ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. S 2 TAHUN ( TODLER ) DENGAN DIAGNOSA TUMOR WILMS POST NEFROS URETEREKTOMIDI RUANG BEDAH ANAK LANTAI IIRUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIANA. IDENTITAS KLIEN :1. Nama: An.S2.Tempat tanggal lahir/Umur:Bandung , 06 Maret 20133. Jenis kelamin: L5.Agama: Islam8.Alamat : Jl. Gulampok II Rt 23 Rw 08 Kecamatan Karawang Kabupaten Karawang9. No Medrec: 1502140910.Tanggal Masuk RS : 23 Februari 201511.Tanggal Pengkajian: 23 Maret 2015 12.Diagnosa 12. Medik : Post Nefrosureterektomi13.Golongan darah : -B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB:1. Nama: Tn. H2. Jenis kelamin: Laki-Laki4. Hubungan dgn klien: Ayah klien5. Agama : Islam6. Pendidikan: SMA 7. Pekerjaan: Wiraswasta 8. Alamat 8.Alamat : Jl. Gulampok II Rt 23 Rw 08 Kecamatan Karawang Kabupaten Karawang

RIWAYAT KESEHATAN1. KELUHAN UTAMA : Menurut ibu klien, klien mengalami nyeri dibagian bekas operasi

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGSejak usia 10 bulan menurut penuturan ibu klien, perut klien membesar semakin bertambahnya hari perut klien semakin bertambah besar lalu ibu klien membawa klien ke posyandu yang terdekat dirumahnya untuk dilakukan pemeriksaan. Kemudian ibu klien disuruh membawa klien ke RS. Sejak 1 hari SMRS klien dikeluhkan mencret 20x/hari tidak disertai lendir dan darah. Keluhan disertai muntah. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 23 Maret 2015, klien mengeluh nyeri , klien tampak meringis kesakitan, skala nyeri 6 dari rentang ( 0 10 ) dengan menggunakan face scale. lama keluhan tak menentu.

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAMenurut keluarga klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti jantung, diabetes melitus, hipertensi maupun penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALUa. PrenatalKesehatan ibu pasien selama hamil kadang tidak nafsu makan. Selama tidak nafsu makan ibu pasien tetap mengkonsumsi makanan seperti makan nasi seperti biasa dalam porsi yang sedikit yaitu porsi kadang tidak habis walaupun sedikit tetapi sering sehingga asupan makanan pada saat kehamilan kurang terpenuhi yang disertai tangan terasa pegal dan bengkak dikaki. Selama kehamilan ibu pasien selalu memeriksakan kandungannya ke posyandu dan bidan terdekat secara rutin, dan tidak pernah minum obat-obatan kecuali vitamin dari bidan.b. IntranatalPasien lahir dengan usia kehamilan 9 bulan ( 36 minggu ) dengan persalinan spontan di Bidan pasien ditolong oleh Bidan dengan lama persalinan tidak diketahui menurut penututran ibu pasien. Obat-obatan yang digunakan pada saat persalinan ada tetapi ibu pasien tidak mengetahui jenis obat tersebut.c. Post Natal Pasien lahir dengan berat badan 3.400 gram dan panjang badan 47 cm. Ibu pasien mengatakan kondisi saat lahir pasien langsung menangis aktif, warna kulit saat lahir merah muda, mekonium keluar 24 jam.

d. Riwayat Imunisasi Orang tua klien mengatakan imunisasi lengkap e. Infant (1 bln 1 thn)Orang tua klien mengatakan tidak ada yang terhambat ,klien di beri asi eklusif selama 6 bulan f. Toodler (1-3 tahun)Orang tua klien mengatakan pertama kali klien bisa berbicara dan berjalan perlahan perlahang. Riwayat Pertumbuhan dan perkembanganTB : 83 cmBB : 8 kg Tumbuh kembang klien baik ditandai dengan hasil pemeriksaan KPSP yaitu salah satunya klien dapat makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah, klien dapat mengucapkan kata paling sedikit 3 kata yaitu mama dan bapa.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. KEADAAN UMUM KLIENa. Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E4 M6 V5)b. Tinggi Badan : 83 cmc. Berat Badan : 8 kgd. Tanda Tanda Vital: Suhu: 36,9oC Nadi : 98 x/menit Respirasi: 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik Head toe toea. KEPALAKepala bersih,tidak rontok,b entuk kepala simetris, penyebaran rambut merata dan berwarna hitamb. MATAMata bersih,kelopak mata tidak ada edema, sclera putih ,konjungtiva ananemis,pada saat dilakukan reflek cahaya pupil langsung isokor.

c. HIDUNGBentuk simetris , lubang hidung bersih,tidak ada PCH, hidung tidak ada kebiruand. MULUTWarna bibir merah muda, mukosa lembab,mulut simetris,lidah tidak kotor,Tidak ada caries gigi, jumlah gigi 32, gigi tampak bersih.e. LEHERTidak ada pembesaran kelenjar tiroid ,menelan (+),tidak ada peningkatan JVPf. DADABentuk dada simetris,tidak ada sianosis,pada saat di palpasi pengembangan paru simetris,pada di auskultasi terdengar suara nafas vesikuler.g. JANTUNGAuskultasiterdengar bunyi jantung lup dup

h. ABDOMENTerdapat luka terbuka dengan luas 15 cm, ditutup dengan menggunakan kassaterdapat push tetapi tidak ada perdarahan, luka tampak masih basah, pada saat dipalpasi terdapat nyeri tekan ditandai klien menangis kesakitani. PUNGGUNGBentuk Lordosis ,pada saat di fremictus tactil tidak ada retraksi j. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH1. Atas Bentuk simetris, tidak ada sianosis pada daerah perifer, CRT < 3 detik, turgor kulit (+), kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5/5.2. Bawah Bentuk simetris, tidak ada sianosis pada daerah perifer, CRT < 3 detik, turgor kulit (+), kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5/5.

. D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARINoJenisSebelum sakitSesudah sakit

1Nutrisi a. MakanFrekuensi Jenis Kesulitan menelanPantangan/ alergib. MinumFrekuensi JenisPantangan 3x/hariNasi,Sayuran,dagingTidak ada keluhan

1500 ccAir putih Tidak ada pantangan

3x/hariNasi,Sayuran, telur Tidak ada keluhan

1500 ccAir putihTidak ada pantangan

2Eliminasia. BABFrekuensiKonsistensiWarnab. BAK

Frekuensi Warna Kesulitan

3-4 x/hariPadat Kuning

4-5 x/hariKuning jernihTidak ada keluhan

2-3 x/hariPadatKuning

4-5 x/hariKuning jernihTidak ada keluhan

3Istirahat tidura. Tidur malam

b. Tidur siang

7-8 jam

Kadang- kadang7 -8 jam

Kadang kadang

4Personal hygieneMandi

Sikat gigi

Cuci rambut3x/hari

2x/hari

Setiap hariDi seka saja 1x/hari

Tidak pernah

Tidak pernah

5AktivitasBermain Klien hanya menonton film kuda renggong ditempat tidur

E. Data psikologisKlien tampak rewel , kedua orang tuanya selalu berdoa untuk kesembuhan klien.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/TEST DIAGNOSTIKNoJenis PemeriksaanNilai NormalHasil Pemeriksaan

1 Feses RutinMaskrokopis FesesWarnaKonsistensiDarahLendirNanahParasitMiskrokopis FesesEritrosit Leukosit Telur CacingAmoeba

PutihKental----

-1--

Kuning Lembek NegatifNegatifNegatifNegatif

Negatif Negatif Negatif Negatif

H. TERAPI SAAT INI Terpasang Infus pada tangan kanan RLNoTherapyPemberianRute

1Amikasin2x 50 mg

IV

ANALISA DATADataEtiologiMasalah

DS: Menurut ibu klien, klien mengalami nyeri dibagian bekas operasiDO: Klien tampak meringis kesakitan Skala nyeri 6 dari rentang 0 10 menggunakan face scaleKelainan genetika

Poliferasi patologik blastema

Tubuli dan glomelurus tidak berdifusi dengan baik

Blastema renalis dijanin

Tumor Wilms

Post Nefrosureterektomi

Adanya luka

Inkontunuitas jaringan

Terjadi Peradangan di organ sekitar

Mengeluarkan mediator histamine,bradikinin,serotonin keluar

Merangsang reseptor nyeri di hipotalamus

Nyeri di persepsikan

Nyeri Akut

DS: DO: Terdapat luka post nefrosureterktomi Luas luka 15 cm Luka terbuka Terdapat push Leukosit + 1

Tumor Wilms

Post Nefrosureterektomi

Adanya luka terbuka

Inkontunuitas jaringan

Laserasi

Infeksi

Infeksi

II. DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS1. Nyeri Akut berhubungan dengan Kontinuitas jaraingan2. Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka

III.RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama : An . SNo.Medrec: 15021409 Umur : 2 tahun Ruang: Bedah Anak

Diagnosa KeperawatanRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontuinitas jaringan

NOC :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4 x 24 pasien tidak mengeluh nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur Tanda tanda vitalBP : Sistolik : 90 120 Diastolik : 60 80RR : 16 20 x/ menitHR : 60 100 x/ menitTemp : 36,5 37,50 C

NIC :1. Monitor TTV2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor prepitasi.3. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan5. Kurangi faktor prepitasi nyeri6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi : napas dalam, relaksasi, distraksi7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri8. Tingkatkan istirahat9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

2. Infeksi berhubungan dengan adanya luka terbuka

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC : Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Tingkatkan intake nutrisi Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi