Askep Kelompok Chf Rsud Bantul

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.”N” DENGAN CHF DI BANGSAL BAKUNG RSUD

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II

Disusun Oleh :

Chesna Wahyu Diana P07120111006

Murdiyani Agustina P07120111022

Nurma Yuli Winarni P07120111026

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.”N” DENGAN CHF DI BANGSAL BAKUNG RSUD

PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL

Disusun Oleh : Kelompok XII

Chesna Wahyu Diana P07120111006

Murdiyani Agustina P071201110022

Nurma Yuli Winarni P07120111026

TINGKAT II REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ Januari 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan,

Ns. Harmilah, S.Pd.,M.Kep., Sp. MB Markus W,A.MK,S.Pd

NIP. NIP.

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT berkat limpahan rahmat dan hidayahnya, asuhan keperawatan tentang “Tn.“N” dengan CHF dii Bangsal Bakung (Dalam) RSUD Panembahan Senopati Bantul” ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Asuhan keperawatan ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah II.

Asuhan Keperawatan ini dapat diselesaikan karena adanya bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penyusun menyampaikan ucapan terima kasih kepada :

1. DR.Lucky Herawati, SKM, M.Sc. selaku Direktur Politeknik Kesehatan Yogyakarta,

2. Maria H Bakri, SKM, M.Kes. selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan

3. Yogyakarta,4. Abdul Majid, M.Kep. selaku Koordinator Praktik Klinik Keperawatan

Medikal Bedah II,5. Ns. Harmilah, S.Pd.,M.Kep., Sp. MB. selaku Pembimbing Akademik

Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah II,6. Markus Wiyoto,A.MK,S.Pd selaku Pembimbing Lapangan Praktik Klinik

Keperawatan Medikal Bedah II,7. Orang tua yang telah mendukung dalam penyelesaian asuhan

keperawatan ini,8. Teman-teman yang telah membantu dalam penyusunan asuhan

keperawatan ini.

Semoga dengan terselesaikannya asuhan keperawatan ini, menjadikan penyusun lebih banyak memperoleh pengetahuan yang nantinya bermanfaat bagi penyusun serta bagi para pembaca.

Penyusun sudah berupaya sekuat tenaga untuk menampilkan yang terbaik dalam asuhan keperawatan ini namun, masih banyak kesalahan dan kekurangan dalam penulisan asuhan keperawatan ini.Untuk itu kritik dan saran yang membangun sangat penyusun harapkan dan perlukan demi sempurnanya asuhan keperawatan ini.

Yogyakarta, Januari 2013

Penyusun

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GAGAL JANTUNG JANTUNG KORONER

I. Definisi

Gagal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.Istilah gagal

jantung kongestif sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri

dan kanan. ( Brunner & Suddarth, 2002)

II. Etiologi :

Ada beberapa etiologi / penyebab dari gagal jantung :

1. Kelainan Otot Jantung

Menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung

2. Aterosklerosis Koroner

Menyebabkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran

darah keotot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis ( akibat

penumpukan asam laktat)

3. Hipertensi Sistemik Atau Pulmonal

Meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya

mengakibatkan hipertrophi serabut otot jantung

4. Peradangan Dan Penyakit Miokardium Degeneratif

Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara

langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas

menurun.

5. Penyakit jantung lain

Gagal dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya

tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang

biasanya terlibat mencangkup gangguan aliran darah melalui jantung,

ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah.

6. Faktor Sisitemik

Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan

beratnya gagal ginjal. Meningkatnya laju metabolisme, hipoksia dan

anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi

kebutuhan oksigen sistemik ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

III. Patofisiologi

Fungsi jantung sebagai sebuah pompa diindikasikan oleh

kemampuannya untuk memenuhi suplai darah yang adekuat keseluruh

bagian tubuh, baik dalam keadaan istirahat maupun saat mengalami

stress fisiologis.

Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal jantung meliputi

keadaan-keadaan :

1. Prelood (bebab awal)

Jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan

tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya regangan serabut

jantung.

2. Kontraktilitas

Perubahan kekuatan kontriksi berkaitan dengan panjangnya

regangan serabut jantung.

3. Afterlood (beban akhir)

Besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa

darah melawan tekanan yang diperlukan oleh tekanan arteri.

Pada keadaan gagal jantung, bila salah satu / lebih dari

keadaan diatas terganggu, menyebabkan curah jantung menurun,

meliputi keadaan yang menyebabkan prelood meningkat contoh

regurgitasi oarta, cacat septum ventrikel.

Menyebabkan afterlood meningkat yaitu pada keadaan stenosis

oarta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat

menurun pada Infark miokardium dan kelainan otot jantung.

Adapun mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi

menurunnya kemampuan kontraktilitas jantung, sehingga darah

yang dipompa pada setiap kontriksi menurun dan menyebabkan

penurunan darah keseluruh tubuh.

Apabila suplai darah kurang keginjal akan mempengaruhi

mekanisme pelepasan renin-angiotensin dan akhirnya terbentuk

angiotensin II mengakibatkan terangsangnya sekresi aldosteron

dan menyebabkan retensi natrium dan air, perubahan tersebut

meningkatkan cairan ektra-intravaskuler sehingga terjadi

ketidakseimbangan volume cairan dan tekanan selanjutnya terjadi

edema. Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam

ruang interstial. Proses ini timbul masalah seperti nokturia dimana

berkurangnya vasokontriksi ginjal pada waktu istirahat dan juga

redistribusi cairan dan absorpsi pada waktu berbaring. Gagal

jantung berlanjut dapat menimbulkan asites, dimana asites dapat

menimbulkan gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah,

anoreksia.

Apabila suplai darah tidak lancar diparu-paru (darah tidak

masuk kejantung), menyebabkan penimbunan cairan diparu-paru

yang dapat menurunkan pertukaran O2 dan Co2 antara udara dan

darah diparu-paru . sehingga oksigenisasi arteri berkurang dan

terjadi peningakatan CO2, yang akan membentuk asam didalam

tubuh. Situasi ini akan memberikan suatu gejala sesak napas

(dyspnea), ortopnea (dyspnea saat berbaring) terjadi apabila aliran

darah dari ektrimitas meningkatkan aliran balik vena kejantung dan

paru-paru.

Apabila terjadi pembesaran vena dihepar mengakibatkan

hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan.Suplai darah

yang kurang didaerah otot dan kulit, menyebabkan kulit menjadi

pucat dan dingin serta timbul gejala letih, lemah, lesu (Brunner &

Suddarth, 2002 ).

IV. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume

intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena

yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung.

Ventrikel kanan dan kiri dapat mengalami kegagalan secara

terpisah. Gagal ventrikel kiri paling sering mendahului gagal ventrikel

kanan. Kegagalan salah satu ventrikel dapat mengakibatkan penurunan

perfusi jaringan, tetapi manifestasi kongesti dapat berbeda tergantung

pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi.

a. Gagal jantung kiri, manifestasi klinisnya :

- Dispnea

- Ortopnea (kesulitan bernapas saat berbaring)

- Sianosis

- Kegelisahan dan kecemasan

- Mudah lelah

b. Gagal jantung kanan

- Edema ektrimitas bawah

- Peningkatan berat-badan

- Hepatomegali

- Asietas, Anoreksia dan mual, Nokturia

V. KOMPLIKASI

a. Syok Kardigenik

b. Episode Tromboemboli karena penbentukan bekuan vena karena

stasis darah.

c. Efusi dan Tamponade Perikardium (Smeltzer & Bare, 2002)

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. EKG : Hipertropi atrial, iskemia, infark.

Sonogram Ekokardiogram, dapat menunjukkan pembesaran bilik

perubahan dalam fungsi struktur katup, penurunan kontraktilitas

ventrikel.

b. Sken Jantung : Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan

gerakan dinding.

c. Rongen dada : Adanya pembesaran jantung

d. Enzym hepar : Meningkat dalam gagal jantung / kongesti

e. Elektrolit : Kemungkinan berubah karena perpindahan cairan,

penurunan fungsi ginjal

f. Oksimetri Nadi : Kemungkinan situais oksigen rendah

g. AGD : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik

ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2

h. Albumin : Mungkin menurun sebagai akbat penurunan masukan

protein

Menurut New York Heart Assosiation ( NYHA ) membuat klasifikasi

fungsional CHF dalam 4 kelas yaitu :

1) Kelas I : Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tanpa

keluhan.

2) Kelas II : Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat

dari aktifitas sehari-hari tanpa keluhan.

3) Kelas III : Bila pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari

tanpa keluhan.

4) Kelas IV : Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas

apapun dan harus tirah baring.

Penatalaksanaan

1) Kelas I : Non Farmakologi, meliputi diet rendah garam, batasi

cairan,menurunkan berat badan, menghindari alcohol dan rokok,

aktifitas fisik, manajemen stress.

2) Kelas II,III : Terapi pengobatan, meliputi : diuretic, vasodilator,

ace inhibator, digitalis, dopamineroik, oksigen

3) Kelas IV : Kombinasi diuretic, digitalis, ACE inhibator,

seumur hidup.

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahahan

kontraktilitas, perubahan struktual (kelainan katup,aneurisme

ventrikular).

b. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelalahan dan dispnue akibat

turunnya curah jantung.

c. Kelebihan volume cairan b.d Menurunnya laju filtrasi glomerulus

(menurunnya curah jantung) atau meningkatnya produksi ADH dan

retensi natrium dan air

d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

kapiler paru, contoh pengumpalan cairan didalam area

interstial/alveoli.

e. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d Tirah baring., edema,

penurunan perfusi jaringan.

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

A. Curah jantung menurun b.d Perubahan kontraktilitas miokardial atau

perubahan inotropik, perubahan frekuensi, irama, konduksi jantung,

perubahan struktural. (mis: kelainan katup, aneurisma ventrikel)

Tujuan : setalah dilakukan tindakan keperawatan, klien menunjukkan

adanya penurunan curah jantung.

Kriteria Hasil:

- Frekuensi jantung meningkat

- Status Hemodinamik stabil

- Haluaran Urin adekuat

- Tidak terjadi dispnu

- Akral Hangat

Intervensi

1. Auskultasi nadi apical, kaji frekuensi, irama jantung.

Rasional : Biasanya terjadi tachycardia untuk mengkompensasi

penurunan kontraktilitas jantung.

2. Catat bunyi jantung

Rasional : S1 dan s2 lemah, karena menurunnya kerja pompa S3

sebagai aliran ke dalam serambi yaitu distensi. S4 menunjukkan

inkopetensi atau stenosis katup.

3. Palpasi nadi perifer

Rasional : Untuk mengetahui fungsi pompa jantung yang sangat

dipengaruhi oleh CO dan pengisisan jantung.

4. Pantau tekanan darah

Untuk mengetahui fungsi pompa jantung yang sangat

dipengaruhi oleh CO dan pengisisan jantung.

5. Pantau keluaran urine, catat penurunan keluaran, dan kepekatan

atau konsentrasi urine.

Rasional : Dengan menurunnya CO mempengaruhi suplai darah

ke ginjal yang juga mempengaruhi pengeluaran hormone

aldosteron yang berfungsi pada proses pengeluaran urine.

6. Kaji perubahan pada sensori contoh: letargi, bingung,

disorientasi, cemas dan depresi.

Rasional : Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral

sekunder terhadap penurunan curah jantung.

7. Berikan istirahat semi recumbent (semi-fowler) pada tempat tidur.

Rasional : Memperbaiki insufisiensi kontraksi jantung dan

menurunkan kebutuhan oksigen dan penurunan venous return.

8. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi, oksigen, obat jantung,

obat diuretic dan cairan.

Rasional : Membantu dalam proses kimia dalam tubuh.

B. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan, kelelahan, perubahan tanda

vital, adanya dysritmia, dyspnea, pucat, berkeringat

Tujuan dan kriteria hasil:

- Klien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

- Memenuhi perawatan diri sendiri

- Mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur,

dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan

Intervensi:

1. Periksa tanda vital sebelum dan sesudah aktivitas, khususnya

bila pasien menggunakan vasodilator, diuretic

Rasional : Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas

karena efek obat (vasodilatasi), perpindahan cairan atau

pengaruh fungsi jantung.

2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat

takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat

Rasional : Penurunan atau ketidakmampuan miokardium

untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat

menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung.

3. Kaji penyebab kelemahan contoh pengobatan, nyeri, obat.

Rasional : Kelemahan adalah efek samping beberapa obat

(beta bloker, traquilizer, sedative), nyeri dan program penuh

stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan.

4. Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas

Rasional : Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi

jantung daripada kelebihan aktivitas.

5. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi,

selingi periode aktivitas dengan istirahat

Rasional : Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa

mempengaruhi stress miokard.

6. Implementasikan program rehabilitasi jantung atau aktivitas.

Rasional : Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindarai

kerja jantung atau konsumsi oksigen berlebih. Penguatan dan

perbaikan fungsi jantung dibawah stress, : bila disfungsi

jantung tidak dapat baik kembali.

C. Kelebihan volume cairan b.d Menurunnya laju filtrasi glomerulus

(menurunnya curah jantung) atau meningkatnya produksi ADH dan

retensi natrium dan air.

Intervensi

1. Pantau keluaran urin, catat jumlah dan warna saat hari dimana

diuresis terjadi

Rasional : Keluaran urin mungkin sedikit dan pekat (khususnya

selama sehari) karena penurunan perfusi ginjal

2. Hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24

jam.

Rasional : Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan

cairan tiba-tiba atau berlebih (hipovolemia) meskipun edema

atau asites masih ada

3. Berikan posisi kaki lebih tinggi dari kepala.

Rasional : Pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan

pemasukan nutrisidan imobilisasi dan tirah baring yang lama

4. Auskultasi bunyi napas, catat penurunan dan atau bunyi napas

tambahan contoh krekels, mengi atau batuk.

5. Kelebihan cairan sering menimbulkan kongersti paru.

Rasional : Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung

kiri akut.

6. Berikan makanan yang mudah dicerna, porsi kecil dan sering.

Rasional : Penurunan motilitas gaster dapat berefek merugikan

pada digestif.

7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi diuetik,

cairan dan elektrolit.

Rasional : Diuretic meningkatkan laju aliran urin dan dapat

menghambat reabsorbsi.

8. kolaborasi dengan ahli gizi

Rasional : Perlu memberikan diet yang dapat diterima klien

yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

D. Pertukaran gas, kerusakan, resiko tinggi b.d Perubahan membrane

kapiler-alveolus, contoh pengumpulan atau perpindahan cairan ke

dalam area interstitial ataualveoli.

Intervensi:

1. Auskultasi bunyi napas, catat krekels.

Rasional : Menyatakan adanya kongesti paru atau

pengumpulan secret

2. Anjurkan klien untuk batuk efektif, napas dalam

Rasional : Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran

oksigen

3. Dorong perubahan posisi

Rasional : Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.

4. Pertahankan tirah baring 20-300 posisi semi fowler.

Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan dan

meningkatkan inspaksi paru maksimal

5. Kolaborasi dengan dokter dalam terapi o2 dan laksanakan

sesuai indikasi.

Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar yang

dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksia jaringan.

6. Laksanakan program dokter dalam pemberian obat seperti

diuretic dan bronkodilator.

Rasional : Menurunkan kongestif alveolar, meningkatkan

pertukaran gas, meningkatkan aliran oksigen dengan

mendilatasi jalan napas dan mengeluarkan efek diuretic ringan

untuk menurunkan kongestif paru.

E. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d Tirah baring., edema,

penurunan perfusi jaringan.

Intervensi:

1. Lihat kulit catat penonjolan tulang. Lihat adanya edema, area

sirkulasinya terganggua atau pigmentasi atau kegemukan.

Rasional : Kerana gangguan sirkulasi perifer kulit beresiko

imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.

2. Pijat area kemerahan

Rasional : Meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia

jaringan.

3. Sering rubah posisi di tempat tidur atau kursi. Bantu lakukan

latihan rentang gerak pasif/aktif.

Rasional : Memperbaiki sirkulasi atau menurunkan waktu satu

area yang mengganggu aliran darah.

4. Sering berikan perawatan kulit, meminimalkan kelembaban

Rasional : Kulit terlalu kering dan lembab dapat merusak kulit dan

mempercepat kerusakan.

5. Periksa sepatu atau sandal yang kesempitan, ubah sesuai

kebutuhan

Rasional : Sepatu terlalu sempit dapat menyebabkan edema

dependen., meningkatkan resiko tertekan dan kerusakan kulit

pada kaki.

6. Hindari obat intramuscular.

Rasional : Edema interstitial dan gangguan sirkulasi

memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan

kulit atau terjadinya infeksi.

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin, 07 Januari 2013

Waktu : Pukul 09.00 WIB

Oleh : Murdiyani Agustina

Sumber Data : Klien, keluarga, status pasien, dan tim kesehatan

Metode : Wawancara, pemeriksaan fisik,observasi, dan studiI

dokumen

Tempat : Bangsal Bakung RSUD Panembahan Senopati Bantul

Ruang : 2

1. IDENTITAS

a. Pasien

1) Nama : Tn. “N”

2) Usia : 82 tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Status Perkawinan : Sudah Kawin

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Petani

8) Suku/ kebangsaan : Jawa/ Indonesia

9) Alamat : Wonoroto,Gadingsari,Sanden,

Bantul

10) Diagnosa Medis : CHF,HT Gr I

11) Nomor RM : 10-03-12

12) Tanggal masuk/ jam : 05 Januari 2013

b. Keluarga/ Penanggungjawab

1) Nama : Ny “S”

2) Usia : 57 tahun

3) Pendidikan : SMK

4) Pekerjaan : IRT

5) Alamat : Wonoroto,Gadingsari,Sanden,

Bantul

6) Hubungan dengan pasien: Anak kandung

1. Riwayat kesehatan

a. Kesehatan pasien

1) Riwayat kesehatan sekarang

(a) Keluhan utama

Klien mengatakan perut kembung, tidak bisa BAB sejak

tanggal 4 Januari 2013. Anus terasa panas.

(b) Alasan masuk rumah sakit

Tanggal 5 Januari 2013 klien pindah dari ICU RSUD

Panembahan Senopati Bantul ke bangsal bakung dengan

keluhan sesak nafas kurang lebih sejak 6 jam sebelum masuk

rumah sakit. Perut kembung tiba-tiba, sulit BAK dan BAB

sejak tanggal 4 Januari dan sejak tanggal 2 Januari tidak bisa

kentut.

2) Riwayat kesehatan yang lalu

Klien pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2009 karena

menjalani operasi hernia. Pada tahun 2012 klien menderita stroke

dan dirawat dirumah sakit selama 11 hari. Klien juga mengatakan

mempunyai sakit hipertensi.

b. Kesehatan keluarga

1. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: meninggal

: meninggal

_ _ _ _ _: Keluarga yang tinggal serumah

2. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai anggota keluarga yang

memiliki penyakit yang sama dengan klien.Klien tidak memiliki

riwayat penyakit menular dan penyakit bawaan.

2. Pola kebiasaan pasien

a. Aspek fisik biologis

1) Pola nutrisi

(a) Sebelum sakit

- Klien mengatakan setiap hari makan sebanyak 3 kalii

dengan nasi, lauk berupa tahu terkadang ikan. Klien sangat

menyukai mengkonsumsi sayur-sayuran. Klien mengatakan

tidak memiliki alergi makanan. Klien memiliki makanan yang

dipantang yaitu daging kambing. Tetapi 3 hari sebelum

masuk rumah sakit nafsu makan klien menurun. Satu porsii

hanya habis 3 sendok makan.

- Klien mengatakan setiap hari minum sebanyak 9-10 gelas

air putih ± 1800-2000 ml.

(b) Selama sakit

- Klien makan dari rumah sakit sebanyak 3 kali sehari dan

habis ¾ porsi makan.

- Klien minum sebanyak 8-9 gelas perhari ± 1600-1800 ml.

2) Pola eliminasi

(a) Sebelum sakit

- Klien buang air besar secara teratur yaitu satu kali sehari dii

pagi hari. Klien tidak pernah mengkomsumsi obat-obat

pencahar.

- Klien juga tidak mengalami kesulitan dalam melakukan

buang air kecil. Klien buang air kecil sebanyak 4-5 kali per

hari atau sekitar 800-1000 cc.

(b) Selama sakit

- Klien mengatakan sulit buang air besar sejak tanggal 4

januari. Selama di rumah sakit klien b.a.b sekali.

Konsistensi feses keras, feses sedikit, warna cokelat

kehitaman.

- Klien terpasang kateter buang air kecil ± 300 cc perhari.

3) Pola aktivitas-istirahat

(a) Sebelum sakit

(1) Keadaan aktivitas sehari - hari

Klien setiap pagi menyapu halaman rumah dan mengikutii

arisan veteran.

(2) Keadaan pernapasan

Klien tidak merokok, tidak memakai obat-obatan atau O2

untuk melancarkan pernafasan. Klien tidak melakukan latihan

pernafasan dan tidak mempunyai alergi terhadap debu.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak sering terkejut dan tidak berdebar-debar. Klien

tidak menggunakan alat pacu jantung.

(4) Kebutuhan tidur

Klien mengatakan bahwa waktu tidurnya cukup, yaitu dari

pukul 20.00-04.00 WIB. Klien lebih mengutamakan tidur

malam. Klien sering terbangun pada malam hari untuk minum.

Klien tidak mempunyai kebiasaan tidur berjalan atau

somnabulisme. Sebelum tidur klien biasanya berdoa. Klien

terbiasa tidur dengan lampu gelap dan dalam keadaan tenang

dengan menggunakan satu bantal dan satu guling. Klien

belum pernah mengkonsumsi obat tidur.

(b) Selama sakit

(1) Keadaan aktivitas

Klien tidak bekerja lagi, klien tidak mengikuti arisan veteran

lagi. klien mandi dan beraktivitas lainnya dibantu keluarga

klien.

(2) Keadaan pernapasan

Klien tidak punya trauma pada saluran pernafasan.Saat klien

berbicara klien tidak merasa sesak. Klien tidak mempunyai

alergi terhadap obat pernafasan.

(3) Keadaan kardiovaskuler

Klien tidak mengalami berdebar-debar, rasa berat di dada dan

tidak mengalami nyeri dada.

(4) Kebutuhan tidur

Klien tidak mengalami kesulitan untuk tidur, klien tidur dari

pukul 22.00-04.00 WIB. Kebiasaan tidur klien yaitu dengan

lampu redup dan suasana tenang.

4) Kebersihan diri

(a) Kebersihan diri

Klien mandi dibantu keluarganya,kadang hanya dilap.

(b) Rambut

Warna Rambut klien putih merata.Klien tidak menggunakan cat

rambut, klien biasanya mencuci rambut sebanyak dua kali

seminggu. Rambut klien tidak mudah rontok. Klien tidak

mengalami gatal-gatal pada kulit kepala.

(c) Telinga

Klien biasa membersihkan telinga dua hari sekali menggunakan

lidi kapas. Klien menyatakan pendengaran klien sudah

berkurang.

(d) Mata

Klien memiliki gangguan melihat jarak jauh.Klien tidak

menggunakan alat bantu untuk melihat,hanya menggunakannya

untuk membaca.

(e) Mulut

Klien biasanya menggosok gigi sebanyak dua kali dalam sehari

menggunakan pasta gigi dan tidak menggunakan cairan tertentu

untuk berkumur.

(f) Kuku/kaki

Klien memotong kuku sebanyak satu kali dalam seminggu pada

hari dan tidak pernah mengalami gangguan pada kuku. Klien

tidak biasa menggunakan cat kuku.

b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual

1) Konsep diri

Klien mengatakan jarang berangkat arisan veteran karena sakit. Klien

merasa sudah tidak dapat bekerja dengan baik dan hanya menyapu

halaman yang bisa dikerjakan bila tidak sakit.

2) Intelektual

Klien mempunyai pengetahuan yang cukup tentang penyakit yang

dideritanya.

3) Hubungan interpersonal

(a) Sebelum sakit

Hubungan interpersonal klien dengan lingkungannya baik.

(b) Selama sakit

Hubungan klien dengan anggota keluarga baik. Hubungan klien

dengan tim kesehatan juga baik. Klien sangat kooperatif dan taat

akan instruksi dokter.

4) Mekanisme koping

Klien terlihat pasrah dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan atas

kesembuhan penyakitnya, namun klien tetap berusaha untuk berobat

agar sembuh.

5) Support sistem

Klien mendapat support penuh dari keluarganya untuk sembuh. Klien

datang ke rumah sakit dengan ditemani oleh anaknya. Seluruh biaya

pengobatan klien ditanggung oleh jamkesmas.

6) Aspek mental- emosional

Klien tampak pasrah dan lemah saat diajak berbicara. Klien beberapa

kali menghela nafas panjang saat menceritakan masalah yang

dialaminya.

7) Hubungan sosial

(a) Hubungan komunikasi

Klien mampu untuk bicara dengan baik.

(b) Faktor kultural

Klien dan keluarga adalah orang dari suku Jawa yang

mempunyai arah pandang yang sama, misalnya membuat

keputusan, kebiasaan dsb.

(c) Tingkat ketergantungan

Klien mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara

mandiri, namun tidak kuat apabila berjalan jauh sehingga harus

didampingi saat bepergian.

8) Aspek spiritual

Klien beragama Islam. Klien rajin menjalankan sholat 5 waktu. Klien

tawakal atas penyakit yang dideritanya.

3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status gizi

TB : 175 cm

BB : 85 kg

IMT : 24,05 kg/m2

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x per menit

Respirasi : 20 x per menit

Suhu : 36 oC

c. Pemeriksaan secara sistematik

1) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala oval, tidak terdapat luka pada kepala,

tidak terdapat ketombe

2) Rambut

Inspeksi : putih, lurus, pertumbuhan rambut rata, tidak

mudah rontok, tidak bau.

3) Muka

Inspeksi : Wajah pucat, terlihat tegang dan cemas.

4) Mata

Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, mata simetris, tidak ada

edema palpebra, reflex terhadap cahaya bagus, tidak

ada secret, ada lingkaran hitam di sekitar mata klien.

5) Telinga

Inspeksi : Bentuk simetris, pendengaran kurang, kebersihan baik.

6) Hidung dan sinus

Inspeksi : Pernafasan 20 kali per menit, posisi septum normal,

tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat

sekret hidung, tidak terdapat nyeri sinus dan polip,

fungsi pembauan normal.

7) Bibir

Inspeksi : Mukosa bibir pucat, kelembabannya kering.

8) Mulut

Inspeksi : Warna lidah normal, gigi rapi dan bersih, tidak terdapat

luka.

9) Leher

Inspeksi : Bentuk normal, tidak terdapat pembesaran thyroid,

tidak terdapat pembesaran getah bening, tonsil normal.

10) Kulit

(a) Inspeksi : Warna pucat dan gelap, kasar.

(b) Palpasi : Akral dingin, ada edema pada kaki kanan dan kiri,

turgor tidak elastis, capilary reffil >2 detik

11) Jari dan kuku

Inspeksi : Tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, bersih.

12) Thoraks

(a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris, pola

napas tidak teratur, klien sesak nafas, tidak batuk, tidak

ada kelainan bentuk dada. Ukuran dada transversal:

antero posterior 2:1

(b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa maupun

peradangan.

(c) Perkusi : Suara resonan pada interkosta 1-3 dada kiri. Suara

dullness pada interkosta 4-6 dada kiri.

(d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler. Suara jantung S1 dan S2

reguler.

13) Abdomen

(a) Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, warna kulit sama dengan

warna kulit sekitarnya,terlihat adanya asites

(b) Palpasi : Tidak terdapat benjolan/massa, tidak terdapat nyeri

tekan pada perut bagian bawah.

(c) Perkusi : terdengar suara tympani, perut bagian kiri bawah suara

redup

(d) Auskultasi : peristaltik usus terdengar keras 3 x/menit

14) Ekstremitas atas

(a) Inspeksi : Anggota gerak lengkap, dapat digerakkan, warna kulit

gelap, tidak terdapat kelainan jari.

(b) Palpasi : Tidak ada edema pada ekstremitas atas. Turgor kulit

ekstremitas atas tidak elastis.

15) Ekstremitas bawah

(a) Inspeksi : Alat gerak lengkap, dapat digerakkan, warna kulit sawo

matang.

(b) Palpasi : Ada edema pada kedua kaki, turgor kulit tidak elastis.

4. Pengobatan yang didapat saat ini

a. NaCl

b. Furosemid 1A/ 12 jam

c. ISDN 3x1 gram

d. Antalgi 3x1 gram

e. Captopril 2x12,5 miligram

f. VSR 1x1 gram

g. Vaclo 1x1 gram

h. Lansoprazole 1x1

i. Laxadin syr 3x2 cth

j. Dulcolax sup 1x1

5. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

Pemeriksaan tanggal 6 Januari 2013

CKMB :31 u/L (7-25 u/L)

Pemeriksaan tanggal 5 Januari 2013

a. Hb : 13,2 (13-17 gd/dl)

b. AL : 13,5 (4-10 ribu/ul)

c. AT : 152 (150-450 ribu/ul)

d. AE : 4,8 (4,5-5,5 juta/ul)

e. HMT : 39,9 (42-52%)

f. HBSAg : (-)

g. Eos : 2 % (2-4%)

h. Bas : 0 % (0-1%)

i. Bat : 2 % (2-5%)

j. Seg : 76 % (51-67%)

k. Lymp : 14 %(20-35%)

l. Mon : 6 % (4-8%)

m. Urea : 54 mg/dL

n. Kreatinin : 3,35 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

o. SGOT : 29 (<37U/l)

p. SGPT : 15 U/l (<41)

q. Na : 147,9 ( 135-148 mmol/l )

r. K : 3,5 mmol/l

s. Cl : 115,1 (98-107 mmol/l)

Analisa Data

Nama : Tn. N No. CM : 10-03-12

Usia : 82 th Jenis Kelamin : Laki-laki

Data Masalah Penyebab

DS :

Klien mengatakan perut

kembung,tidak bisa BAB sejak

tanggal 4 Januari 2013. Anus

terasa panas

DO :

- Peristaltik usus klien

3x/menit

- Perut bagian kiri bawah

suara redup

- Selama di rumah sakit

klien b.a.b sekali

- Konsistensi feses keras

- Feses sedikit

- Warna cokelat kehitaman

KonstipasiPerubahan pola

makan

DS :

Klien mengatakan suka minum air

putih

DO :

- Kreatinin: 3,35 mg/dL (0,9-

1,3 mg/dL)

- AL : 13,5 (4-10

Kelebihan volume

cairan

Kelebihan

asupan cairan

ribu/ul)

- Klien minum air putih

sebanyak 8-9 gelas

perhari ± 1600-1800 ml

- Klien buang air kecil ± 300

cc

- Perut klien terlihat asites

- Kaki klien terlihat adanya

edema

DS :-

DO :



edema

- Aktifitas klien dibantu keluarga

Resiko tinggi

kerusakan

integritas kulit

Edema

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Tn. N No. CM : 10-03-12

Usia : 82 th Jenis Kelamin : Laki-laki

1. Konstipasi b.d perubahan pada pola makan ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan perut kembung,tidak bisa BAB sejak tanggal 4

Januari 2013. Anus terasa panas

DO :

- Peristaltik usus klien 3x/menit

- Perut bagian kiri bawah suara redup

- Selama di rumah sakit klien b.a.b sekali


- Feses sedikit


2. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan suka minum air putih

DO :

- Kreatinin : 3,35 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

- AL : 13,5 (4-10 ribu/ul)

- Klien minum air putih sebanyak 8-9 gelas perhari ± 1600-1800 ml

- Klien buang air kecil ± 300 cc


- Kaki klien terlihat adanya edema

3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d edema ditandai dengan :

DS :-

DO :



- Aktifitas klien dibantu keluarga

D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.N Nomer RM : 10-03-12

Umur : 82 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

No Diagnosis Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Konstipasi b.d perubahan

pada pola makan

DS :

Klien mengatakan perut

kembung,tidak bisa BAB

sejak tanggal 4 Januari 2013.

Anus terasa panas

DO :

- Peristaltik usus klien

3x/menit


suara redup

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawan selama 3x24

jam b.a.b klien lancar

dengan kriteria hasil :

1. Peristaltik usus

5-15x/menit.

2. Perut bagian kiri bawah

suara tympani

3. Konsistensi feses lunak

4. Warna kuning

kecoklatan.

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

1. Pastikan kebiasaan

eliminasi umum.

2. Kaji bising usus dan

pantau atau catat

gerakan usus termasuk

frekuensi.

3. Pantau masukan dan

haluaran serta berat

badan.

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

1. Dapat diperlukan sebagai dasar evaluasi masa

datang.

2. Mendefinisikan masalah, misalnya : diare,

konstipasi. Catatan : Konstipasi adalah satu

satu manifestasi termudah dari neurotoksisitas.

3. Dehidrasi, penurunan berat6 badan, dan

ketidakseimbangan elektrolit adalah komplikasi

dari diare. Ketidakadekuatan masukan cairan

dapat menimbulkan konstipasi.

- Selama di rumah sakit klien

b.a.b sekali


- Feses sedikit


Chesna,Nurma,Nina

4. Dorong masukan cairan

adekuat (misalnya

2000/24 jam)

peningkatan serat diet.

5. Beri makan tinggi serat

(misalnya : sayur-

sayuran bayam, buah-

buahan pepaya, jeruk)

6. Kelola pemberian obat

pencahar (misalnya :

dulcolac)

Chesna,Nurma,Nina

4. Dapat menurunkan potensial terhadap

konstipasi dengan memperbaiki konsistensi

feses dan merangsang peristaltik dapat

mencegah dehidrasi.

5. Asupan nutrisi tinggi serat dapat membantu

melancarkan b.a.b, kandungan air dapat

membantu proses pelunakan makanan.

6. O\bat pencahar dapat membantu melancarkan

buang air besar dan membantu mendorong

keluarnya feses.

Chesna,Nurma,Nina

2 Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

DS :

Klien mengatakan suka

minum air putih

DO :

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama 1x20

menit pada saat

hemodialisis tanggal 3

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

1. Awasi denyut jantung

dan TD

2. Awasi berat jenis urine.

Tgl : 07/01/2013

Pkl : 09.30 WIB

1. Tachikardi dan hipertensi terjadi karena

kegagalan ginjal mengeluakan urine.

2. Mengukur kemampua ginjal untuk

mengkonsentrasikan urine. Pada gagal

- Kreatinin : 3,35 mg/dL

(0,9-1,3 mg/dL)

- Klien minum air putih

sebanyak 8-9 gelas perhari

± 1600-1800 ml

- Klien buang air kecil ± 300

cc



edema

Januari 2013 menunjukkan

haluran urine tepat ditandai

dengan:

- TD 120/80 mmHg, RR

16-20x/menit, Nadi : 80-

100 x/menit

- Mukosa bibir tidak

pucat, lembab

- Tidak ada edema.

- Turgor kulit elastis

- Capillary reffile < 2

detik.

- Klien b.a.k ± 1500-1800

cc per hari.

Chesna,Nurma,Nina

3. Kaji kulit, wajah, bibir,

area edema.

4. Auskultasi paru dan

bunyi jantung.

5. Kaji tingkat kesadaran,

selidiki perubahan

mental, adanya gelisah.

6. Awasi pemeriksaan

laboraturium

(BUN,kreatinin, Na,

Kalium serum).

internal biasanya ± 1,010 menunjukkan

kehilangan kemampuan urine memekatkan

urine.

3. Edema tejadi terutama pada jaringan yang

tergantung pada tubuh, contoh tangan, kaki,

area lumbosakral. BB pasien dapat meningkat

sampai 4,5 kg cairan sebelum edema

tedeteksi.

4. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema

paru dan GJK dibuktikan oleh terjadinya buny

nafas tambahan, bunyi jantung ekstra.

5. Dapat menunjukkan perpindahan cairan,

akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan

elektrolit, atau tejadi hipoksia.

6. Kreatinin adalah indikator yang lebih baik ntuk

mengetahui fungsi ginjal karena tidak

dipengaruhi oleh hidrasi, diet dan katabolisme

jaringan

Chesna,Nurma,Nina Chesna,Nurma,Nina

3 Resiko tinggi kerusakan

integritas kulit b.d edema

DS :-

DO :



edema

- Aktifitas klien dibantu

keluarga

Tgl : 07/01/2012

Pkl : 09.30 WIB

Setelah diberi asuhan

keperawatan selama 3x24

jam intregitas kulit baik

dengan kriteria :

a. Tidak ada asites

b. Tidak ada edema

c. Klien dapat melakukan

aktivitas seperti makan,

berjalan secara mandiri.

Tgl : 07/01/2012

Pkl : 09.30 WIB

1. Kaji kulit, adanya

edema, area sirkulasi

terganggu/pigmentasi.

2. Pijat area kemerahan

atau yang memutih.

3. Ubah posisi sering di

tempat tidur/kursi, bantu

latihan rentang gerak

pasif/aktif.

4. Berikan perawatan kulit

sering, meminimalkan

dengann

kelembaban/ekskresi.

5. Hindari obat

intramuskuler.

Tgl : 07/01/2012

Pkl : 09.30 WIB

1. Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi

perifer, imobilitas fisik, dan gangguan status

nutrisi.

2. Meningkatkan aliran darah, meminimalkan

hipoksia jaringan.

3. Memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu

area yang mengganggu aliran darah.

4. Terlalu kering atau terlalu lembab merusak

kulit dan mempercepat kerusakan.

5. Edema interstisial dan gangguan sirkulasi

memperlambat absorpsi obat dan predisposisi

untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.

Chesna,Nurma,Nina Chesna,Nurma,Nina Chesna,Nurma,Nina

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn.N Nomer RM : 10-03-12

Umur : 82 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki

No

diagnosaTanggal

Jam

(WIB)Tindakan

Tanda tanganEvaluasi

1 07/01/2013 10.00

WIB

10.30

WIB

11.00

WIB

12.00

WIB

12.30

WIB

13.00

1. Memastikan

kebiasaan eliminasi

umum.

2. Mengkaji bising usus

dan pantau atau catat

gerakan usus

termasuk frekuensi.

3. Memantau masukan

dan haluaran serta

berat badan.

4. Mendorong masukan

cairan adekuat

(misalnya 2000/24

jam) peningkatan

serat diet.

5. Memberi makan

tinggi serat

(misalnya : sayur-

sayuran bayam,

buah-buahan pepaya,

jeruk)

6. Mengelola pemberian

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Perawat

Chesna,Nur

S : Klien mengatakan belum

bisa b.a.b. Klien

mengatakan belum

terasa ingin b.a.b.

O :

- Peristaltik usus 3x/menit.


suara redup.

- Teraba ada massa di

bagian perut kiri bawah.

A : Konstipasi b.d

perubahan pola makan.

P: Lanjutkan intervensi

1,2,3,4,5,6.

WIB

obat pencahar

(misalnya : dulcolac)

ma,Nina

Chesna,Nur

ma,Nina

1 08/01/2013 14.30

WIB

15.00

WIB

15.35

WIB

15.40

WIB

15.45

WIB

1. Memastikan

kebiasaan eliminasi

umum.

2. Mengkaji bising usus

dan pantau atau catat

gerakan usus

termasuk frekuensi.

3. Memantau masukan

dan haluaran serta

berat badan.

4. Mendorong masukan

cairan adekuat

(misalnya 2000/24

jam) peningkatan

serat diet.

5. Memberi makan

tinggi serat

(misalnya : sayur-

sayuran bayam,

buah-buahan pepaya,

jeruk)

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Perawat

Chesn

a,Nurma,Nin

a

S: Klien mengatakan sudah

bisa b.a.b

O :

- Peristaltik usus 7x/menit.


suara tympani.

- Tidak teraba ada massa

di bagian perut kiri

bawah.

- Feses lunak.

- Frekuensi b.a.b sehari

sekali.

- Warna feses kuning

khas.

A : Tujuan tercapai.

P : -

18.00

WIB

6. Mengelola pemberian

obat pencahar

(misalnya : dulcolac)

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

2 07/01/2013 10.00

WIB

10.15

WIB

10.30

WIB

10.45

WIB

11.00

WIB

11.30

WIB

1. Mengawasi denyut

jantung dan TD

2. Mengawasi berat jenis

urine.

3. Mengkaji kulit, wajah,

area edema.

4. Mengauskultasi paru

dan bunyi jantung.

5. Mengkaji tingkat

kesadaran, selidiki

perubahan mental,

adanya gelisah.

6. Mengawasi

pemeriksaan

laboraturium

(BUN,kreatinin, Na,

Kalium serum).

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Perawat

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

S : Klien mengeluh urinnya

sedikit saat b.a.k.

O :

- TD 130/80 mmHg

- RR : 16 x/menit

- Nadi : 80 x/menit

- Mukosa bibir pucat

- Bibir kering

- Turgor kulit tidak elastis

- Ada edema di kaki

- Capillary reffile > 2 detik

- BUN 33,3 mmol/dl

A : Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

P : Lanjutkan intervensi nomor 1-6

Perawat

208/01/2013

08.00

WIB

10.45

WIB

10.55

WIB

11.00

WIB

13.00

WIB

14.00

WIB

1. Mengawasi denyut

jantung dan TD


urine.


area edema.


dan bunyi jantung.

5. Mengkaji tingkat

kesadaran, selidiki

perubahan mental,

adanya gelisah.

6. Mengawasi

pemeriksaan

laboraturium

(BUN,kreatinin, Na,

Kalium serum).

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Perawat

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

S : Klien mengeluh urinnya

sedikit saat b.a.k ±1000

cc sehari.

O :

- TD 130/80 mmHg

- RR : 18 x/menit

- Nadi : 80 x/menit

- Mukosa bibir sedikit

pucat

- Bibir kering

- Turgor kulit tidak elastis

- Ada sedikit edema di

kaki

- Capillary reffile > 2 detik

- BUN 33,3 mmol/dl

A : Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan

P : Lanjutkan intervensi

nomor 1- 6

2 09/01/2013

08.30

WIB

08.45

WIB

09.00

WIB

09.45

WIB

10.00

WIB

11.30

WIB

1. Mengawasi denyut

jantung dan TD


urine.


area edema.


dan bunyi jantung.

5. Mengkaji tingkat

kesadaran, selidiki

perubahan mental,

adanya gelisah.

6. Mengawasi

pemeriksaan

laboraturium

(BUN,kreatinin, Na,

Kalium serum).

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Perawat

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

S : Klien mengatakan

urinenya sudah banyak

±1500 cc sehari.

O :

- TD 120/80 mmHg

- RR : 17 x/menit

- Nadi : 88 x/menit

- Mukosa bibir tidak pucat

- Bibir lembab

- Turgor kulit elastis

- Tidak ada edema di kaki

- Capillary reffile < 2 detik

- BUN 35.00 mmol/dl

A : Tujuan tercapai

P : -

3 07/01/2013 10.30

WIB

11.00

WIB

1. Mengkaji kulit,

adanya edema, area

sirkulasi

terganggu/pigmentasi

2. Memijat area

Chesn

a,Nurma,Nin

a


kulitnya ada yang

bengkak pada bagian

kaki.

O :

11.30

WIB

12.00

WIB

14.00

WIB

kemerahan atau yang

memutih.

3. Mengubah posisi

sering di tempat

tidur/kursi, bantu


pasif/aktif.

4. Memberikan

perawatan kulit


dengan


5. Menghindari obat

intramuskuler.

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

- Terlihat ada asites di

perut

- Ada edema di bagian

kaki

- Kulit yang ada edema

bewarna merah.

A :

Resiko tinggi kerusakan


P : Lanjutkan intervensi 1-5

3 08/01/2013 08.00

WIB

09.00

1. Mengkaji kulit,

adanya edema, area

sirkulasi


2. Memijat area

Chesn

a,Nurma,Nin

a


kulitnya ada yang

bengkak pada bagian

kaki.

O :

WIB

09.15

WIB

10.00

WIB

11.00

WIB

kemerahan atau yang

memutih.

3. Mengubah posisi

sering di tempat

tidur/kursi, bantu


pasif/aktif.

4. Memberikan

perawatan kulit


dengan


5. Menghindari obat

intramuskuler.

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

- Terlihat ada asites di

perut

- Ada sedikit edema di

bagian kaki

- Kulit yang ada edema

bewarna merah jambu

atau pink.

A :

Resiko tinggi kerusakan


P : Lanjutkan intervensi 1-5

3 09/12/2013 1. Mengkaji kulit,

adanya edema, area

sirkulasi


2. Memijat area

Chesn

a,Nurma,Nin

a


bagian kaki sudah tidak

bengkak.

O :

- Tidak ada asites di perut

kemerahan atau yang

memutih.

3. Mengubah posisi

sering di tempat

tidur/kursi, bantu


pasif/aktif.

4. Memberikan

perawatan kulit


dengan

kelembaban/ekskresi

5. Menghindari obat

intramuskuler.

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

Chesn

a,Nurma,Nin

a

- Tidak edema di bagian

kaki

- Kulit di bekas edema

dan asites sama

warnanya dengan

warna kulit yang lain.

A : Tujuan tercapai

P : -

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Konstipasi b.d perubahan pada pola makan ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan perut kembung,tidak bisa BAB sejak tanggal 4

Januari 2013. Anus terasa panas

DO :

- Peristaltik usus klien 3x/menit

- Perut bagian kiri bawah suara redup

- Selama di rumah sakit klien b.a.b sekali


- Feses sedikit


2. Kelebihan volume cairan b.d kelebihan asupan cairan ditandai

dengan :

DS :

Klien mengatakan suka minum air putih

DO :

- Kreatinin : 3,35 mg/dL (0,9-1,3 mg/dL)

- AL : 13,5 (4-10 ribu/ul)

- Klien minum air putih sebanyak 8-9 gelas perhari ± 1600-1800 ml

- Klien buang air kecil ± 300 cc



3. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b.d edema ditandai dengan :

DS :-

DO :



B. Faktor Pendukung

1. Pasien dan Keluarga kooperatif

2. Perawat dan praktikan juga kooperatif

3. Adanya waktu yang cukup untuk pengkajian

4. Ketelitian dan kesabaran perawat dalam menangani pasien

5. Adanya format pengkajian

C. Faktor Penghambat

1. Keadaan ruangan yang bising

2. Pasien berada di bangsal bakung dengan 3 tempat tidur sehingga pasien

menyampaikan keluhannya kurang bebas

3. Praktikan tidak berada dalam satu bangsal atau tempat praktik.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. (2008). Askep Pada Klien Dengan CHF. Diperoleh tanggal 20

Desember 2008 dari http://smartnet-q.blogspot.com/2008/09/askep-pada-

klien-dengan-chf.html

Carpenito, L.J. (2000). Buku saku: Diagnosa keperawatan. Jakarta. EGC.

Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan :Pedoman

untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi

3.Jakarta : EGC.

Editor T. Heather Herdman : alih bahasa, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu

Tiar ; editor bahasa Indonesia Monica Ester.2010. Diagnosis

Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta : Penerbit

EGC.

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner &Suddarth. Edisi 8.Jakarta :EGC.

Askep Kelompok Chf Rsud Bantul

Documents

Transcript of Askep Kelompok Chf Rsud Bantul