI

15


No Tanggal / Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi

1 29 Juli 2010

Gangguan rasa nyaman “nyeri” S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurangO : Keadaan umum : lemahKesadaran composmentisGCS : 4, 5, 6Tanda-Tanda VitalTD : 130/90 mmHgS : 37 oCN : 80 x/menitRR : 24 x/menitA : masalah teratasiP : intervensi dihentikan pasien pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 – 68)Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005

16

Askep Gangguan Rasa Nyaman-nyeri

Documents

Transcript of Askep Gangguan Rasa Nyaman-nyeri