ASKEP CPD (CHEPALO PELVIS DISPROPORTION)

04.36  Kumpulan ASKEP  No comments

ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN POST OP SECTIO SESAREA

INDIKASI CHEPALO PELVIS DISPROPORTION (CPD) DI RUANG OBS-GYNE. LANTAI 2

RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Di susun untuk presentasi kelompok praktek klinikDepartemen  Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEHKELOMPOK XIII

FathorrafikSri Mauliyati Ningsih

Sri Eko JumiantiRatih Angraini

Endah Puji Lestari

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG2004

LEMBAR PENGESAHAN

Nama kelompok penyaji :Departemen Keperawatan Maternitas1. Fathorrafik                    : Moderator2. Sri mauliyati  N            : Penyaji I3. Sri Eko Jumianti           : Penyaji II4. Ratih Angraini              : Notulen I5. Endah Puji Lestari        : Notulen II

 

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN1. Biodata

   Nama klien                              :  Ny. NA         

Umur                                       :  26 tahun

Pendidikn terakhir                  :  SLTA

Alamat                                    :  Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang.

Pekerjaan                                 :  Ibu rumah tangga

Tanggal MRS                          :  23 Agustus 2004. Jam 21.00 WIB

Tanggal pengkajian                 :  24 Agustus 2004. Jam 12.00 WIB

No. Register/RM                     :  3912/073702

Diagnosa Medis                      :  Chepalo Pelvis Disproportion (CPD)

2. Nama Suami                         :  Tn. AG       

Umur                                       :   30 tahun

Pendidikn terakhir                  :  SLTA

Alamat                                    :  Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang

Pekerjaan                                 :  Swasta

3. Keluhan Utama       

    Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku sehingga sakit bila digerakkan.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Tangal 24 November 2003 ; merupakan HPHT bagi pasien, karena satu bulan kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Pada usia kehamilan 1 sampai 6 bulan, pasien selalu memeriksakan kandungan ke bidan satu bulan sekali. Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya, pasien memeriksakan kehamilannya pada dokter Obs-Gyne sampai bulan ke-9. Pada bulan terakhir ini , pasien memeriksakan dirinya pada dokter PUA sebanyak 2 kali karena pada minggu ke 39 kepala masih belum turun ke PAP, maka oleh dokter disarankan untuk segera operasi. Tanggal 23 agustus 2003 jam 21.10 WIB, pasien MRS di RSPN. Pada malam harinya pasien dipuasakan. Kemudian keesokan harinya pada jam 08.00 WIB, dilakukan persiapan operasi, dan jam 10.30 WIB pasien sudah berada di ruang Obs-Gyne. Lantai II, pasien masih merasa ngantuk dan pada pukul 12.00 WIB dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku bila digerakkan, nyeri ini dirasakan beberapa jam setelah operasi selesai dilakukan hingga pengkajian. Karena nyeri ini pasien takut untuk menggerakkan badannya

5. Riwayat Haid

Menarche    : usia 13 tahun

Siklus haid  : 30 hari

Lama haid   : 6-7 hari

Keluhan      : perut mules-mules tapi tidak begitu kuat.

6. Riwayat Perkawinan

Perkawinan                     : 1 kali

Dengan suami sekarang : 4 tahun

Umur pertama kawin : 22 tahun

7. Riwayat kehamilan yang lalu

No Anak Ke Keluhan Tribulan I,II,III Kehamilan Berakhir

1. I I. Tidak ada keluhan

II. Tidak ada keluhan

III. Tidak ada keluhan

Posterm (40 minggu+12 hari)

Portus Sectio Caesarea, bayi

meninggal.

8. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas sekarang

         Hari Pertama Haid Terakhir : 24 November 2003

         Taksiran Persalinan : 1 Agustus 2004.

         Riwayat kehamilan  :

- keluhan Tribulan pertama : tidak ada keluhan

         - Keluhan Trbulan kedua     : tidak ada keluhan

         - Keluhan Tribulan ketiga   : Pada usia kehamilan 39 minggu, pasien tidak     merasakan perutnya keceng-keceng.      Perawatan Antenatal : - Tibulan I dan ke-II ; pada Bidan praktek

-                Tribulan ke-II  ; Pada Dokter praktek.

         Berapa kali                : + 10 kali,  Pada Bidan, selama Trimister I dan ke-II

                                              Pada Dokter, selama Trimister ke-III.

         Riwayat Persalinan

-          Cara persalinan  : Sectio Caesarewa

-          Tanggal persalinan : 24 Agustus 2004. jam. 08.40 WIB

-          Ditolong oleh   : Dokter

-          Jenis kelami anak : Laki-laki

-          Apgar score  : 6/8

-          Berat badan anak : 3200 kg

-          Panjang badan anak : 50 cm

-          Jumlah perdarahan  : + 300 cc

    Riwayat nifas :o   Invulotio

-     TFU  : Setinggi pusat

-     Kontraksi  : baik

o   Lochea 

- Warna   : merah tua

-    Jumlah  : sedang (keluar bila menggerakkan badan)

-    Jenis     : rubra

o   Laktasi  

-    Colostrum  : keluar sedikit-sedikit

-    ASI  : keluar

-    Keluahan lain  : Tidak ada

9. Riwayat KB

-    Kontrasepsi yang pernah digunakan   : KB suntik 1 bulan

-          Kontrasepsi sebelum kehamilan ini : KB suntik 1 bulan

-          Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan ini  : 18 bulan

10. Riwayat kesehatan yang lalu

-          Penyakit / operasi yang pernah dialami : kehamilan post date

-          Jenis  : Sectio Caesarea

-          Kapan  : 27 bulan yang lalu

-          Penolong  : Dokter

11. Pola aktifitas sehari-hari

a. Nutrisi

         Rumah sakit  : Pasien masih puasa karena 3 jam post operasi, terpasang infus pada tangan

kiri, RL : 20 tetes/menit

         Rumah  : Pasien makan 3x sehari dengan lauk, kadang ada buah (bervariasi setiap harinya).

Pasien minum air putih  + 6-8 gelas sehari.

b. Eleminasi

         Rumah sakit  : selama berada di rumah sakit belum BAB. Terpasang Dower katheter dengan

UT. + 300 cc pada 4 jam terakhir.

         Rumah  : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi hari dan BAK + 5-6x sehari dengan jumlah sedang-

warna kuning jernih.

c. Istirahat

         Rumah sakit  : p[asien masih merasa ngantuk, efek dari anastesi

         Rumah  : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi antara 6-8 jam. Pasien tidak mengalami

kesulitan tidur.

d. Pemeliharaan badan :

         Rumah sakit  : sebelum operasi pasien sudah mandi, mempersiapkan di untuk operasi

         Rumah  : Pasien mandi 2x sehari, dan ganti baju 2x sehari (pagi dan sore hari)

e. Pemeliharaan gigi dan mulut

         Rumah sakit : Pasien sudah gosok gigi sebelum dilakukan tindakan operasi.

         Rumah  : Pasien gosok gigi 3x sehari (tiap kali mandi + bila malam menjelang tidur)

12. Riwayat kesehatan keluarga

-          Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti yang

dialami pasien saat ini.

-          Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit menular/kronis,

keturunan dan cacat bawaan.

13. Riwayat Psikososial

-          Pasien mengatakan takut, apabila dirinya sering bergerak jahitannya bisa lepas.-          Pasien tampak menahan rasa sakit/nyeri dan memegang perutnya terutama saat bergerak.

-          Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat responsive, sedangkan dengan pasien

sebelahnya kurang komunikatif, dan hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis.

-          Taking in  :

-          Taking hold :

-          Taking go  :

14. Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan Umum

-          Kesadaran komposmentis, terpasang infus RL : 20 tetes/menit.

-          Klien berbaring terlentang dengan bantal  di tempat tidur.

-    Penampilan bersih dan rapi.b.      Tanda-tanda vital

-                                                    Tekanan darah       : 130/80 mmhg

-                                                    Nadi                       : 88 x/mnt

-                                                    Suhu badan/axilla  : 36 C

-                                                    Respirasi               : 20 x/menit

-                                                    Tinggi badan         : 150 cm

-                                                    Berat badan           : -

c.       Pemeriksaan kepala dan leher

  Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut bersih, warna hitam.

  Wajah dan mata  : Wajah tampak pucat, konjuntiva merah muda, anemis tidak ada, icterus

tidak ada, odema palpebra tidak ada, wajah tampak sayu.

  Mulut, faring, trachea : gigi keries positif, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

  Pemeriksaan Integumen

o   Warana : sawo matang

o   Turgor kulit : menurun, kembali lebih dari 2 detik.

o   Tekstrur kulit : halus dan lembut

Dada dan thoraks

o   Bentuk dada elips, frekuensi pernafasan 18x/menit, irama reguler, kesulitan bernafas –,

ayanosis -,  retraksi luterkosta -.

o   Auskultasi : suara nafas bronchial, broncho resikuler dan vesikuler +, wheezing -, rouchi -,

vales -.

o   Jantung  : Tidak terdapat pulsasi, Bj I dan Bj II tunggal dan reguler.

Payudara

Bentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum keluar sedikit, areola mammae warna

hitam, kebersihan cukup, konsistensi sedikit keras.

Abdomen

Terdapat luka operasi yang terbalut hypafik, nyeri tekan daerah sekitar luka operasi, TFU

settinggi pusat, kontraksi positif, bising usus menurun kurang dari 12 kali per menit.

Genetalia

Perdarahan sedikit-sedikit, warna merah tua (lochea rubra), jumlah  kurang lebih 30 cc,

pembengkakan tidak ada.

  Ekstrimita

a.       Ekstrimitas atas

         Tangan kiri terpasang infus RL ; 20 tetes

         Kekuatan otot baik                

         Reflek : positif

b.  Ekstrimitas Bawah    :

         Kekuatan berjalan : terasa sakit dan berat terutama pada kaki sebelah kiri.

15. Pemeriksaan Penunjang

         Tanggal, 24 Agustus  2004, jam 09.30 WIB, laporan hasil operasi

-          spinal anastesi

-          Antisepsis

-          Bledder Flap

-          Ketuban jernih

-          Banyi dilahirkan dengan posisi kepala, jenis kelamin laki-laki, BBL 3200 kg, Panjang badan

lahir 50 cm. A.S 7-9

-          Plasenta lahir spontan, SBR di jahit 2 lapis

-          Retrogenik.

16. Therapi / Penetalaksanaan

-          Infus RL ; 20 tetes/menit drip Cynto sanpai 12 jam

-          Injeksi gentamicin 2x 80 gram

-          Observasi VS / kontraksi uterus

-          KIE

B. ANALISA DATA

Data Penunjang Masalah EtiologiData Subjektif :

Pasien mengatakan perutnya

terasa nyeri dan kaku,

terutama boila digerakkan.

Data Objektif :

Pasien tampak memegangi

perutnya dan menahan rasa

sakit.

Terdapat luka operasi pada

Perubahan rasa nyaman

nyeri. Diskontinutas

jaringan akibat

tindakan invasive

(sectio sesarea)

abdomen. Tertutup kasa steril.

Pasien tampak terlentang dan

tidak mau bergerak.

Rentang nyeri : 6-7 (nyeri

sedang)

Terdapat nyeri tekan pada

perut sekitar luka operasi

Data Subjektif

Pasien mengatakan takut

apabila bergerak jahitannya

lepas.

Pasien bertanya kapan dirinya

boleh pulang.

Data Objektif

Pasien tampak terlentang dan

takut untuk bergerak.

Data Subjektif :

Pasien mengatakan perutnya

terasa nyeri dan kaku,

terutama bila digerakkan

Data Objektif :

Pasien tampak memegangi

perutnya dan menahan rasa

sakit.

Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi

Potensial Infeksi

Kurangnya

Informasi

Dan sumber

informasi sebelum

dilakukan operasi

Adanya luka

operasi sectio

sesarea

Terdapat luka operasi pada

abdomen tertutup kasa steril.

Nyeri tekan pada perut sekitar

luka operasi

TD : 130/80 mmhg

Nadi : 88 x/menit

Suhu tubuh /axilla : 36 8 C

Respirasi  : 20x/menit.

C.  DAFTAR MASALAH

1.  Perubahan rasa nyaman (nyeri sedang) berhubungan dengan discontinuitas jaringan akibat tindakan invasive.

2.  Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi berhubungan dengan

kurangnya informasi dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi.

3.  Potensial Infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi section sesarea

E. CATATAN PERKEMBANGAN

            Nama Klien  : Ny. NA

            Umur            : 26 tahun

Tanggal No No Dx

Kep

Tindakan TT

25-8-04 1 1 1.  Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri yang dirasakan

karena adanya jaringan kulit dan saraf yang terputus

2. Menentukan karakteristik, lokasi ketidaknyamanan yang

dirasakan pasien. pasien tampak grimace dan pasrah

3. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai

penyebab ketidaknyamanan dan observasi yang tepat.

4.  Mengobservasi tanda-tanda vital.

N     : 88X/menit

TD  : 120/80 mmHg.

S      : 36

RR   : 20X/menit

4. Melakukan palpasi pada uterus dan memperhatikan

adanya nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik

penyerta seperti involusio

5.  Mengajarkan pasien latihan napas dalam dengan cara

menarik napas dalam dan dihembuskan melalui mulut

mencucu serta mrnyarankan pada pasien untuk

mengadakan kontak sosial dengan orang lain.

25-9-04 2 2 1.  Menanyakan kesiapan dan memotivasi pasien untuk

belajar, dan membantu pasien dalam  mengidentifikasi

kebutuhannya.

2. Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas,

jenis dan cara pengolahan yang tepat

3. Mengubah posisi pasien sesering mungkin dengan

miring kiri atau miring kanan dan memberikan

perawatan kulit yang baik serta menghindari lipatan

pada alas tempat tidur

4. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau

perawatan diri secara bertahap sesuai kebutuhan.

25-8-04 3 3 1. Mengkaji terhadap tanda-tanda infeksi : tidak

ditemukan adanya kemeraham, panas, nyeri maupun

functio laesa

2. Mengobservasi tanda vital :

N: 88 x/mnt      TD : 120/80 mmHg

S : 36,6 0 C        RR : 20 x/mnt

3. Melakukan injeksi Gentamicin 80 gram secara IV

4. Pasien belum mendapat diit dari RS, hanya

diperbolehkan minumsedikit- sedikit

5. Menganjurkan pada pasien apabila pakaian dalamnya

basah atau kotor untuk segera ganti

F. EVALUASI            Nama Klien  : Ny. NA

            Umur            : 26 tahun

No. Dx Tgl. 25

Agustus

2004

Tgl. 26

Agustus

2004

1

S:Pasien

mengata

kan

nyerinya

sudah

berkuran

g

:Pasien

mengata

kan

bahwa

dirinya

sudah

toleransi

terhadap

S: Pasien

mengata

kan

nyerinya

sudah

tinggal

sedikit

: Pasien

mengata

kan

bahwa

dirinya

sudah

belajar

duduk

nyeri

yang

dirasaka

n.

O:Nyeri

tekan

sudah

berkuran

g

:Renta

ng nyeri

sudah 4-

5

;Pasien

sudah

tidak

memega

ngi

perutnya

dan

menahan

rasa sakit

lagi

A:Masal

ah

teratasi

sebagian

P:Intervensi

no 1,3

dan 4

dilanjutk

an

S:Pasien

pada

waktu

pagi hari

O: Nyeri

tekan

berkuran

g

:

Rentang

nyeri 2-3

:Pasien

sudah

tidak

memega

ngi

perutnya

dan tidak

menahan

rasa sakit

lagi

A:

Masalah

teratasi

P:

Intervens

i

dihentika

n

mengata

kan

sudah

mengerti

tentang

kebutuha

n

aktifitas

dan

nutrisi

pada

pasienpo

st

operasi

O: Pasien

dapat

menjelas

kan

kembali

tentang

konsep

yang

telah

diajarkan

A:

Masalah

teratasi

P :Tinda

kan

dihentika

n

S : Pasien

mengata

S : Pasien

mengata

kan

nyerinya

sudah

tinggal

sedikit

O :-

tidak

tampak

tanda-

tanda

infeksi

- tidak

tampak

kemerah

an,

sekret

maupun

bau pada

luka

- TTV

dalam

batas

normal

A : masalah

tidak

aktual

kan

nyerinya

sudah

berkuran

g

O : - tidak

tampak

tanda-

tanda

infeksi

- pasien

tidak

merintih

- tidak

tampak

kemerah

an pada

luka

- TTV

dalam

batas

normal

A : Masalah

tidak

aktual

P : intervensi

dipertaha

nkan

P : intervensi

dipertaha

nkan

F.  EVALUASI LANJUTAN

Nama : NY. NA

Umur : 26 tahun

No.D

X

Tanggal 27  September  2004

3. S : pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dan sudah jalan-jalan tadi

selesai mandi

O : tidak tampak tanda –tanda infeksi seperti kemerahan, pus maupun

perubahan warna

TTV dalam batas normal

 A : Masalah tidak menjadi aktual

 P : Intervensi dipertahankan