ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH NYERI

Dosen Pembimbing : Oci Etry Nursanti, S.Kep.,Ns.,MMR

Disusun Oleh : Kelompok 2

1. Marfenda Dila A

2. Duaji Iftinan A

3. Kharisma Ladinda

4. Erni Yunia Nugroho

5. Ginta Septiana

6. Apri Lianto

7. Aisyah Fitriani

8. Widian Listanti

9. Esti Apriyani

10. Ade Panji Nugroho

11. Aryanti

12. Mukharom

13. Nurul Khasanah

14. Siti Karina Hardiyanti

15. Novieka Dwi Mahesa

16. Lutfi Tri K

17. Anah Nur Aliyah

18. Tuminah

19. Mey Ferdita S.P.

20. Khasbulloh

21. Joni Koeswara

22. Rachmawati Nur K.

23. Nilam Marwati

24. Retno Dwi Jayanti

25. Irma Susrini

S1 KEPERAWATAN

STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN

A. Respon Nyeri

1. Respon Fisiologis

Tabel Respon Fisiologis terhadap Nyeri :

Respon Simpatik 1. Peningkatan frekuensi pernapasan

2. Dilatasi saluran bronkiolus

3. Peningkatan frekuensi denyut

jantung

4. Vasokontriksi perifer (pucat,

peningkatan tekanan darah)

5. Peningkatan kadar glikosa darah

6. Diaforesis

7. Peningkatan tegangan otot

8. Dilatasi pupil

9. Penurunan mobilitas saluran

cerna

Respon Parasimpatik 1. Pucat

2. Ketegangan otot

3. Penurunan denyut jantung atau

tekanan darah

4. Pernapasan cepat dan tidak teratur

5. Mual dan muntah

6. Kelemahan atau kelelahan

2. Respon Perilaku

Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan antara lain :

a. Merubah posisi tubuh

b. Mengusap bagian yang sakit

c. Menopang bagian nyeri yangsakit

d. Menggeretakan gigi

e. Menunjukan ekspresi wajah yang meringis

f. Mengerutkan alis

g. Ekspresi verbal menangis

h. Mengerang, mengaduh, menjerit dan meraung.

3. Respon Afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi,

derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya.

Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau

perasaan gagal pada diri klien.

4. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien

akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa

aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan,

konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di

rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional.

5. Persepsi klien tentang nyeri (Respon Psikologis)

Dalam hal ini perawat mengkaji persepsi klien terhadap nyeri, bagaimana

klien menghubungkan antara nyeri yang di alami dengan proses penyakit atau hal

lain dalam diri atau lingkungan disekitarnya.

6. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Dalam hal ini perawat mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien

gunakan untuk menurunkan nyeri yang di alami, mengkaji keefektifan cara

tersebut dan apakah bisa digunakan saat klien menjalani perawatan di rumah sakit.

Apabila cara tersebut dapat digunakan, perawat dapat memasukan dalam rencana

tindakan.

B. Manajemen Nyeri Non Farmakologi

1. Pengertian

Manajemen Nyeri non farmakologi adalah tindakan yang digunakan untuk

mendukung terapi farmakologis yang sudah di berikan. Dalam pelaksanannya,

klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam merencankan tindakan non

farmakolongis sehingga ketika kilen dan keluarga dapat melakukannya dengan

efektif ketika harus menjalani perawatan di rumah.

2. Jenis Dari Manajemen Nyeri Non Farmakologi

a. Relaksasi

Relaksasi adalah suatu tindakan untuk membebaskan mental dan fisik

dari ketegangan dan stress, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap

nyeri. Berbagai metode relaksasi diginakan untuk menurunkan kesemasan dan

ketehangan otot sehingga di dapatkan penurunan denyut jantung, penuruna

respirasi serta penurunan ketegangan otot. Contoh tindakan relaksasi dapat di

lakukan untuk menurunkan yeri adalah napas dalam dan relaksasi otot.

Berikut prosedur napas dalam dan relaksasi otot yang dapat di ajarkan pada

klien:

1) Nafas Dalam

2) Relaksasi Otot

3) Relaksasi Progresif

b. Distraksi

Distraksi adalah suatu tindakan pengalihanperhatian pasien ke hal- hal

lain di luar nyeri, yang dengan demikian diharapkan dapat menurunkan

kewaspadaan pasien terhadap nyri bahkan dapat meningkatkan toleransi

terhadap nyeri.

Salah satu kerugian tindakan ini yang peril dipikirkan adalah apabila

simulasi distraksi berahir maka nyeri yang di rasakan semakin bertambah

berat.

Oleh karena alasan tersebut, penggunaan teknik distraksi lebih efektif

digunakan ketika hendak membebaskan nyeri sebentar saja seperti saat onset

dari pemberian obat analgesik, atau pada saat perawat baru menyiapkan obat

analgenik.

Distraksi ini meliputi:

1) Distraksi visual, misal: menonton tv, melihat pemandangan. Menonton

acara-acara yang bersifat humor atau cara yang disukai oleh klien akan

menjadi teknik distraksi yang dapat membantu mengalihkan perhatian

klien akan nyeri yang ia alami.

2) Distraksi auditory, misal: mendengarkan suara/musik yang disukai.

3. Imajinnasi Terbimbing

Imajinasi terbimbing dapat digunakan bersamaan saat melakukan tindakan

relaksasi, atau merupakan tindakan terpisah. Imajinasi terbibing adalah upaya

untuk menciptakan kesan dalam pikiran klien, kemudian berkonsentrasi pada

kesan tersebutsehigga secara bertahap dapat menurunkan persepsi klian terhadap

nyeri.

Tindakan ini membutuhkan konsentrasi yang cukup, upaya kondisi

lingkungan klien yang mendikung untuk tindakan ini. Kegaduhan, kebisingan, bau

menyengat atau cahaya yang sangat terang perlu dipertimbangkan agar tidak

menggangu klien saat berkonsentrasi. Beberapa klien lebih riles apabila dengan

menutup mata. Berikut adalah contoh latian imajinasi terbimbing.

4. Hipnosis

Hipnosis adalah keadaan yang berubah kesadaran yang digunakan oleh

terapis berlisensi untuk mengobati masalah psikologis atau fisik. Hipnosis

membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. Hipnosis

efektif dalam meredakan nyeri atau menurunkan jumlah analgesik yang di

butuhkan pada nyeri akut dan kronis. Teknik ini mungkin membantu dalam

memberikan peredaan pada nyeri terutama dalam situasi sulit.

Manfaat hipnosis. Penelitian telah menunjukan hipnosis medis untuk

membantu untuk nyeri akut dan kronis. Pada tahun 1996, sebuah panel dari

institut Kesehatan Nasional hipnotis untuk menjadi efektif dalam mengurangi

nyeri kanker. Penelitian terkini telah menunjukan efektivitas untuk nyeri yang

berkaitan dengan luka bakar, kanker dan rheumatoid arthritis dan pengurangan

kecemasan yang terkait dengan operasi.

5. Massase

Massase adalah stimulasi kuteneus tubuh secara umum, sering dipusatkan

pada punggung dan bahu. Massase tidak secara spesifik menstimulasi reseptor

yang sama seperti reseptor nyeri tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem

control desenden.

Massese membuat pasien lebih nyaman karena massese membuat relaksasi

otot. Massase dapat juga manipulasi yang dilakukan pada jaringan lunak yang

bertujuan untuk mengatasi masalah fisik, fungsional atau terkadang psikologi.

Pijatan dilakukan dengan penekanan terhadap jaringan lunak baik secara

terstruktur ataupun tidak, gerakan-gerakan atau getaran, dilakukan menggunakan

bantuan media ataupun tidak.

6. Kompres Hangat / Dinngin

Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu

dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian

tubuh yang memerlukan. Tindakan ini selain untuk melancarkan sirkulasi darah

juga untuk menghilangkan rasa sakit, serta memberikan ketenangan dan

kesenangan pada klien. Pemberien kompres dilakukan pada radang persendian,

kekejangan otot, perut kembung, dan kedinginan.

Kompres dingin adalah memberi rasa dingin pada daerah setempat dengan

menggunakan kain yang dicelupkan pada air biasa atau air es sehingga memberi

efek rasa dingin pada daerah tersebut. Tujuan diberikan kompres dingin adalah

menghilangkan rasa nyeri akibat odema atau trauma, mencegah kongesti kepala,

memperlambat denyut jantung, mempersempit pembuluh darah dan mengurangi

arus darah lokal. Tempat yang diberikan kompres dingin tergantung lokasinya.

Selama pemberian kompres, kulit klien diperiksa setelah 5 menit pemberian, jika

dapat di toleransi oleh kulit diberikan selama 20 menit.

C. Asuhan Keperawatan Pada Masalah Nyeri

1. Pengkajian

Tindakan perawat yang perlu dilakukan dalam mengkaji pasien selama nyeri akut

adalah :

a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologis yang muncul)

b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri

c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri

Untuk pasien dengan nyeri kronis maka pengkajian yang lebih baik adalah

dengan memfokuskan pengkajian pada dimensi perilaku, afektif, kognitif (NIH,

1986; McGuire, 1992)

Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatikan seorang perawat di

dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien (Donovan &

Girton, 1984).

Mengidentifikasi komponen-komponen atau pengumpulan data tersebut,

diantaranya :

a. Karakteristik nyeri (Metode P, Q, R, S, T)

1) Faktor Pencetus (P: Provocate)

Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Provokatif

yaitu apa yang membuat terjadinya timbulnya keluhan, hal-hal apa yang

memperingan dan memperberat keadaan atau keluhan klien tersebut yang

dikemabangkan dari keluhan utama.

2) Kualitas (Q: Quality)

Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan

oleh klien, mendeskripsikan nyeri dengan kalimat-kalimat: tajam tumpul,

berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk.

3) Lokasi (R:Region)

Daerah perjalaran nyeri, lokasi keluhan tersebut dirasakan atau

ditemukan, apakah juga penyebaran ke area lain, daerah atau area

penyebarannya.

4) Keparahan (S: Severe)

Pengkajian untuk menggambarkan nyeri yang dirasakan sebagai nyeri

ringan, nyeri sedang, atau nyeri berat.

5) Durasi (T: Time)

Kapan keluhan mulai ditemukan atau dirasakan, berapa sering dirasakan

atau terjadi, apakah secara bertahap, apakah keluhan berulang-ulang, bila

berulang dalam selang waktu berawal lama hal itu untuk menetukan waktu

dan durasi. Lama waktu serangan atau frequensi nyeri.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital

Tanda-tanda vital seorang manusia antara lain :

a) Tekanan Darah

b) Nadi

c) Suhu

d) Pernapasan

c. Riwayat Nyeri

Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien

kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan

situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu

perawt memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping

terhadap aspek, antara lain :

1) Penentuan ada tidaknya nyeri

Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien

menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan

bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang

mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang

memiliki lebih dari satu sumber nyeri.

2) Intensitas Nyeri

Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan

terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang

paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0”

menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri

“terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan

bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker

FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu

menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-

anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang

mengalami gangguan komunikasi.

Ada tiga car a m e n g k a ji int e nsit a s n y e r i y a n g bi a sa d i g u n a k a n y a itu :

Nyeri yang ditanyakan pada skala tersebut adalah intensitas

nyeri sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Cara mengkaji

nyeri yang digunakan adalah 0-10 angka skala intensitas nyeri.

Keterangan :0 : Tidak nyeri

1-3  : Nyeri ringan (secara obyektif klien dapat  berkomunikasi

dengan baik).

4-6 : Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai,

dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri,

dapat mengikuti perintah dengan baik).

7-9 : Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat

mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri,

tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan

distraksi.

10 : Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi).

Cara penggunaan Wong Baker Faces Pain Rating Scales   :  

Faces Pain rating Scale (Penilaian skala nyeri wajah) 3 tahun untuk

anak usia lebih

Verbal Pain Asessment Scale (Penilaian Nyeri secara Verbal) untuk

anak usia 8 tahun keatas.

3) Kualitas Nyeri

Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-

tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk

menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh

besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang

diambil.

4) Pola

Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan

kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan

nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan

kapan nyeri terakhir kali muncul.

5) Faktor   Presipitasi

Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu munculnya nyeri.

Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada.

Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat

panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri.

6) Gejala yang menyertai

Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut

bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.

7) Pengaruh aktifitas sehari-hari

Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas

harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien

tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri

adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal,

hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta

status emosional.

8) Sumber koping

Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam

menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh oleh

pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama/budaya

9) Respon afektif

Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada

situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak

faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut,

lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien.

d. Observasi respons perilaku dan fisiologis

Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri

diantaranya :

1) Ekspresi wajah :

a) Menutup mata rapat-rapat

b) Membuka mata lebar-lebar

c) Menggigit bibir bawah

2) Vokalisasi :

a) Menangis

b) Berteriak

3) Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan   digerakan tubuh

tanpa tujuan yang jelas) :

a) Menendang-nendang

b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur

c) Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada

sumber dan durasi nyeri.

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

MASALAH

KEPERAWATAN

1. - P: Klien mengatakan dua

hari yang lalu

mengalami kecelakaan

yang mengakibatkan

luka kedua tanganya

- Q: Klien mengatakan

nyeri terasa panas dan

tertusuk-tusuk

- R: Klien menyatakan

nyeri dirasakan pada

Nyeri Akut Nyeri Akut berhubungan

agen cidera (fisik)

lengan kanan bawah

dan telapak tangan

sebelah kiri

- S: Klien menyatakan

derajat nyeri pada

angka 5

- T: Klien menyatakan

nyeri dirasakan

sepanjang hari, semakin

terasa saat digerakan

- Klien menyatakan nyeri

terasa ringan apabila

daerah sekitar luka

digosok

Data Objektif:

- Klien terlihat meringis

kesakitan terutama saat

dilakukan perawatan

luka

- Ekspresi wajah klien

pucat

- Terlihat luka robek

2. Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera (fisik)

3. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN

(Nursing Interventions Classication)

Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera (fisik)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x 24

Paint Management : Lakukan pengkajian nyeri

jam, diharapakan nyeri dapat teratasi. Dengan Kriteria hasil:Paint Level

INDIKATOR IR ER1. Melaporkan

nyeri2. Luas bagian

tubuh yang terpengaruh nyeri

3. Menggososk area nyeri

4. Ekspresi wajah saat nyeri

3

2

3

3

5

4

5

4

Keterangan :1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

secara komprehensif,

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas,

dan faktor presipitoris

Observasi reaksi non

verbal dari ketidak

nyamanan

Ajarkan tentang teknik

non farmakologi

Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

4. Kriteria Evaluasi

Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam

merespon rangsangan nyeri diantaranya :

a. Hilangnya perasaan nyeri

b. Menurunnya intensitas nyeri

c. Adanya respon fisiologis yang baik

d. Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

DAFTAR PUSTAKA

Prasetyo, Sigit Nian “Konsep Dan Keperawatan Nyeri” Yogyakarta: Graha Ilmu, 2010

Wong DL, Baker MC, Comparison of Asessment Scale, 1988, Pediatric Nursing; 14; 1-9

iqbal wahid. 2004. Kebutuhan dasar manusia. EGC : jakarta

http://muhamadrezapahevi.ac.id/2012/05/manajemen-nyeri-non-farmakologi.html?m=1

http://padriberkata.ac.id/2012/03/macam-tindakan-non-farmakologi-untuk.html?m=l

http://skepalir2010.ac.id/2012/05/managemen-nyeri.html?m=l