ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.K DENGAN CHF DI RS ISLAM JAKARTA

DISUSUN OLEH :PROGRAM TRANSFER KELAS I.BKELOMPOK II

DAVID CASA RAWANDOHERU BAKTIRINIIRA APRIANADERI IRMANSYAMAULIDIA NUR FADILAHDIAH SETIAWATINENI ANDRIANIENDAH NUROHMAHRUHWATUSSUPIYYAHTETI SUHESTIFUAIDAH SALIMAHVIVI TRI NOVRIYUNIIANAH AZIZAHA. FAUZI RIDWAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTATAHUN AKADEMIK 2014-2015

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN CHF

I. IDENTITAS DATANama : Tn.KUmur : 64 TahunAlamat : Plumpang, Jakarta UtaraTanggal Masuk RS: 17 Juli 2010Tanggal Pengkajian: 20 Juli 2010

II. PATOFISIOLOGITekanan darah naikBeban kerja/pompa jantung naik

TD naik

Curah jantung meningkat

Hipertrofi ventrikel kiri(penebalan dinding pembuluh darah)

Vasokontriksi pembulah darah

Pemendekan miokard

Pengisian Ventrikel kanan & kiri menurun

Penurunan curah jantung

GAGAL JANTUNGHipertensi vena

Retensi natrium dan air

Oedema Kelebihan volume cairan

Kongesti vena saluran cernaDyspnea, Edema paru, Letih lelah, nafas pendek/hipernea, sesak nafas

Tekanan vena jugularis naik lethargi

Aliran ke ginjal, kulit, dan usus naik

Tekanan jantung kiri naik

Tekanan system vena naik

atau rongga pleura

Sirkulasi ke paru-paru naikUrine output turun, kulit,

Cairan didorong ke alveoli Jaringan interstitiumPembengkakan hati edema perifer, asites

Cairan mencapai brorkhiolus Bendungan vena bilateral

Tirah baring

Perfusi jaringan

Pola napas tidak efektif

Resiko tinggi terhadap kerusakan intergritas kulit

Mual, muntah, anoreksiaM.kep perubahan nutrisi = kurang dari kebutuhan tubuh

III. DATA FOKUSData Subjektif: OS mengatakan sesak Os mengatakan mudah lelah saat aktivitas Os mengatakan punya riwayat DM 4 tahun yang lalu Os mengatakan makan 3x sehari dengan porsi sedikit Os mengatakan nyeri saat luka di sentuh Os mengatakan sulit menelan Os mengatakan tidak tertur dalam berobat

Data Objektif: Bengkak di seluruh tubuh (oedem anasarka) Terdapat selulitis pada kedua kaki diameter 4 cm, kering, warna hitam Pasien tidak bias berdiri karena oedem anasarka Kesadaran composmentis Tanda vital : TD: 127/86 mmHg, HR: 100x/mnt, S : 37,5 C Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm Terdapat luka decubitus pada daerah bokong diameter 5 cm, warna merah JVP 5+3 Ronchi +/+ Bunyi jantung S1, S2 tunggal Capillary refill 4-5 dtk Lingkar perut 98 cm Kekuatan otot 4 4 - - Hasil ECHO : Penurunan berat fungsi sistolik LV, EF 17 % Global hipokinetik berat Disfungsi diastolic ( gangguan relaksasi)

Hasil laboratorium yang abnormal :Tanggal 17 juli 2010 CKMB : 11 Troponin T : 0,21 Hasil radiologi CTR +_ 55%, pinggang jantung + Pleura efusi +++ kanan dan kiri.

IV. ANALISA DATANODATAMASALAH

1.DS : Os mengatakan sesak Os mengatakan mudah lelah saat beraktivitasDO : Terdapat oedem anasarka Os tidak dapat berdiri karena oedem anasarka TD: 127/86 mmHg, HR: 100x/menit,RR:24 x/menit Terpasang O2 : 2 liter/menit DOE +, POD + Hasil ECHO : Penurunan berat fungsi sistolik LV, EF 17 % Global hipokinetik berat Disfungsi diastolic ( gangguan relaksasi)

Penurunan Curah Jantung

2.DS : Os mengatakan sesak Os mengatakan mudah lelahDO: CRT 4-5 detik Terdapat Oedem anasarkaPerfusi Jaringan tidak efektif

3DS: Os mengatakan sesak Os mengatakan tidak dapat berdiri karena oedemDO: Terdapat oedem di seluruh tubuh Os tidak dapat berdiri JVP 5+3 Lingkar perut 98 cmKelebihan Volume Cairan

4DS: Os mengatakan tidak dapat berdiri karena oedemDO : Luka dekubitus pada daerah bokong 5 cm, warna merah Selulitis pada kedua kaki 4 cm, kering, warna hitam

Kerusakan Integritas Kulit

5DS : Os mengatakan punya riwayat DM sejak 4 tahun yang lalu, berobat tidak teratur Os mengatakan punya riwayat hipertensi sejak 8 tahun yang lalu, riwayat keluarga +DO : Tanda vital : TD: 127/86 mmHg, HR: 100x/mnt, S : 37,5 CKurang pengetahuan

V. DIAGNOSA1. Penurunan curah jantung b.d perubahan preload 2. Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan curah jantung3. Gangguan keseimbangan cairan: kelebihan dari kebutuhan tubuh b.d penurunan cardia output4. Kerusakan Integritas kulit b.d imobilisasi fisik5. Kurang pengetahuan b.d ketidaktahuan prognosa penyakit

VI. RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Penurunan curah jantung b.d perubahan preload

NOC Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan preload dapat teratasiKriteria Hasil: Status sirkulasi : tingkat pengaliran darah tidak terhambat Status tanda vital : tingkat nadi, pernafasan dan tekanan darah menurun Efektivitas pompa jantung: keadekuatan volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel kiri untuk mendukung perfusi sistemikNIC Kaji dan dokumentasikan Vital Sign, pengisian CRT Pantau tanda kelebihan cairan (misalnya, odema, kenaikan berat badan, Kaji toleransi aktivitas pasien (ada tidaknya sesak) Evaluasi respon pasien terhadap terhadap pemberian terapi oksigen Pantau intake dan out put serta berat badan pasien Jelaskan pemberian oksigen Kolabolasi dengan dokter dalam pemberian obat

2Perfusi jaringan tidak efektif b.d penurunan curah jantung

NOC Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan penurunan curah jantung dapat tertasiKriteria Hasil : Efektivitas pompa jantung: keadekuatan volume darah yang di ejeksikan dari ventrikel kiri untuk mendukung perfusi sistemik Status sirkulasi : aliran darah tidak obstruksiNIC Pantau tanda-tanda vital Pantau hasil koagulasi (PT,APTT) Timbang BB setiap hari Lakukan pengkajian komprenshif Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi kontraktilitas

3.Gangguan cairan : kelebihan dari kebutuhan tubuh b.d penurunan cardiac outputNOCTujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan terjadi penurunan cardiac output Kriteria Hasil: Keseimbangan cairan : keseimbangan air dalam komponen intrasel dan ekstrasel tubuh Keparahan prelload cairan : tingkat keparah kelebihan cairan dalam komponen intrasel dan ekstrasel tubuh

NIC Tentukan lokasi dan derajat edema perifer/anasarka pada skala 1 s.d 4 Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang terkena edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit Pantau lingkar secara teratur lingkar perut Timbang berat badan setiap hari Pantau hasil lab yang relevan terhadap retensi cairan Konsultasi ke dokter jika tindakan gejala kelebihan volume cairan menetap Pertahankan pembatasan cairan pasien

4.Kerusakan integritas kulit b.d imobilisasi fisikNOCTujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit teratasiKriteria hasil : Penyembuhan luka : sekunder tingkat regenerasinya yang telah tercapai oleh sel dan jaringan pada luka terbuka

NIC Inspeksi adanya kemerahan, pembengkakan Kaji luka (lokasi,kedalaman,luas) ada atau tidaknya tanda infeksi Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian antibiotik atau anti inflamasi Lakukan perawatan luka secara sering

5.Kurang pengetahuan b.d ketidaktahuan prognosa penyakit

NOC Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

NIC Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7.Hindari harapan yang kosong8.

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif 2009. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Kardiovaskuler. Jakarta:Salemba Medika

Smeltzer, Bare,2001.Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner & Suddart,Edisi 8, Jakarta: EGC

Doengoes, Marilyn C.1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien,Edisi 3.Jakarta: EGCJudith M.Wilkison.2013. Buku saku diagnosa keperawatan nanda,intervensi NIC, kriteria hasil NOC edisi 9.Jakarta : ECG