Askep Asma Atau RAD Reactive Air-Way Disease

1

1. KONSEP DASAR MEDIS

A. DEFENISI

Asma atau RAD ( Reactive Air-Way Disease ) adalah gangguan inflamasi kronik

jalan nafas yang melibatkan berbagai sel infalamasi. Dasar penyakit ini adalah

hiperaktifitas bronkus dalam berbagai tingkat, obstruksi jalan nafas dan gejala pernafasan

( mengi dan gerak ). Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat reversibel, namun dapat

menjadi kurang reversibel bahkan relatif non reversible tergantung berat dan lamanya

penyakit. Asma bronkhial adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respons

dari trakhea dan bronkus terhadap bermacam-macam stimulus yang ditandai dengan

penyempitan bronchus atau bronhiolus dan sekresi yang berlebihan dari kelenjar –

kelenjar dimukosa bronchus.

B. ETIOLOGI

Sampai saat ini patogenesis dan etiologi asma belum diketahui dengan pasti,

namun berbagai penelitian telah menujukkan bahwa dasar gejala asma adalah inflamasi

dan respon saluran nafas yang berlebihan.

Ada 2 factor yang mempengaruhi terjadinya asma, yaitu :

1. Factor Ekstrisik

asma timbul karena reaksi hipersensivitas yang disebabkan oleh adanya IgE yang

bereaksi terhadap antigen yang terdapat diudara ( antigen – Inhalasi ) seperti debu rumah,

serbuk-sebuk dan bulu binatang.

2. Faktor Intrinsik

Infeksi ( faktor predisposisi)

- Virus yang menyebabkan adalah para influensa virus, respiratori sinsitial virus

- Bakteri miasalnmya : pertusis dan streptococus

- Jamur misalnya : aspengilus

Cuaca ( faktor presipitasi )

Perubahan tekanan udara, suhu, udara, angin dan kelembaban dihubungkan dengan

percepatan.

Iritan bahan (faktor presipitasi ) : kimia, minyak, asap rokok, polutan udarah.

Emosiomnal (faktor presipitasi ) : takut, cemas, dan tegang

Aktivitas yang berlebihan misalnya ( faktor presipitasi ): berlari

2

PENJELASAN PATOFISIOLOGI

Asma adalah obstruksi jalan nafas difusi reversibel. Obstruksi disebabkan oleh

satu atau lebih dari berikut ini :

- Kontraksi otot-otot yang mengelilingi bronki yang menyempitkan jalan nafas

- Pembengkakan membran yang melapisi bronki

- Pengisian bronki dengan mukus yang kental.

Beberapa individu dengan asma mengalami respon imun yang buruk terhadap

lingkungan mereka. IgE yang dihasilkan kemudian menyerang sel-sel mast dalam paru.

Antibody IgE berikatan dengan alergen dan menyebabkan degranulasi sel mast. Akibat

degranulasi tersebut, histamine dilepaskan. Histamine menyebabkan konstraksi otot polos

bronkhiolus.apabila respon histaminenya berlebihan, maka dapat timbul spasme asmatik.

Karena histamine juga merangsang pembentukan mucus dan mengakibatkan

permeabilitas kapiler, maka juga akan terjadi kongesti dan pembengkakan ruang

interstisium paru.

Selain itu, pemajangan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan

antibody menyebabkan pelepasan produk mast ( mediator ) misalnya : histamine,

bradikinin, prostaglandin serta anafilaksis dari subtansi yang bereaksi lambat ( SRS-A ).

Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru mempengaruhi otot polos dan kelenjar. Jalan

nafas menyebabkan broncospasme, pembengkakan membran mukosa dan pembentukan

mucus yang sangat banyak.

Pada asma yang timbul akibat reaksi imunologik, reaksi antigen-antibody

menyebabkan lepasnya mediator kimia yang dapat menimbulkan kelainan patologi tadi.

Mediator kimia tadi adalah :

1. Histamine adalah kontraksi otot polos, Dilatasi pembuluh kapiler dan kontraksi

pembuluh vena,sehingga terjadi edema.Bertambahnya sekresi kelenjar dimukosa

broncus, bronchiolus, mikosa hidung dan mata.

2. Bradikinin adalah kontraksi otot polos broncus,meningkatnya premeabilitas

pembuluh darah,vasodepressor ( penurunan tekanan darah ).

3 . Prostaglandin adalah Bronkonstriksi (terutama prostaglandin F )

3

Pada asma nonalergik, ketika lubang saraf pada jalan nafas dirangsang oleh

faktor seperti infeksi, latihan, dingin, merokok, emosi dan polutan. Jumlah asetilkolin

yang dilepaskan meningkat. Pelepasan asitilkolin secara langsung menyebabkan

bronkokonstriksi merangsang pembentukan mediator kimia. Individu dengan asma

mempunyai toleransi rendah terhadap respon parasimpatis.

4

PATOFISIOLOGI

Factor Intrinsik Faktor Ekstrinsik ↓ ↓ Infeksi oleh kuman Alergen ↓ Menginfeksi saluran nafas

Respon imun yang buruk terhadap lingkungan ↓

Merangsang produksi antibody IgE ↓ Ikatan Ag-Ab ↓ Merangsang parasimpatis/otonom system nafas: refleks axon neuropeptida ↓ Pengaktifan sel mast sebagai respon imun ( makrofag,eosinofil,limfosit ) ↓ Pengaktifan mediator kimiawi ( bradikinin,histamine.prostaglandin )

Edema broncus Sekresi mucus ↑ Broncospasme Inflamasi ↓ Hiperenponsive jalan nafas ↓ Hipersekresi mucus dalam ← penyempitan jalan nafas → Mukosa saluran nafas Rongga jalan nafas ↓ menebal ↓ Kompensasi tubuh untuk ↓ Sesak nafas dan mendapatkan suplai O2 yang Penyempitan lumen Batuk bersputum cukup ke jaringan menurun ↓ ↓ ↓ Pemasukan O2 inadekuat kontraksi otot-otot pernafasan Pe↑ produksi sputum ↓ ↓ Metabolisme tubuh meningkat Jalan nafas tidak efektif ↓ Pengeluaran energi berlebihan ↓ Serangan proksisimal Cadangan energi kurang ↓ ↓ Merangsang system Metabolisme ke jaringan terhambat Saraf simpatis ↓ ↓ Kelemahan dan kelelahan otot Mengaktifkan RAS dalam mengaktifkan kerja organ tubuh Dispnea,wheezing,batuk,sputum Perubahan status Merangsang vomiting center Kesehatan klien ↓ ↓ ↓ Rapid Eye Movement Mual/muntah Proses hospitalisasi ( REM ) menurun ↓ ↓ ↓ Anoreksia kurangnya informasi Susah tidur ↓ dan pengetahuan klien Asupan makanan berkurang dan keluarga tentang Penyakitnya ↓ Koping inefektif ↓ Stressor psikologis ↓ Bagi klien dan keluarga

5

PENYIMPANGAN KDM ASMA BRONHKHIAL Factor Intrinsik Faktor Ekstrinsik ↓ ↓ Infeksi oleh kuman Alergen ↓ Menginfeksi saluran nafas

↓

Respon imun yang buruk terhadap lingkungan ↓

Merangsang produksi antibody IgE ↓ Ikatan Ag-Ab ↓ Merangsang parasimpatis/otonom system nafas: refleks axon neuropeptida ↓ Pengaktifan sel mast sebagai respon imun ( makrofag,eosinofil,limfosit ) ↓ Pengaktifan mediator kimiawi ( bradikinin,histamine.prostaglandin )

Edema broncus Sekresi mucus ↑ Broncospasme Inflamasi ↓ Hiperenponsive jalan nafas ↓ Hipersekresi mucus dalam ← penyempitan jalan nafas → Mukosa saluran nafas Rongga jalan nafas ↓ menebal ↓ Kompensasi tubuh untuk ↓ Sesak nafas dan mendapatkan suplai O2 yang Penyempitan lumen Batuk bersputum cukup ke jaringan menurun ↓ ↓ ↓ Pemasukan O2 inadekuat kontraksi otot-otot pernafasan Pe↑ produksi sputum ↓ ↓ ↓ Metabolisme tubuh meningkat Jalan nafas tidak efektif Pola nafas tidak efektif ↓ ↓ Pengeluaran energi berlebihan Bersihkan jalan nafas ↓ inefektif Serangan proksisimal Cadangan energi kurang ↓ ↓ Merangsang system Metabolisme ke jaringan terhambat Saraf simpatis ↓ ↓ Kelemahan dan kelelahan otott ↓ Mengaktifkan RAS Intoleransi aktivitas dalam mengaktifkan kerja organ tubuh Dispnea,wheezing,batuk,sputum Perubahan status Merangsang vomiting center Kesehatan klien ↓ ↓ ↓ Rapid Eye Movement Mual/muntah Proses hospitalisasi ( REM ) menurun ↓ ↓ ↓ Anoreksia kurangnya informasi Susah tidur ↓ dan pengetahuan klien Asupan makanan berkurang dan keluarga tentang Perubahan pola istirahat ↓ Penyakitnya tidur gangguan nutrisi kurang ↓ dari kebutuhan Koping inefektif ↓ Stressor psikologis ↓ Bagi klien dan keluarga

6

D. Manifestasi Klinik Gejala-gejala umum

1. batuk suatu refleks protektif yang timbul akibat iritasi percabangan

trakeobronikal yang disebabkan oleh rangsangan mekanik, kimia, peradangan,

misalnya: inhalasi debu, asap, dan benda-benda asing kecil.

2. Dispnea penyempitan saluran nafas akibat meningkatnya resistensi non elastis

bronkhial.

3. Wheezing / Mengi pernafasan yang sulit dengan suara khas, yang menyertai

bronkhospasme pada penyakit asma. Suara ini timbul karena penyempitan atau

penyumbatan tenggorok, faring, trakea, atau bronkus, pada saat ekspirasi.

Serangan Asma

1. Seringkali terjadi pada malam hari

2. Mulai serangan mendadak dengan batuk dan sensasi sesak dada

3. Kemudian pernafasan lambat, lobarius, mengi

4. Ekspirasi lebih kuat dan lama dari inspirasi

5. Obstruksi jalan nafas membuat sensasi dispnea

6. Batuk sulit dan kering pada awalnya; diikuti dengan batuk yang lebih kuat dengan

sputum yang berbeda dari lendir encer

7. Total serangan dapat berlangsung selama 30 menit sampai beberapa jam dan

dapat menghilangkan secara spontan.

Tanda-tanda lanjut:

1. Sianosis sekunder akibat hipoksia berat

2. Gejala-gejala retensi karbon monoksida (misalnya berkeringat, takikardia, dan

desakan nadi melebar)

7

Tanda lain:

1. Diaphoresis (perspirasi atau pengeluaran peluh, khususnya yang berlebihan)

2. Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan

3. Kecemasan, labil dan penurunan tingkat kesadaran

4. Tidak toleran terhadap aktivitas: makan, bermain, berjalan, bahkan bicara

Stadium Asma Bronkhiale

1. Stadium I

Waktu terjadinya edema dinding bronkus, batuk proksisimal, karena iritasi dan

batuk kering. Sputum yang kental dan mengumpul merupakan benda asing yang

merangsang batuk.

2. Stadium II

Sekresi bronkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jernih dan

berbusa. Pada stadium ini anak-anak akan mulai merasa sesak nafas berusaha

bernafas lebih dalam. Ekspirasi memanjang dan terdengar bunyi mengi. Tampak

otot nafas tambahan turut bekerja. Terdapat retraksi supra sternal, epigastrium dan

mungkin juga sela iga. Anak lebih senang duduk dan membungkuk , tangan

menekan pada tepi tempat tidur atau kursi. Anak tampak gelisah, pucat, sianosis

sekitar mulut, toraks membungkuk ke depan dan lebih bulat serta bergerak lambat

pada pernafasan. Pada anak yang lebih kecil, cenderung terjadi pernafasan

abnominal, retraksi supra sternal dan interkostal.

3. Stadium III

Obstruksi atau spasme bronkus lebih berat, aliran udara sangat sedikit sehingga

suara nafas hampir tidak terdengar.

Stadium ini sangat berbahaya karena sering disangka ada perbaikan juga batuk

seperti ditekan. Pernafasan dangkal, tidak teratur dan frekuensi nafas yang

mendadak meninggi.

8

E. Penatalaksanaan Medik

1. Pencegahan terhadap pemanjangan alergi

2. Serangan akut dengan oksigen nasal atau masker

3. Terapi cairan potensial

4. Terapi pengobatan sesuai program

- Beta – agonist untuk mengurangi bronkospasme, mendilatasi otot polos

bronchial

• Albuterol (Proventil, ventolin) => 1-2 inhalasi, D:PO = 2-4 mg, t.i.d atau

q.i.d ; maks 8 mg, q.i.d

• Tarbulatin => 1-2 inhalasi. D:PO = 2,5-5 mg, t.i.d. D:SK:0,25-0,5 mg

• Epinefrin => D:SK:0,1-0,5 mg at/ml dr lar 1:1000. A:SK:0,01 mg at/ml dr

lar 1:1000. inhal:1-2 semprotan dari 1:1000

• Metaprotenol => 1-2 inhalasi D:PO:20 mg. t.i.d.q.i.d.

- Metilsantin, seperti aminofilin dan teofilin mempunyai efek bronkodilatasi.

- Antikolinergik, seperti atropine metilnitrat atau atrovent mempunyai efek

bronchodilator yang sangat baik.

- Kortikosteroid diberikan secara IV (hidrokortison), secara oral (mednison),

inhalasi (deksametason)

F. Prognosa

Prognosis sesuai dengan tingkat keparahan penyakit dan pengobatan yang diberikan

kepada klien.

9

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN A. Riwayat Keperawatan

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : letih, lemah, tidak mampu melakukan aktivitas, susah tidur,

dispnea.

Tanda : keletihan, gelisah, insomnia, kelemahan/kehilangan massa obat.

b. Integritas Ego

Gejala : perubahan pola hidup

Tanda : ansietas, ketakutan, peka rangsang

c. Makanan / cairan

Gejala : tidak selera makan, berat badan menurun

d. Hygiene

Gejala : penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan

aktivitas sehari-hari.

e. Pernafasan

Gejala : sesak nafas, dada terasa tertekan, lapar udara (kronis), batuk.

Tanda ; ekspirasi yang memanjang, penggunaan obat otot aksesori

pernafasan, bunyi nafas mengi, gelisah.

f. Keamanan

Gejala : riwayat reaksi alergi atau sensitif terhadap zat/faktor lingkungan.

Tanda : kemerahan, berkeringat

g. Interaksi sosial

Gejala : ketergantungan hubungan \ kurang sistem pendukung.

Tanda : keterbatasan mobilitas fisik.

B. Diagnosa test

a. Sediaan hapus darah tepi dan pemeriksaan sputum.

b. Uji prick tes/ tes tusuk

c. Sinar X dada

d. Uji fungsi paru

e. Tes tantangan metakolin atau histamine

10

f. Analisa gas darah : PaCO2 > 40 mmHg

PaO2 > 70 mmHg

C. Masalah / Diagnosa Keperawatan

a. Peta nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan jalan nafas.

Auskultasi bunyi nafas

Rasional : derajat spasme bronkus dengan jalan nafas dapat/tak

dimanifestasikan adanya bunyi nafas adventisius, misal : tidak

ada bunyi nafas mengi.

Kaji frekuensi nafas

Rasional : takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada penerimaan atau selama adanya stress/proses

infeksi akut.

Berikan pada klien posisi yang nyaman

Rasional : peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan

dengan menggunakan gravitasi.

Pertahanan posisi udara minimum. Misalnya : debu, asap, dan bulu bantal

yang berhubungan dengan kondisi individu

Rasional : merupakan faktor pencetus alergi, pernafasan dan dapat

memperberat sesak.

Dorong atau bantu latihan nafas abnomen atau bibir

Rasional : memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan

mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara.

Penatalaksanaan pemberian O2

Rasional : dapat memperbaiki/mencegah terjadinya hipoksia.

Penatalaksanaan pemberian obat sesuai indikasi

• Bronchodilator

Rasional : merileksikan otot pernafasan dan menurunkan kongesti local,

menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi

mukosa.

11

• Metilxantin

Rasional : menurunkan edema mukosa dan spasme otot polos dengan

peningkatan langsung siklus amp. Dapat juga menurunkan

kelemahan otot / kegagalan pernafasan dengan meningkatkan

kontraktilitas diafragma.

b. Bersihkan Jalan Nafas Inefektif Berhubungan dengan Peningkatan Produksi Mukus

Intruksikan klien pada metode yang tepat dalam mengontrol batuk :

• Nafas dalam dan perlahan sebelum duduk setegak mungkin.

• Gunakan nafas diafragmatik.

• Tahan nafas selama 3-5 detik kemudian dengan perlahan hembuskan

sebanyak mungkin melalui mulut (sangkar iga bawah dan abdomen harus

turun).

• Ambil nafas kedua, tahan dan batuk dari dada (bukan dari belakang mulut

atau tenggorok) dengan menggunakan nafas pendek.

• Demonstrasikan pernafasan pushed-up.

Rasional : batuk yang tidak terkontrol melelahkan dan inefektif, dapat

menimbulkan frustasi.

• Duduk tegak akan menggeser organ abdominal menjauhi paru,

memungkinkan ekspansi lebih besar.

• Pernafasan diafragma menurun, frekuensi pernafasan meningkatkan ventilasi

alveolar.

• Peningkatan volume udara dalam paru meningkatkan pengeluaran sekret.

• Pernafasan pushed-up memanjangkan ekshalasi untuk melakukan penurunan

udara yang terperangkap.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viksositas sekret

• Pertahanan hidrasi adekuan; meningkatkan masukan cairan 24 liter/hari. Bila

tidak dikontraindikasikan oleh penurunan cardiac output viskositas sekresi.

• Pertahanan kelambapan adekuat udara inspirasi.

• Hindari lingkungan yang mengandung simulasi.

12

Rasional : sekresi kental sulit untuk dikeluarkan dan dapat menyebabkan

sembatan mukus yang dapat menimbulkan atelektasis.

Auskultasi paru-paru sebelum dan sesudah tindakan

Rasional : pangkajian ini membantu mengevaluasi keberhasilan tindakan

Dorong dan berikan perawatan mulut

Rasional : hygiene mulut yang baik meningkatkan rasa sehat dan mencegah bau

mulut.

Penatalaksanaan pemberian obat sesuai indikasi

Rasional : mengencerkan sputum sehingga mudah dikeluarkan

c. Perubahan Pola Istirahat Tidur Berhubungan dengan Sesak nafas dan Batuk

Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi

Rasional : mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

Instruksikan tindakan relaksasi

Rasional : membantu menginduksi tidur

Hindari mengganggu bila mungkin, misal : membangunkan untuk obat atau terapi

Rasional : tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan pasien

mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun.

Penatalaksanaan pemberian sedatif sesuai indikasi

Rasional : mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur/istirahat selama

periode transisi dari rumah ke lingkungan baru. Hindari penggunaan

kebiasaan, karena obat ini menurunkan waktu tidur REM.

d. Gangguan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Berhubungan Dengan Anoreksia

Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini, catat derajat kesulitan makan dan

evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.

Rasional : pasien distress akut sering anoreksia karena dispnea, produksi

sputum dan obat. Selain itu, banyak pasien dengan asma mempunyai

13

kebiasaan makan buruk, meskipun kegagalan pernafasan membuat

status hipermetabolik dengan peningkatan kebutuhan kalori.

Auskultasi bunyi usus

Rasional : penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas

gaster dan konstipasi (komplikasi umum) yang berhubungan dengan

pembatasan pemasukan cairan, pilihan makanan buruk, penurunan

aktivitas.

Berikan perawatan oral sering, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali

pakai dan tissue.

Rasional : rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah utama terhadap

nafsu makan dan membuat mual dan muntah dengan peningkatan

kesulitan nafas.

Dorong periode istirahat selama 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan porsi

kecil tapi sering.

Rasional : membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan

memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

Timbang berat badan sesuai indikasi jika memungkinkan

Rasional : berguna untuk menentukan kebutuhan kalori. Penurunan berat badan

dapat berlanjut meskipun masukan adekuat sesuai teratasi edema.

Berikan oksigen tambahan selama makan sesuai indikasi

Rasional : menurunkan dispnea dan meningkatkan energi untuk makan

meningkatkan masukan.

e. Intoleransi Aktivitas Berhubungan dengan Kelamahan dan Kelelahan Otot

Atur posisi yang nyaman bagi klien

Rasional : meningkatkan istirahat dan ketenangan, menyediakan energi yang

digunakan untuk penyembuhan.

Evaluasi respon klien terhadap aktivitas, catat laporan dispnea, peningkatan

kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda-tanda vital.

14

Rasional : menetapkan kemampuan/kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan

intervensi.

Berikan lingkungan tenang, batasi pengunjung selama waktu fase akut sesuai

indikasi. Dorong penggunaan manajement stress dan pengalihan yang berat.

Rasional : menurunkan stress dan rangsang berlebihan, meningkatkan istirahat.

Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbangan aktivitas dan istirahat.

Rasional : pembatasan aktivitas ditentukan dengan respon individual pasien

terhadap aktivitas dan perbaikan kegagalan pernafasan.

Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan

Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

f. Ansietas Berhubungan dengan Kurang Informasi dan Pengetahuan Klien dan Keluarga Tentang Penyakitnya

Kaji perasaan klien dam keluarga , beri sikap empati dan dengarkan keluhan

klien.

Rasional : mengurangi kecemasan klien dan keluarga sehingga dapat bekerja

sama dalam proses perawatan.

Berikan informasi/penjelasan pada klien dan keluarga mengenai kondisi, rencana

perawatan dan diagnosis pasien secara akurat dan memperingatkan kondisi dan

situasi.

Rasional : pemberian informasi yang jelas sehingga menghindari kesalahan

persepsi.

Kaji tingkat kecemasan pasien

Rasional : memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa yang didasarkan adalah

kebutuhan dari individu dan kelancaran proses perawatan.

Diskusikan tentang tindakan keperawatan dan medis serta penggunaan obat-obat

yang diberi.

Rasional : penting untuk perkembangan pemulihan atau pencegahan terhadap

komplikasi.

15

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN ASMA BRONCHIAIE

No. RM

Tanggal : 07 / 11 / 05

Tempat : IRD RSU Labuang

Baji

I. DATA UMUM 1. Identitas Klien

• Nama : Tn. AR

• Tempat / Tanggal Lahir : Makassar / 31 Desember 1945

• Agama : Islam

• Pendidikan : tidak tamat SD

• Status perkawinan : menikah

• Pekerjaan : wiraswasta

• Umur : 60 tahun

• Jenis kelamin : laki-laki

• Alamat : Jl. Tinumbu

• Sumber info : Istri klien

2. Identitas Penanggung Jawab

• Nama : Ny. R

• Pendidikan : tidak tamat SD

• Hubungan dgn klien : istri

• Alamat : Jl. Tinumbu

• Umur : 50 tahun

• Pekerjaan : IRT

16

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan utama : sesak nafas

2. Riwayat penyakit klien

Klien masuk rumah sakit pada hari senin, 07 November 2005 dengan keluhan

sesak nafas disertai penurunan kesadaran. Sesak nafas dialami + 6 jam sebelum

masuk rumah sakit (pukul 05.00). 2 hari yang lalu klien mengalami sesak nafas

dan berobat di PKM Ujung Pandang Baru. Setelah diberi tindakan dan sesak

berkurang, atas permintaan keluarga klien dibawa pulang. Keluhan sesak nafas

sudah dialami sejak 5 tahun yang lalu dan bila timbul keluhan klien selalu datang

berobat di dokter praktek (Dr. Hardjono). Sesak nafas dirasakan bila usai bekerja

berat atau pada cuaca dingin, dan akan berkurang bila klien minum obat yang

biasa diberikan oleh dokter (obat 3 macam) dan berbaring dengan kepala

ditinggikan.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit yang pernah dialami

• Keluarga klien/istri tidak mengetahui, penyakit apa yang pernah dialami klien

sejak kecil. Klien menderita/ ada riwayat rematik.

• Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit.

• Klien tidak pernah dioperasi.

• Klien punya riwayat asma bronchial dan setiap klien sesak nafas, klien

berobat ke dokter praktek.

• Klien sering mengkonsumsi obat 3 macam : Prednisone, Dexametason, CTM.

2. Kecelakaan : tidak pernah

3. Imunisasi : -

4. Alergi : -

17

Tn. AR Ny. R

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Orang tuan klien sudah meninggal karena lansia, kakak 1, 2, 3, 4 meninggal karena

lansia, kakak kedua meninggal saat masih kecil tanpa diketahui penyebabnya, tidak

ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Kedua anak klien pernah menderita

diare, demam, penyakit pernafasan/flu saat kecil genogram.

↑

Keterangan

= laki-laki

= perempuan

= meninggal = klien Tn. AR

------ = tinggal se-rumah

V. RIWAYAT PSIKO – SOSIO – SPIRITUAL 1. Pola kopling : keluarga klien dapat menerima keadaan penyakit klien sebagai

suatu yang biasa terjadi di hari tua.

2. Harapan keluarga klien : penyakit klien dapat segera sembuh dan tidak kambuh

lagi.

3. Faktor stressor : keluarga klien mengatakan klien sering marah-marah bila

anaknya sering keluar malam tanpa izin dengan orang tua.

18

4. Konsep diri : keluarga klien dan klien kadang merasa minder bila tetangga atau

keluarganya menjaga jarak dengan klien bila berbicara.

5. Hubungan dengan anggota keluarga : baik dan harmonis

6. Hubungan dengan masyarakat : klien sering ikut kegiatan di masyarakat.

7. Kegiatan keagamaan : klien rajin sholat dan puasa

8. Bahasa yang sering digunakan : bahasa Makassar

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI 1. Makan

Klien dan keluarga makan 3 x sehari dengan komposisi; nasi, sayur, lauk. Pada

pagi hari klien sarapan dengan teh/kopi dan kue, klien tidak memiliki makanan

pantangan, nafsu makan sejak 1 minggu terakhir agak berkurang.

2. Minum

Klien minum + 8 gelas sehari, klien suka minum kopi sejak mengalami sesak

nafas kebiasaan minum kopi dikurangi dan sekarang klien lebih banyak minum

air putih dan teh pada pagi hari.

3. Pola tidur

Klien tidak pernah/jarang tidur siang karena harus bekerja. Klien tidur malam

sekitar pukul 22.00-05.00. klien dapat tidur dengan tenang, tapi bila timbul sesak

klien susah tidur.

4. Eliminasi BAK

Klien BAK lancer dengan frekuensi 5-6 x sehari (1000-1500 cc), tidak ada

kelainan miksi, 3 hari yang lalu klien susah BAK, hari Sabtu PKM Ujung

Pandang Baru telah dipasangi kateter dan terpasang sampai sekarang.

5. Eliminasi BAB

Klien BAB 1 kali dalam 2 hari. Konsentrasi lunak, tidak ada kelainan.

6. Aktivitas sehari-hari

- Klien bekerja sebagai penjual barang campuran di depan rumahnya sampai

pukul 21.00.

- Klien jarang berolahraga

.

19

7. Personal Hygiene

- Klien mandi 2 x sehari, yaitu pagi dan sore hari, kuku klien pendek tapi kotor

8. Kebiasaan merokok

Klien merokok sejak remaja, sejak 2 tahun yang lalu dibatasi hanya 2 batang

sehari.

VII. PEMERIKSAAN FISIK Hari : Senin, 07 November 2005

1. Keadaan umum : kelemahan diakibatkan oleh sesak nafas

• Vital sign : tensi tak terdengar, nadi tak terasa, S = 39oC, P = 36 kali/menit.

• Tingkat kesadaran : GCS 5 E1 M3 V1

• Ciri-ciri tubuh : kurus, warna kulit hitam

2. Head to toe

• Kulit/integument

Sudah mulai keriput, tidak ada lesi, sianosis (+), edema tungkai (+), keringat

banyak.

• Kepala

Simetris tegak lurus dengan garis tubuh, tidak ada luka, kulit kepala bersih,

rambut mulai beruban, bentuk ikal.

• Mata

Ikterus (-), pupil isokor, refleks cahaya (+), konjungtiva pucat.

• Telinga

Bentuk simetris kiri kanan, pendengaran tidak dapat diperiksa, tidak ada nyeri,

serumen sedikit.

• Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, disertai vena jugularis (-), meringis

saat kepala dimiringkan ke kanan, kiri.

• Dada

Bentuk simetris, klavikula menonjol, tulang iga menonjol, terdapat pergerakan

dinding dada saat bernafas.

20

• Abdomen

Bentuk simetris, ikut gerak nafas, tidak ada pembesaran hepar, limpa.

• Genetalia

Terpasang kateter tetap.

• Ekstremitas

Akral dingin, pucat, basah/berkeringat banyak, kapillary refill + 4-5 detik

udema (-).

3. Pengkajian data fokus

• Sistem Pernafasan

Sesak nafas, frekuensi nafas 36 kali/menit, susah untuk bernafas, retraksi

supra stema dan intertorial, bunyi nafas mengi.

• Sistem Kardiovaskuler

TD tidak terdengar, nadi tidak teraba, kapillari refill + 4-5 detik, pucat,

berkeringat banyak.

• Sistem Gastrointestinal

Klien belum makan dan minum selama di Rumah Sakit, mual (-), muntah (-),

bibir kering.

• Sistem Genitourinaria

Terpasang kateter, warna urine kuning, tidak dijumpai partikel darah, volume

500 cc.

• Sistem Muskoloskeletal

Kelemahan, tidak dapat melawan tahanan, edema (-).

• Sistem Neurologi

GCS 5 : E1 M3 V1 , kuku kuduk

4. Pemeriksaan Diagnostik –

5. Penatalaksanaan –

21

III. KASUS

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Klg klien mengatakan klien kesulitan

bernafas sehingga kehilangan

kesadaran.

- Klg klien mengatakan susah tidur

apabila sesak nafasnya timbul.

- Klg klien mengatakan kurang nafsu

makan.

- Klg klien mengatakan klien jarang

berolahraga.

TD = tak terdengar

N = tak teraba

S = 39oC

P = 36 kali/menit

- Kelemahan diakibatkan oleh sesak nafas

- Kesadaran menurun GCS=5 E=1 M=3

V=1

- Klien nampak kurus, pucat, dingin dan

berkeringat banyak.

- Klavikula dan iga menonjol pada saat

pernafasan dada.

22

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Klg. klien mengatakan

klien kesulitan ber-

nafas sehingga kehi-

langan kesadaran.

Do : - Klavikula dan iga

klien menonjol pada

saat bernafas.

- Bibir klien nampak

kering dan berwara

hitam.

- P = 36 kali/menit

- N = tidak teraba

- TD = tidak terukur

- S = 39 °C

Faktor ekstrinsik

Alergen

Respon imun yang buruk terhadap

lingkungan

Bronkospasme

Hiperesponsive jalan nafas

Penyempitan jalan nafas

Pemasukan O2 inadekuat

Pola nafas tidak efektif

Pola nafas tidak efektif

2. Ds : - Klg klien mengatakan

klien kurang nafsu

makan

Do : - Klien nampak kurus


Serangan proksimal

Dispnea

Anoreksia

Asupan makan berkurang

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan

23

No Data Etiologi Masalah

3. Ds : - Klg klien mengatakan

klien susah tidur

apabila sesak nafasnya

timbul.

Do : - Kelemahan yang

disebabkan oleh sesak

nafas.


Serangan proksimal

Merangsang sistem saraf simpatis

Mengaktifkan RAS

Rapid eye movement (REM) menurun

Susah tidur

Perubahan pola istirahat tidur

Perubahan pola istirahat

tidur

INTERPRETASI DATA

1. Gangguan pola nafas

2. Gangguan kebutuhan nutrisi

3. Gangguan aktivitas istirahat tidur

PERUMUSAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola nafas s/d penyempitan jalan nafas d/d

DS : keluarga .klien mengatankan klien kesulitan bernafas

DO : P = 36x/mnt

N : tidak teraba

TD : tidak teratur

S = 39 º C

Klavicula dan iga klien menonjol pada saat bernafas

Bibir klien nampak kering dan hitam

24

2. Perubahan kebutuhan nutrisi s/d kehilangan nafsu makan d/d

DS : Keluarga klien mengatakan klien kurang nafsu makan

DO : Klien nampak kurus

3. Gangguan aktivitas tidur s/d sesak nafas d/d

DS : Keluarga klien mengatakan klien susah tidur apabila sesak nafasnya timbul

DO : Kelemahan yang disebabkan oleh sesak nafas.

ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa

keperawatam

Rencana

Tujuan / KH

Tindakan

Intervensi

keperawatan

Rasional

1. Gangguan pola

nafas s/d

penyempitan jalan

nafas d/d

DS: - Klg. klien

mengatakan

klien kesulitan

bernafas

DO: - P : 36x/mnt

- klavicula

dan iga klien

menonjol pada

saaat bernafas

- Bibir klien

nampak kering

Kebutuhan pola

nafas terpenuhi

dengan KH:

- Klien

memperlihatkan

kemampuan

bernafas secara

normal dalam

waktu 3 hari

- Klien

memperlihatkan

kembali normalnya

tanda-tanda vital

dalam waktu 3

hari.

-Tgl 7-11-2005

Pantau frekuensi

nafas klien setiap

hari.

TTD

Ns.SAMBRI, S.Kep

-Tgl 7-11-2005

Berikan posisi yang

nyaman pada klien

setiap hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

Tgl 7-11-2005

Penatalaksanaan

Takipnea biasanya ada

pada beberapa derjat

dan dapat ditemukan

pada penerimaan atau

selama adanya

stress/proses infeksi

akut

Peninggian kepala

tempat tidur

mempermudah fungsi

pernafasan dengan

menggunakan gravitasi

- Dapat

memperbaiki/mencegah

25

dan hitam

- N : tidak

teraba

- TD : tidak

terukur

- S : 39

°C

2. Perubahan pola

nutrisi s/d

kehilangan nafsu

makan d/d

DS : - Klg. klien

mengatakan klien

kurang nafsu

makan.

DO: - klien

nampak kurus.

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

KH :

-Klien

memperlihatkan

peningkatan nafsu

makan dalam

waktu 5 hari.

-klien

memperlihatkan

peningkatan berat

badan sekitar ½ kg

dalam waktu 2

minggu

pemberian O2 pada

klien selama 3 hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

-Tgl 7-11-2005

Kolaborasi

pemberian

bronchodilator pada

klien selama 3 hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep.

-Tgl 10-11-2005

Pantau kebiasaan

Diet, masukan

makanan saat ini,

catat derajad

kesulitan makan dan

evaluasi BB dan

ukuran tubuh klien

setiap hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

-Tgl 7-11-2007

Pemasangan infus

pada klien saat

masuk rumah sakit

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep.

terjadinya hipoksia.

- Merilekskan otot

pernafasan dan

menurunkan kongesti

lokal,menurunkan

spasme jalan

nafas,mengi, dan

produksi mukosa.

- Pasien distrees akut

sering anoreksia karena

dispnea, produk sputum

dan obat.

- untuk memenuhi

kebutuhan cairan dan

elektrolit.

26

3. Gangguan

aktivitas tidur s/d

sesak nafas d/d

DS : - Kel. Klien

mengatakan klien

susah tidur

apabila sesak

nafas timbul

DO : - Kelemahan

yang disebabkan

olerh sesak nafas.

Kebutuhan pola

aktivitas tidur

terpenuhi dengan

KH :

- Klien

mengatakan dapat

tidur dengan

teratur 6-8 jam/hari

dalam waktu 5

hari.

- Klien

mengatakan sudah

tidak lemah lagi

dalam waktu 3 hari

-Tgl 10-11-2005

Atur posisi yang

nyaman bagi klien

setiap hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

-Tgl 7-11-2005

Evaluasi respon

pasien terhadap

aktivitas, catat

laporan dispnea,

peningkatan

kelemahan,kelelehan

dan perubahan

tanda-tanda vital

klien setip hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

-Tgl 10-11-2005

Jelaskan pentingnya

istirahat dalam

rencana pengobatan

dan perlunya

keseimbangan

aktivitas dan

istirahat pada klien

dalam waktu 1 hari.

TTD

Ns.SAMBRI,S.Kep

- Meningkatkan

istirahat dan

ketenangan,

menyediakan energi

yang digunakan untuk

penyembuhan.

- Menetapkan

kemampuan/kebutuhan

pasien dan

memudahkan pilihan

intervensi

- Pembatasan aktivitas

tentukan dengan respon

individual pasien

tehadap aktivitas dan

perbaikan kegagalan

pernafasan.

27

Dx Keperawatan Implementasi Tindakan Kep’an Evaluasi

- Gangguan pola nafas - Tgl. 7 November 2005 jam 05.00

Pemasangan alat bantu pernafasan

Pemberian posisi nyaman

Kaji frekuensi nafas

- Tgl. 7 November 2005 jam 07.00

Kolaborasi dengan pemberian

bronchodilator

Ds : Klg klien mengatakan klien

kesulitas bernafas.

Do : S = 39 º C

P = 36 kali/menit

N = tidak teraba

TD = tidak terukur

- klavikula dan iga klien

menonjol pada saat

bernafas.

- Bibir klien nampak kering

dan berwara hitam.

A : Tujuan belum tercapai

Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan tindakan

- Pantau frekuensi nafas klien

- Berikan posisi yang nyaman pada

klien

- Penatalaksanaan pemberian O2

pada klien

- Kolaborasi pemberian

broncodilator pada klien

- Perubahn pola nutrisi - Tgl 7 November 2005 jam 07.00

Pemasangan infus


Pemasangan NGT


Kaji kebiasaan diet


kurang nafsu makan

Do : Klien nampak kurus




- Pantau kebiasaan diet klien

- Pemberian infus pada klien

28

- Gangguan pola tidur - Tgl. 10 November 2005 jam 10.00

Atur posisi yang nyaman klien setiap tidur


Adakan penyuluhan


susah tidur.

Do : Kelemahan yang disebabkan

oleh sesak nafas.




- Atur posisi yang nyaman bagi

klien

- Evaluasi respon klien terhadap

aktivitas

- Penyuluhan kepada klien tentang

pentingnya istirahat

29

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & suddarth ” Keperawatan Medikal Bedah ” vol 1 edisi 8, EGC: Jakarta.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 2001 Jilid II FKUI : Jakarta.

Doenges.E.Marilyn ” Rencana Asuhan Keperawatan ” edisi 3 EGC : Jakarta

Waller.f. Barbara ” Kamus Saku Perawat ” edisi 22 , 2005 EGC : Jakarta.

Patofisiologi edisi 4 jilid II 1995, EGC : Jakarta

30

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “ Tn.AR “ DENGAN

GANGGUAN SISTEM RESPIRATORIUS

ASMA BRONCHIALE

D I S U S U N

oleh : kelompok V 1. EMANUEL.B.GIUS 6. SITI HAJAR

2. FERDINANDUS.N 7. SUTRIANI ASWA

3. RINI HARIYANI 8. SULFAYANTI

4. PATRISIA B. LAHU 9. SUNARTIKA NAUS

5. S A M B R I 10.SKOLASTIKA.AGAS

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA

MAKASSAR 2007

Askep Asma Atau RAD Reactive Air-Way Disease

Documents

Transcript of Askep Asma Atau RAD Reactive Air-Way Disease