Askep Chf Riza

30
Pada Ny “ H “ dengan CHF + Kardiomipaty + Asites Peritonitis TB DI Ruang ICU RSU Bahtermas Sultra Oleh: Riza Rosdiana, S.Kep

description

Askep Chf Riza

Transcript of Askep Chf Riza

Page 1: Askep Chf Riza

Pada Ny “ H “ dengan CHF + Kardiomipaty + Asites

Peritonitis TBDI Ruang ICU RSU Bahtermas

Sultra

Oleh: Riza Rosdiana, S.Kep

Page 2: Askep Chf Riza

KASUSKASUS PENGKAJIAN

Pada tgl 19/7/2015 pkl 14.00, klien dtg ke UGD RSU

Bahteramas dgn pengantar rujukan dr RSUD Buton utara,

kemudian dirawat inap di ruang Mawar & pada tgl

20/7/2015 pukul 20.00 klien masuk di ruang ICU, pd saat

pengkajian tgl 21/7/2015 diperoleh keluhan sjk 10 hr yll

klien sesak nafas, pola napas cepat dangkal, nyeri perut

dgn riwayat keluhan P: adanya penumpukan cairan, Q:

nyeri tertusuk tusuk tembus belakang, R: abdomen, S: 8

berat, T: Hilang timbul, perut membesar dgn lingkar perut

130 cm, nyeri dada sdh tdk dirasakan, BB 49 kg, TB 160

cm, kesadaran CM,

Page 3: Askep Chf Riza

LANJUTAN :

KU lemah, klien sesak nafas jika melakukan aktivitas, klien tdk

dpt berbaring terlentang, klien nyaman dgn posisi high fowler,

Obs. TTV: TD :12I/90 MmHg, N.122 x/m. S: 38,5 C. P: 36 x/m

saturasi O2 98%. Tampak konjungtiva anemis, membran

mukosa bibir kering, CRT > 3 dtk, JVP < 5 cm, klien tampak

pucat, bunyi jantung S1/S2 abnormal, pernapasan

ronchi,peristaltik usus 18 x/m. Terpasang infus Nacl 0,9% 18

tpm, O2 nasal kanul 3 lpm, terpasang kateter urin.

Page 4: Askep Chf Riza

PEMERIKSAAN LAB:

A. Data laboratorium yg berhubungan

Hasil lab pd tgl 19/7/2015

WBC 19,97 + 10^3/uL nilai rujukan 4.00-10.00

PLT 456 + 10^3/uL nilai rujukan 150-400

RDW-CV 18,1 + % nilai rujukan 10.0-15.0

NEUT 17.05 + 10^3/uL 85.3 %. Nilai rujukan 52.0-75.0

Kesan : Trombositosis

Page 5: Askep Chf Riza

LANJUTAN

• Hasil LAB Tgl 19/7/2015

• Natrium (Na) 148.0 nilai rujukan 135-145 Mmol/L

• Kalium (K) 3.02 nilai rujukan 3,5-5,5 Mmol/L

• Clorida 98,7 nilai rujukan 98-108 Mmol/L

Page 6: Askep Chf Riza

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Hasil foto toraks

•Gerakan bronkovaskuler dbn

•COR : CTI membesar

•Sinus diafragma dbn

kesan : Kardiomiopaty

Page 7: Askep Chf Riza

LANJUTAN

Hasil USG Abdomen Tgl 19/7/2015

•Tampak echo cairan bebas Intra Abdominal yg banyak disertai multiple septase

•Hepar, GB, Lien, pancreas, ke 2 ginjal,uterus dbn

Kesan : Asites, peritonitis TB

Page 8: Askep Chf Riza
Page 9: Askep Chf Riza

LANJUTAN

• Hasil EKG tgl 19/7/2015

• Sinus tachycardia

• T. wave abnormality

• Inferior ischemia

• Abnormal EKG

Page 10: Askep Chf Riza
Page 11: Askep Chf Riza

TERAPI

Terapi yang diberikan :

•Nacl 0,9 % 18 tpm Furusemide 200 mg/hari

•Candesartan 8 0-0-1 Capidal 75 0-1-1

•Ceftriaxon 2 gr/hr/IV pethidin 2,5 mg/bila perlu

•Aspar-K 1-0-1 Digoxin 0,25 1-0-1

•Ranitidin 1A/12 Jam/Iv

•Viip Albumin 2-2-2

•Sanmol Drip 2x1

Page 12: Askep Chf Riza

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis

otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi,

hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup

2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan volume

paru

3. Nyeri akut b/d proses penyakit

Page 13: Askep Chf Riza

LANJUTAN

4. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara

suplai O2/Kebutuhan,kelemahan umum

5. Kelebihan volume cairan b/d menurunnya laju

filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)

6. Ketidakefektifan termoregulasi b/d Proses penyakit

7. Ansietas b/d kurang pengetahuan

Page 14: Askep Chf Riza

INTERVENSI KEPERAWATANHari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

21/7/2015

Penurunan curah jantung

(00029)

Noc:•Circulation status•Vital sign statusKriteria hasil•TTV dlm rentang normal•Dapat mentoleransi aktivitas•Tidak ada edema paru,perifer dan tdk ada asites

Cardiac care•Evaluasi adanya nyeri dada•Catat tanda dan gejala penurunan CO•Monitor Status Pernapasan yg Menandakan gagal Jantung•Monitor toleransi aktivitas klienVital sign monitoring•Monitor TD,N,S,RR•Monitor Warna Dan Kelembaban Kulit•Monitor Pernapsan Abnormal

Page 15: Askep Chf Riza

2. Ketidakefektifan Pola Nafas

Noc :•Respiratory status: ventilation•Respiratory status: airway patenciKriteria Hasil :•Tanda-tanda vital dalam batas normal. nadi, suhu pernafasan.•Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yg bersih

Airway management•Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan•Posisikan Klien Untuk Memaksimalkan Ventilasi•Keluarkan Sekret Dgn Batuk Atau SuctionOxigen terapy•Atur peralatan oksigenasi•Berikan O2 nasal kanulVital sign monitoring•Monitor Td, N, Rr, S

Hr/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC )

Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 16: Askep Chf Riza

3 Nyeri akut

00132

Noc : •Pain level•Pain control•Comfort levelKriteria Hasil :•Mampu mengontrol nyeri•Melaporkan bahwa nyeri berkurang•Mampu mengenali nyeri•Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Pain managemen•Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif•Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan•Ajarkan tentang teknik nonfarmakologiAnalgesic administration•Cek riwayat alergi terhadap obat•Berikan obat sesuai inidkasi•Inj.ranitidine 1A/IV/12 jam

Oxigen terapy•Pertahankan jalan nafas yg paten•Atur peralatan oksigenasi•Berikan O2 nasal kanul•Vital sign monitoring•N, RR, S

Hari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 17: Askep Chf Riza

4. Intoleransi Aktivitas

Noc :•Energi Konservation•Aktivity Tolerance•Self care ADLsKriteria Hasil :•Berpatisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai dgn peningkatan TD,N,RR•Mampu melakukan aktivitas sehari hari scr mandiri

Aktivity Therapi •Kolaborasi dgn tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yg tepat•Bantu klien dalam memenuhi ADLs nya•Bantu klien/keluarga mengidentifikasi aktifitas yg disukai

Hari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 18: Askep Chf Riza

5 Kelebihan volume cairan

Noc :•Electrolit and acid base balance•Fluid balance•HydrationKriteria hasil:•Terbebas dr edema, asites•Bunyi nafas bersih tdk ada dyspnea/ortopneu•Terbebas dari kelelahan,kecemasan atau kebingunan

Fluid managemen•Pertahankan catatan intake dan output yg akurat•Monitor indikasi kelebihan cairan•Kolaborasi pemberian diuretic sesuai intruksiFluid monitoring•Catat secara akurat intake dan output•Monitor BB

Hari/ Tgl

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 19: Askep Chf Riza

6 Ketidak efektifan termoregulasi

Noc :•Hidration•Adherence behavior•Immune status•Risk control•Risk detektionKriteria Hasil :•Keseimbangan antara produksi panas yg diterima,dan kehilangan panas.•Temperature stabil: 36,5 C-37 C

Temperature regulation (pengaturan suhu)•Monitor suhu miminal 2 jam•Monitor tanda-tanda hipertermi•Monitor TD,N,RR,warna dan suhu kulit•Berikan antipiretik jika perlu oSanmol drip 2x1oInj.ceptriaxon 2 gr/12 jam IV

Diagnosis Kriteria hasil ( NOC ) Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 20: Askep Chf Riza

7 Ansietas NOC:Anxiety self controlanxieteylevelCopingkriteria hasil :•klien mampu mengungkapkan gejala cemas•Mengidentifikasi,mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas•Vital sign dlm batas normal

Anxiety reduction (penurunan kecemasan)•Gunakan pendekatan yg menenangkan•Jelaskan semua prosedur dan apa yg dirasakan selama prosedur•Dengarkan dgn penuh perhatian•berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit

Hari/ Tgl

Diagnosis

NOC Intervensi (NIC)

INTERVENSI KEPERAWATAN

Page 21: Askep Chf Riza

IMPLEMENTASIImplementasi yg dilakukan setiap shif pada tgl 21,22,23 juli 2015 adalah

1.Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

2.Memandikan klien

3.Membantu klien mengganti baju,mengganti pampers dll,

4.Melakukan observasi TTV TD, N, S, P setiap jam

5.Membantu klien untuk makan dan minum

6.Memonitor respirasi dan 02 tiap jam

7.Memberikan obat sesuai dgn indikasi

8.Mendengarkan dengan sepenuh hati keluhan klien dan apa yg menjadi kecemasan klien

9.Melakukan komunikasi terapeutik kepada klien

10.Memberikan HE tentang penyakitnya

11.Memberikan rasa nyaman dan aman pada klien

Page 22: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

1. Penurunan Curah Jantung(00029)

S. Klien mengatakan masih sesak nafas Klien mengatakan tdk dpt melakukan aktivitasO. Klien tampak lemah Klien tampak asites Klien tampak sesak nafas Obs. TTV : TD: 124/90 MmHg N: 128 x/m P. 36 x/m, S: 38.5 CA.Masalah penurunan curah jantung klien belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

Page 23: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas (00032)

S. Klien mengatakan sesak nafas Klien mengatakan tdk dpt berbaring terlentang Klien mgatakn nyaman dgn posisi high fowler O. Klien tampak lemah Klien tampak sesak nafas P: 36 x/m Klien tampak dgn posisi high fowler Klien tampak menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm A.Masalah Ketidakefektifan pola nafas klien belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

Page 24: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7/15

Nyeri akut (00132)

S. • Klien mengatakan nyeri pada perut• Klien mengatakan perutnya semakin

besar• Klien mengatakn nyerinya seperti

tertusuk tusuk dan tembus kebelakang

O. Klien tampak lemah Klien tampak meringis menahan nyeriA. Masalah nyeri belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

Page 25: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7/15

Intoleransi aktivitas

S. • Klien mengatakan belum dapat

melakukan aktivitas• Klien mengatakan masih sangat lemahO. Klien tampak lemah Klien tampak segala aktivitasnya

dibantuA. Masalah intoleransi aktivitas klien

belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

Page 26: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7/15

Kelebihan volume cairan

S. • Klien mengatakan perutnya semakin

besar• Klien mengatakan perutnya terasa

penuh dan membuat sesakO. Perut klien tampak besar Lingkar perut klien 130 cm dgn BB 49

kg.A. Masalah kelebihan volume cairan klien

belum teratasi P. Intervensi dilanjutkan

Page 27: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7/15

Ketidakefektifan termoregulasi

S. • Klien mengatakan sejak 10 hr yll

demam• Klien mengatakan demam naik turun O. • Kulit klien teraba hangat• Membran mucosa bibir kering• Klien tampak pucat• Konjungtiva anemis• Obs suhu 38,5CA. Masalah Ketidakefektifan termoregulasi

klien belum teratasiP. Intervensi dilanjutkan

Page 28: Askep Chf Riza

EVALUASIHr/tgl

Diagnosa keperawatan/

Kode

EVALUASI KEPERAWATAN

22/7/15

Ansietas S. • Klien mengatakan cemas dan takut

penyakitnya tdk sembuh• Klien mengtakan tidak mengetahui

penyakit yg dialaminyaO. • Kulit tampak cemas dan gelisah• Klien tampak bertanya Tanya tentang

penyakitnyaA. Masalah ansietas klien belum

teratasiklien belum teratasiP. Intervensi dilanjutkan

Page 29: Askep Chf Riza

LANJUTAN

Untuk Evaluasi Tgl 21,22 juli 2015 Masalah klien belum teratasi.

Tetapi Pada Hari Ke 3 Perawatan atau hari ke 4 klien dirawat diruang ICU tgl 23 juli 2015 Masalah Diagnosa keperawatan ketidakefektifan Termoregulasi, ansietas teratasi. Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi dgn bantuan posisi high fowler & bantuan O2 3 Lpm klien dapat bernafas 24x/Menit, masalah keperawatan penurunan curah jantung,nyeri akut, intoleransi aktivitas,kelebihan vol cairan belum teratasi dan intervensi dilanjutkan diruang rawat inap. dan pada pukul 12.30 klien dipindahkan keruang rawat inap mawar.

Page 30: Askep Chf Riza

“Mom and Dad, I'm Very Proud of you”