askep CKD.doc

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

( CKD)

DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI

DI SUSUN OLEH :

SITI NUR JANAH

P.17420113071

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

Nama Mahasiswa : Siti Nur Janah

NIM : P.17420113071

Tanggal pengkajian : 10 Agustus 2015

Ruang/RS : Melati 1/ RS dr. Moewardi

A. BIODATA:

1. Biodata Klien :

a. Nama Klien : Tn. S

b. Usia : 57 tahun

c. Suku Bangsa : Jawa

d. Agama : Islam

e. Status Perkawinan : Kawin

f. Pekerjaan : Swasta

g. Pendidikan Terakhir : SD

h. Alamat : Sragen

2. Data Penanggung Jawab :

a. Nama Penanggung Jawab : Tn. K

b. Usia : 60 tahun

c. Suku Bangsa : Jawa

d. Agama : Islam

e. Hubungan dengan Klien : Kakak

f. Pekerjaan : Swasta

g. Alamat : Sragen

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual dan muntah.

2. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Klien mengeluh badan terasa lemas sejak 3 bulan yang lalu. Lemas yang dirasakan

hilang timbul. Lemas bertambah jika klien melakukan aktivitas dan hilang saat klien

beristirahat. Klien juga merasakan nyeri dibagian lutut sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri

lutut yang dirasakan hilang timbul. Nyeri datang jika klien beraktivitas dan hilang jika

klien beristirahat. Nyeri lutut disertai dengan pembengkakan pada bagian lutut kanan dan

kiri. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan nyeri pinggang yang tak

kunjung sembuh. Klien belum minum obat apapun untuk mengurangi rasa sakit yang

dideritanya. Nyeri pinggang dirasakan sampai menjalar ke perut depan sampai ke paha

belakang. Kemudian klien dibawa oleh keluarga ke RSUD dr. Moewardi melalui IGD.

Di IGD RSUD dr. Moewardi didapatkan pemeriksaan TTV klien : Tekanan darah

180/100 mmHg, Nadi 88 x/ menit, Pernapasan 20 x/menit dan Suhu 36,7 o C.

3. Riwayat Keperawatan Dahulu :

klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan tidak

pernah mempunyai riwayat penyakit kencing manis, atau penyakit menular seperti TBC

atau penyakit lain yang menyebabkan harus Masuk rumah sakit.

4. Riwayat Keperawatan Keluarga :

Keluarga klien tidak pernah menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang

diderita klien saat ini.

C. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi Kesehatan

Untuk menjaga kesehatan, klien dan keluarga makan dan tidur teratur. Klien selalu

memeriksakan kesehatannya dipuskesmas. Saat klien sakit, klien disarankan untuk

memeriksakan diri ke Rumah Sakit.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Sebelum sakit klien selalu makan 3x sehari secara teratur dengan makanan yang

mengandung karbohidrat,lemak dan protein. Pasien minum air putih kira-kira 1 liter

perhari. Klien tidak mempunyai pantangan maupun alergi terhadap suatu makanan.

Setelah sakit klien makan sehari 3 kali tetapi dengan porsi yang berkurang yaitu ½

porsi dari sebelumya. Klien setiap harinya meminum air putih sekitar 600cc/hari.

Antropometri : BB = 75 kg TB= 160cm

Biochemical : Hb : 11,1 g/dL

Clinical Sign : Turgor kulit baik, rambut hitam

IMT : BB= 75 = 29,3

(TB)2 2,56

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit klien selalu BAB setiap hari dengan tekstur lunak,berbau khas dan

berwarna kuning kecoklatan. Klien BAK 8-10 kali/hari.

Setelah sakit, Setiap harinya klien BAK selama 7x sehari dengan jumlah ±750cc.

Untuk BAB, klien mengatakan BAB sempat tidak bisa keluar namun beberapa hari

ini sudah dapat BAB dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan.

4. Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidur selama ±8 jam. Setelah sakit Klien tidak mengalami

gangguan tidur. Setiap hari klien tidur selama ± 7 jam di malam hari dan 2 jam di

siang hari.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien setiap harinya bekerja sebagai pegawai swasta.

Setelah sakit :

Skrining fungsional

Personal Hygiene (5) Memakai pakaian (10)

Mandi (5) kontrol BAB (10)

Makan (10) kontrol BAK (10)

Toileting (10) Ambulasi/ kursi roda (10)

Menaiki tangga (5) Transfer kursi – tempat tidur (5)

Total skor : 80 (ketergantungan ringan)

6. Pola Peran dan Hubungan

Klien seorang Ayah yang mempunyai 3 orang anak dan seorang istri. Hubungan

klien dengan keluarga sangat baik.

7. Pola Kognitif, Persepsi Sensori

Kognitif : klien sudah mengetahui penyakitnya. Baik klien maupun keluarga

belum mengerti penuh dengan pengobatan yang diberikan.

Persepsi : klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, dan

orang-orang yang disekitarnya. klien meyakini bahwa Ia akan sembuh

dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

Sensori : klien masih bisa melihat dengan jelas, mendengar dengan jelas, klien

masih dapat membedakan bau yang berbeda. klien masih dapat

merasakan nyeri.

8. Pola Persepsi Diri

Klien dapat berorientasi dengan benar tentang waktu, tempat, orang disekitarnya.

Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi klien

dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Klien merupakan seorang ayah dan suami dengan 3 orang anak.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan

akan penyakit yang dialami sekarang dan macam-macam pengobatannya.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Sebelum sakit klien selalu

mengerjakan sholat 5 waktu tanpa bantuan orang lain. Selama sakit pasien tidak

dapat menjalankan sholat 5 waktu. Walaupun begitu tetap berusaha dan selalu

berdoa agar cepat sembuh.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda Vital:

a. Keadaan Umum : Composmentis

b. Kesadaran (GCS) : 15

c. BB : 75 kg

d. TB : 160 cm

e. Nadi : 78x/menit

f. Pernafasan : 20x/menit

g. TD : 130/90 mm/Hg

h. Suhu :36 0c

2. Kepala :

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut rapi, berwarna hitam

dan tidak mudah rontok.

Mata : tidak ada edema Palpebra, konjunctiva anemis, sclera tidak ikterik.

Hidung : Simetris, tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir normal, mulut bersih, gigi sudah ada yang berlubang,

tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan

Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis

3. Dada :

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu

ekspirasi dan inspirasi simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi :tidak terdapat bunyi ronchi basah

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta keIV-V, pada mid clavicula

sedikit 2cm medial sinistra

Perkusi : konfiguran jantung dalam batas normal

Auskultasi :bunyi jantung S1 - S2 normal, tidak ada gallop

4. Perut :

Inspeksi :perut klien terlihat datar

Auskultasi :bising usus 10x/menit

Palpasi :perut terasa lunak

Perkusi : terdengar suara pekak pada kuadran 1,2,3,4

5. Genetalia

Klien tidak terpasang kateter saat dirawat di rumh sakit. Klien tidak mengalami

masalah pada genetalianya

6. Ekstremitas

Ekstrimitas atas : akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis, tidak ada edema,

terpasang infus pada tangan kiri dan capilarirefil <2 detik.

Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak terdapat sianosis, capilari refil < 2 detik.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Laboratorium : 11 Agustus 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

KIMIA KLINIK

Albumin

Creatinine

Ureum

ELEKTROLIT

Natrium darah

Kalium darah

Calsium Ion

3,4

19,6

225

131

7,1

1,09

g/dL

mg/dL

mg/dL

mmol

mmol

mmol

3,5-5,2

0,9-1,3

<50

136-145

3,3-5,1

1,17-1,29

Pemeriksaan laboratorium : 8 Agustus 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGIRUTINHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrosit

KIMIA KLINIKGlukosa Darah SewaktuSGOTSGPTCreatinineUreum

ELEKTROLITNatrium DarahCalium DarahChlorida darah

11,1359,14714,03

113

182518229

1414,4104

g/dl%

Ribu/ulRibu/ulJuta/ul

Mg/dl

u/Lu/L

mg/dlmg/dl

mmol/Lmmol/Lmmol/L

13,5-17,533 - 45

4.5 - 11.0150 - 4504.50 - 5.90

60 – 140

<35<45

0.9– 1.3<50

136 – 1453.3 – 5.198 – 106

Hasil Radiology : 1. Foto BNO :

Bayangan gas usus bercampur fecal material prominentBayangan hepar dan lien tak tampak membesarContour ginjal kanan kiri dalam batas normalTak tampak bayangan radiopaque sepanjang traktus urinariusPsoas shadow kanan kiri simetrisLipping VL 3,4,5 pedicle dan spatium intervertebralis tak tampak kelainanTampak bayangan redioopaque multiple terproyeksi di cavum pelvis kanan kiri mengesankan phlebolithKesimpulan :Tak tampak batu opaque yang terproyeksi disepanjang traktus urinariusSpondylosis lumbalisFecal material Prominent

2. Foto Thorak PA :COR : CTR tak valid dinilaiPulmo : Tampak Prihilar haziness dikedua lapang paruSinus Costophrenicus kanan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normalTrachea di tengahSistema tulang baikKesimpulan :Edema Paru

F. PROGRAM TERAPI

Injeksi Furosemid 40 mg/ 8 jam

Injeksi Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam

Injeksi Ranitidine 50 mg/ 8 jam

Infus NaCl 0,9 % 20 tpm mikro

Infus D5% 20 tpm mikro

Injeksi ekstra :

Injeksi Ca Glukonas 1 ampul

Infus D4% 2 botol + 10 unit insulin

Infus D5% + 12,5 unit insulin (drip)

Obat oral :

Asam Folat 3x500 mg

Amlodipin 1x 10 mg

Clonidin 2 x 0,15 mg

G. DAFTAR MASALAH

NO Tgl/Jam DATA FOKUS DP Tanggal Teratasi TTD

1 10.08.2015

15.05

DS: pasien mengatakan mual

muntah

DO :

Pasien muntah sebanyak 2

kali (300 cc)

Gangguan

keseimbangan cairan

dan elektrolit

berhubungan dengan

volume cairan tidak

Nafsu makan berkurang

Pasien terlihat pucat dan

lemas

TTV :TD: 130/90 mmHg

Suhu: 36 oC

RR :20 kali/menit

HR : 78 kali/menit

Intake :

Makan : 200 ml

Minum : 100 ml

AM : 5xbbkg/harijam

: 5x75/24 jam

: 15,625 ml

Injeksi : 11 ml

Infus (NaCl 0,9 %) : 500 ml

Total : 826,625 ml

Output

BAB : 200 ml

BAK : 200 ml

Muntah:300 ml

- IWL normal :

: 15xbbkg/harijam

: 15x75/24jam

: 46,875 ml

Total :746,875

Balance cairan: 826,625 –

746,875 : 79,75

seimbang

2 10.08.2015 DS : pasien mengatakan tidak Perubahan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

15.10 nafsu makan

DO :

Nafsu makan berkurang

Bb 75 kg

Mual muntah

anoreksia

Pasien terlihat pucat dan

lemas

Konjungtiva anemis

Hemoglobin : 11,1 g/dl

Hematokrit : 35 %

Albumin : 3,4 mg/dl

tubuh berhubungan

dengan anoreksia,

mual, muntah

3 10.08.2015

15.15

DS : pasien mengatakan lemas

dalam beraktivitas

DO :

Pasien terlihat lemas dan pucat

Keletihan

Disertai rasa pusing ketika

pindah posisi

Dalam beraktivitas di bantu

oleh keluarga

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

keletihan

H. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1 Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

volume cairan tidak

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam tidak terjadi Gangguan

keseimbangan cairan dan

Monitor TTV

Monitor tetesan infuse

Monitor status cairan

termasuk intake dan output

seimbang elektrolit .

Kriteria hasil :

Pasien tidak mual

muntah

keseimbangan antara

input dan output

Nafsu makan

bertambah

Pasien tidak pucat

Turgor kulit baik

Tidak ada edema

TTV dalam keadaan

normal:

TD : 120/80 mmHg

S : 36,5-37,50 C

RR : 16-20x/menit

N : 60-80x/menit

cairan

monitor mual muntah pasien

monitor pola makan minum

pasien

anjurkan keluarga untuk

lebih sering memberikan

minum pada pasien.

dorong pasien untuk

menambah intake oral

Kolaborasi pemberian cairan

IV

Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat

2 Perubahan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah


keperawatan selam 3x24

jam diharapkan kebutuhan

nutrisi pasien dapat

terpenuhi.

Kriteria hasil :

Nafsu makan

bertambah

Mempertahankan

berat tubuh ideal

Monitor konsumsi makanan

/ cairan nutrisi

Perhatikan adanya mual dan

muntah

Berikan makanan sedikit

tapi sering

Berikan suplemen atau

vitamin

Kolaborasi dalam

pemberian obat anti mual

Tidak Mual muntah

Tidak anoreksia

Pasien tidak terlihat

pucat dan lemas

Turgor kulit baik

Konjungtiva tidak

anemis anemis

Hemoglobin:12.0-15.6

g/dl

Hematokrit : 33 - 45 %

Albumin :0.6 – 1.1mg/dl

dan muntah

3 Intoleransi aktivitas

berhubungan keletihan


keperawatan selama 3x24

jam, diharapkan pasien

tidak mengalami

intoleransi aktivitas.

Kriteria hasil :

Pasien tidak lemas dan

pucat

Tidak Keletihan

Tidak pusing dalam

beraktivitas

Dapat melakukan

aktivitas secara mandiri

Pantau pasien untuk

melakukan aktivitas

Kaji faktor yang

menyebabkan keletihan

Atur posisi nyaman pasien

Anjurkan aktivitas alternatif

sambil istirahat

Pertahankan status nutrisi

yang adekuat

Kolaborasi dalam

pemberian obat

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl / Jam No

DP

Implementasi Respon Pasien Ttd

10. 08. 2015

16.00

16.05

16.15

16.30

1,2,3

1

1

1,2

Memberikan injeksi Ranitidine 50

mg dan furosemid 40 mg melalui

selang infus

Memonitor tetesan infus

Memonitor status cairan termasuk

intake dan output cairan

Obat injeksi melalui selang infus

dimasukkan tidak terjadi tanda-

tanda alergi obat

Infus yang diberikan adalah NaCl

0,9 % dengan 20tpm

Intake :

Makan : 200 ml

Minum : 100 ml

AM : 5xbbkg/harijam

: 5x75/24 jam

: 15,625 ml

Injeksi : 11 ml

Infus : 500 ml

Total : 826,625 ml

Output

BAB : 200 ml

BAK : 200 ml

Muntah: 300 ml

- IWL normal :

: 15xbbkg/harijam

: 15x75/24jam

: 46,875 ml

Total : 746,875

Balance cairan: 872,625 –

746,875 : 79,75

Pasien makan dengan porsi ½ dari

porsi yang diberikan oleh RS

16.40

16.45

17.00

18.00

19.00

19.30

20.00

11.08.2015

14.30

3

3

1

3

1,2,3

1,2,3

1,2,3

3

Memonitor pola makan minum

pasien

Mengatur posisi nyaman pasien

Mengkaji faktor yang

menyebabkan kelemahan pasien


Menganjurkan pasien dan keluarga

pasien untuk memberikan makan

pasien dengan cara sedikit tapi

sering

Memonitor tanda-tanda vital pasien

Pasien dalam posisi supinasi

Pasien mengatakan mual muntah,

seluruh badannya lemas

Infus yang diberikan D5 %

sebanyak 20 tpm

Pasien makan nasi dengan porsi

yang sedikit yaitu sekitar 5

sendok, dan terjadi mual maupun

muntah.

Keluhan : pasien mengatakan

mual dan muntah

TD : 130/90 mmHg

Suhu : 36 oC

RR : 20 kali/menit

HR : 78 kali/menit

Pasien mengatakan masih merasa

sedikit mual tapi tidak muntah.

Input :

Infus (D5%) : 500 ml

Minum : 200 ml

Makan : 200ml

14.45

16.00

17.00

18.00

18.30

18.45

19.00

19.15

3

1,2,3

1,2

1,2

2

1,2,3

1,2,3

3

Memonitor mual muntah pasien

Memonitor input dan output cairan

Memonitor aktivitas pasien

Menganjurkan pasien untuk

istirahat

Memberikan injeksi melalui selang

Output :

BAK : 1 kali (150 cc)

BAB : 1 kali (300 cc)

Muntah : 200 cc

Pasien mengatakan badannya

masih merasa lemas, ketika pasien

ganti posisi dan dalam posisi

duduk pasien merasa pusing,

sehingga pasien hanya berbaring

di tempat tidur.

Pasien dapat beristirahat dan tidur

siang

Obat injeksi melalui selang infus

dimasukkan tidak terjadi tanda-

tanda alergi obat

Keluarga pasien mengerti

Pasien mendapatkan infus D5 %

dengan tetesan 20 tpm. Tidak ada

pembengkakan pada daerah

tangan yang di pasang infus

Pasien mengatakan tidak nafsu

makan, Pasien hanya makan

sedikit.

19.20

20.00

12 Agustus

2015

08.00

09.00

1,2,3

1,2,3

3

3

infus

Menganjurkan keluarga pasien

untuk selalu memberikan makan

pasien sedikit-sedikit tapi sering


Menganjurkan pasien untuk makan

sedikit tapi sering

Menganjurkan pasien untuk

istirahat tidur

Memonitor tanda-tanda vital

pasien, dan memonitor kualitas

tidur pasien

Pasien dapat memulai tidurnya

dengan nyaman

Keluhan : pasien mengatakan

tidurnya nyenyak, dan badannya

terasa enak setelah bangun, lemas

sudah berkurang.

TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,6 oC

RR : 21 kali/menit

HR : 85 kali/menit

Pasien mengatakan hari ini mual

dan muntah, pasien hari ini

menghabiskan setengah porsi

makanan

Pasien mengatakan lemas

berkurang, pasien sudah bisa

sudah tanpa disertai dengan rasa

pusing. Hari ini sudah banyak

gerakan aktivitas yang dilakukan.

Obat masuk dan tidak ada tanda-

tanda alergi



Memberikan injeksi Ranitidine 50

mg dan furosemid 40 mg melalui

selang infus



Pasien mengatakan hari ini tidak

mual dan muntah, pasien hari ini

menghabiskan setengah porsi

makanan

Pasien mengatakan lemas

berkurang dari kemarin, pasien

sudah bisa sudah tanpa disertai

dengan rasa pusing. Hari ini sudah

banyak gerakan aktivitas yang

dilakukan.

J. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam DX Respon Perkembangan Ttd

12 agust 2015

14.00

Gangguan keseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

volume cairan tidak

seimbang

S: pasien mengatakan sudah tidak mual dan

muntah, makanan dan minuman yang di

konsumsi pun lebih banyak

O:

Pasien tidak muntah

Nafsu makan bertambah

Input

Minum : 300 ml

Makan : 400 ml

Infus (D5%) : 500 ml

Output

BAK : hanya 1 kali (200 ml)

BAB : 1 kali (300 ml)

TTV

TD : 120/70 mmHg

Suhu : 36,4oC

RR : 22 kali/menit

HR : 82 kali/menit

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Monitor tetesan infus

Monitor status cairan termasuk intake

dan output cairan

monitor mual muntah pasien

monitor pola makan minum pasien

12 Agustus

2015 / 14.00

Perubahan nutrisi: kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia, mual, muntah

S: pasien mengatakan nafsu makan

bertambah

O:

nafsu makan bertambah

tidak pucat dan lemas

tidak mual muntah

tidak anoreksia

A: masalah teratasi

P: hentikan intervensi

12 Agustus

2015 / 14.00

Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

keletihan

S: pasien mengatakan lemas berkurang dan

pusing berkurang

O:

tidak pucat dan lemas

dapat beraktivitas lebih banyak

dalam beraktivitas masih di bantu

keluarga

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Atur posisi nyaman pasien

Anjurkan aktivitas alternatif sambil

istirahat

Pertahankan status nutrisi yang

adekuat

Kolaborasi dalam pemberian obat

askep CKD.doc

Documents

Transcript of askep CKD.doc