LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. N DENGAN MEULLOBLASTOMA

DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:

Nama: Dewi Rahmawati

NIM: 201420461011056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI HCU RSSA

I. PENGKAJIANA. Identitas KlienNama : An. NUsia : 3 th, 11 blnJenis Kelamin : perempuanAlamat : Pagelaran

B. Status Kesehatan Saat Ini1. Keluhan Utama Saat MRS :

Kejang

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada saat klien berusia 2 tahun ± 11 bulan yang lalu, klien mengalami

muntah-muntah di rumah, klien di bawa keluarga berobat ke puskesmas dan

diberikan obat penurun panas, setelah 2 hari, klien tidak ada perbaikan, klien

di bawa ke RS pagelaran dan didiagnosa tumor otak dngan dokter, lalu klien

dirujuk ke RSSA dan dirawat inap ke ruangan 7A, klien dilakukan terapi

kemoterapi (vincristine 2,8 mg, cyclophosphamide 800 mg). Klien rutin

kemoterapi 1 bulan 2x.

Pada tanggal 6 Oktober 2015, klien mengalami kejang 3x saat di poli RSSA ±

3 menit, kejang klien tidak sadar, kejang seluruh badan, klien diberikan

stesolid supp kemudian kejang berhenti. Klien dirawat inap di ruangan 7A.

Pada tanggal 10 Oktober 2015, klien menjalani kemoterapi, tiba-tiba klien

mengalami kejang, muntah menyempot berisi sisa makanan/minuman.

Kemudian klien dipindahkan ke ruangan HCU anak

4. Diagnosa Medis :

Medulloblastoma

Status epileptikus o.k epilepsy (teratasi)

Hidrosefalus obstruktif post VP shunt

No.RM : 1529XXXTgl.MRS : 6 Oktober 2015/12.32Tgl Pengkajian : 18 Oktober 2015/ 22.00Sumber informasi : keluarga klien, klien dan

rekam medis

KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU AnakTgl Praktik : 18 – 23 Oktober 2015

CP spastik

Febrile neutropenia

Netropenia berat

Diare akut tanpa dehidrasi

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

a) Penyakit yang pernah dialami :

Pasien didiagnosa medulloblastoma pada tahun 2013.

Epilepsy.

b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:

Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):

Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien

lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.

c) Riwayat infant :

Klien mendapatkan ASI+susu formula sd usia 8 bulan. Setelah 8 bulan dan

sampai saat ini klien mengkonsumsi susu formula.

d) Riwayat tumbang :

Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia namun saat

klien jatuh sakit, klien mengalami penurunan pertumbuhan dan

perkembangan.

e) Operasi (Jenis dan Waktu) :

Operasi VP Shunt pada bulan Agustus 2013 dan 2 minggu kemudian operasi

lagi VP shunt 1 karena tidak paten dan saat ini terpasang 2 VP shunt kanan

dan kiri.

f) Penyakit kronis/akut :

Medulloblastoma sejak tahun 2013

g) Terakhir kali MRS :

2 tahun yang lalu

h) Imunisasi :

a. BCG (+)

b. Campak (+)

c. DPT (+)

d. Polio (+)

e. Hepatitis (+)

(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Dalam keluarga klien, keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit

HT, DM, stroke, dan penyakit lainnya

2. Lingkungan rumah dan komunitas :

Lingkungan rumah klien dekat dengan persawahan.

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Klien sering keliling jalan jalan sekitar perumahan. Klien tidak pernh

mengkonsumsi mie, chiki dan makanan ringan lainnya.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan

keluarga merasa sedih dan masih tidak tahu penyebab kenapa klien menderita

tumor otak.

Orang tua cerai sejak 2 tahun yang lalu.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/ Komposisi menu

Susu formula (SGM), nasi, sayur.

Susu Formula

Frekuensi/pola 3x sehari 8x/hari. F100 LLM 8 x 100 cc

Porsi/jumlah Porsi habis porsi habis

Pantangan Tidak ada pantangan tidak bisa mengunyah

Nafsu makan Tidak teratur stabilPeningkatan/Penurunan

BB 6 bulan terakhir- BB 12 kg

Kesulitan Tidak ada NGTJenis minuman Air putih dan susu susu

Frekuensi minum 3-4 gelas/hari 8x/hari. F100 LLM 8 x 100 cc

F. POLA ELIMINASI

Item Deskripsidi Rumah di Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hariKonsistensi Lembek Lembek

Warna/bau Kuning / khas feses Kuning/ khas feses (terdapat cairan CF).

Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitanUpaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK Frekuensi/pola 4-5x/hari 640 cc/hari

Konsistensi Cair CairWarna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urineKesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Kebutuhan cairan :I. 10 x 100 cc = 1000 ccII. 2 x 50 cc = 100 ccJumlah keb. Cairan = 1000 + 100 = 1100cc/hari

Balance Cairan :Intake 24 jam (06.00-06.00)*IVFD = 312 cc infus*minum = 800 cc

Output 24 jam (06.00-06.00)*Urine = 640 cc*IWL = 278 cc (1/4 x input cairan)Balance = input-output = (312 + 800) – (640 + 278) = 1112 - 918 = + 194

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 12 kg (BB ideal 29 kg, %BB )

PB 94 cm

LK 51 cm

LILA 16,5 cm

BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu

Riwayat Perkembangan :

Usia anak saat

Berguling : 3 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak: 9 bulan

Berdiri : 1 tahun

Berjalan : 1,5 tahun

Bicara pertama kali : 11 bulan dengan menyebutkan : mama

Berpakaian tanpa bantuan : 18 bulan

H. GENOGRAM

Keterangan :

: perempuan

: laki-laki

: pasien

: tinggal serumah

: cerai

H. PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaaan Umum: compos mentis

Kesadaran : GCS 345

Pemeriksaan TTV :

RR = 42x/i

Nadi = 136x/i

Suhu = 36,7 ºC

1. Kepala: terpasang VP Shunt 2 kanan + kiri

2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap

cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.

3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada

perdarahan.

4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan

gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)

5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),

fungsi pendengaran baik.

6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi

trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).

7. Dada

Inspeksi

Bentuk thorak Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu nafas (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor

Auskultasi ParuSuara Nafas IrregularΟ Bronkial (-)Ο Bronkovesikuler (-)Ο Vesikuler (+)Suara Ucapan Dextra SinistraBronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)Suara Tambahan Dextra SinistraRales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction -

-

-

-

-

-

Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

Pemeriksaaan JantungInspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada Area tricuspid-Ventrikel kanan

Pulsasi: Ada

Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V midclavikula sinistra

PerkusiBatas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas

kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan: ICS IV midsternalis dextra

Suara DullnessAuskultasi

Bunyi Jantung I TunggalBunyi Jantung II TunggalBunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)Bunyi Jantung IV (-)Kelainan Tidak ada

8. Punggung : Lesi (-), Massa (-), Radang (-), Kelainan tulang belakang: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)

9. Mamae dan Axila : Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan: tidak ada

10. Abdomen

Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)Auskultasi Bising Usus (+) : 8 x/menitPalpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)Perkusi ThympaniLain-lain Tidak ada

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala DeskripsiInspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi

(-) Tidak ada iritasi

Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekanKeluhan Tidak Ada Tidak ada

12 Ekstremitas

AtasLesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)

BawahLesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+) Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)Terdapat CVC di paha kiri

Kekuatan Otot

Ekstremitas Atas 5/5Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT :Warna : PucatAkral : HangatTurgor : Baik CRT <2 detikEdema (-)Memar (-) Kemerahan (-)Pruritus (-)

NEUROSENSORI 1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm

2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik

3)Sistem neuro :

Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan

No Nerves

1 Olfaktorius Sensorik Tidak terkaji

2 Optikus Sensorik ↓

3 Okulomotor Motorik exophthalmus

4 Troklearis Motorik normal

5 Trigeminalis Sensorik normal

Motorik Tidak bisa

6 Abdusens Motorik normal

7 Fasialis Sensorik normal

Motorik normal

8 Vestibulokoklear Sensorik ↓

9 Glossofaringeus Sensorik Tidak terkaji

Motorik Tidak terkaji

10 Vagus Sensorik Tidak terkaji

Motorik Tidak terkaji

11 Assesorius Motorik Tidak terkaji

12 Hipoglossus Motorik Tidak terkaji

14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain)

Tanggal 16 Oktober 2015Hematologi

Jenis Hasil satuan Nilai rujukanHemoglobin (HGB) 9,3 gr/dl L : 13,4 – 17,7

P : 11,4 – 15,1Eritrosit (RBC) 3,03 106/μl 4,0 - 5,5Leukosit (WBC) 0,25 103 / μl 4,3 - 10,3Hematokrit 28,0 % 40 - 47Trombosit (PLT) 182 103/ μl 142-424MCV 92,4 fl 80-93MCH 30,7 pg 27-31MCHC 33,2 g/dl 32-36RDW - 11,5-14,5PDW 8,7 9-13MPV 9,1 7,2-11,1P-LCR 17,4 15,0-25,0PCT 0,17 0,15-0,4

Hasil pemeriksaan radiologiPada tanggal 10 Oktober 2015 :

Kesimpulan CT scan kepala :- Kemungkinan VP Shunt tidak patent- suspek pachymeningeal metastase- edama cerebri- pansinusitis

16. TERAPI YANG DIBERIKAN- O2 nasal canul 2 lpm- IVFD C 1:4 320 cc/24 jam (13 cc/jam)- Intravena :

Phenytoin 2 x 50 mgManitol 3 x 15 ccDexamethason 3 x 4 mgCeftriaxone 2 x 600 mgGentamycin 1 x 60 mgParacetamol 3 x 120 mg

- PO :Vit BC 1 x 1 tabVit C 1 x 100 mgAs. Folat 1 x 1 gr

As. Valpurit 2 x 5 ccZinc 1 x 20 mg

- SC : leucogen 120 mg selang 12 jam s/d 3x- Diet NGT : F100 LLM 8 x 100 cc

ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM1. DS: -

DO :- Penurunan status

mental (↓kes. GCS 345)

- Perubahan reaksi pupil- Perubahan respon

motoric (tidak bisa berjalan, bicara lagi)

- hiperekstensi

gangguan aliran darah di otak.

Gangguan Perfusi Jaringan

2. DS:Keluarga mengatakan pasien kejang

DO : - K/U : lemah- Pucat (+), Mukosa bibir

kering- Adanya gerakan

involunter berulang- Pasien terlihat gelisah - TTV

N : 136 x/menitS : 36,7 ºC

- RR : 42 x/mnt

- Potensial komplikasi : kejang

3. DS :-

DO :- RR : 42 x/mnt - Nafas cuping hidung- Penggunaan otot bantu

asesorius untuk bernafas

- Penurunan kapasitas vital

- Terpasang O2 nasal canul 2 lpm

hiperventilasi Ketidakefektifan pola nafas

Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas)

No. Diagnosa prioritas

1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah

di otak

2 Potensial komplikasi : kejang

3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NICGangguan perfusi jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam, perfusi jaringan serebral efektif dengan indicator :Status neurology : kesadaran- Membuka mata terhadap

stimulasi eksternal (5)- Mematuhi perintah (5)- Berespon (gerak) terhadap

stimulus yang berbahaya (nyeri) (5)

- Mengikuti terhadap stimulus dari lingkungan (5)

- Tak ada kejang (5)

PROMOSI PERFUSI SEREBRAL1. Pantau tanda-tanda vital2. Pantau TIK dan respons

neurologis pasien terhadap aktivitas keperawatan.

3. Minimalkan stimulus lingkungan

4. Tinggikan bagian kepala tempat tidurBerikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai program

Potensial Komplikasi : Kejang

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Keperawatan selama 3x7 jam,diharapkan dapat mengatasi dan mengurangi episode kejang :

Kriteria hasil :- Menunjukkan adanya

perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan.

- Menunjukkan partisipasi dalam mengoptimalkan oksigenasi

- Kejang tidak terjadi lagi

1. Hindarkan lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi anak.

2. Jangan biarkan anak sendirian dan usahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.

3. Jangan pernah mengikat anak dengan alasan apapun.

4. Miringkan klien pada salah satu sisi kiri.

5. Observasi adanya tanda-tanda status epileptikus

6. Lakukan tindakan kolaborasi:a. Pemberian obat anti

konvulsan

Ketidakefektifan pola nafas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam perdarahan diharapkan menunjukkan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernafasan, status ventilasi dan pernafasan yang tidak terganggu : - kepatenan jalan nafas dan

tidak ada penyimpangan tanda vital dari rentang normal

MANAJEMEN JALAN NAFAS1. Pantau adanya pucat dan

sianosis2. Pantau peningkatan

kegelisahan, ansietas, dan sesak

3. Kolaborasi dengan tim medis untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis.

4. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TGL/JAM

IMPLEMENTASI TTD

Gangguan perfusi jaringan

18/10/1521.00

1. Memantau tanda-tanda vitalS : 36,6 CN : 145 x/iRR : 28 x/i

2. Memantau TIK dan respons neurologis pasien terhadap aktivitas keperawatan.

3. Meminimalkan stimulus lingkungan4. Mengganti manitol ke cairan infus C 1 :

4 500 cc ± 13 tpm5. Memberikan obat-obatan untuk

meningkatkan volume intravaskuler sesuai program (phenytoin 50 mg, ceftriaxone 600 mg, dexamethasone 4 mg, pamol 120 mg, manitol 15 cc)

Potensial komplikasi : kejang

18/10/1523.00

1. Menghindarkan lingkungan yang dapat menimbulkan cedera bagi anak.

2. Menganjurkan keluarga untuk jangan biarkan anak sendirian dan usahakan agar tempat tidur anak serendah mungkin.

3. Memiringkan klien pada salah satu sisi kiri.

4. Observasi adanya tanda-tanda status epileptikus

5. Melakukan tindakan kolaborasi:Pemberian obat anti konvulsan

(phenytoin 50 mg, dan diazepam 2 cc).Ketidakefektifan

pola nafas18/10/1500.00

1. Memanantau adanya pucat dan sianosis2. Memantau peningkatan kegelisahan,

ansietas, dan sesak3. Kolaborasi dengan tim medis untuk

memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis (pemberian O2 nasal canul 2 lpm)

4. Mengatur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernafasan

EVALUASIDIAGNOSA

KEPERAWATANTGL/JAM

EVALUASI TTD

Gangguan Perfusi Jaringan

19/10/1505.00

S :-

O :- Membuka mata terhadap stimulasi

eksternal (5)- Mematuhi perintah (3)- Berespon (gerak) terhadap stimulus yang

berbahaya (nyeri) (5)- Mengikuti terhadap stimulus dari

lingkungan (5)Tak ada kejang (5)

A :Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi

DEWIPotensil komplikasi

kejang19/10/1505.30

S :- Nenek klien mengatakan klien tidak

kejang (5)

O :- Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi

dan oksigenasi jaringan (4)- Menunjukkan partisipasi dalam

mengoptimalkan oksigenasi (4)- Kejang tidak terjadi lagi (5)

A :Masalah Teratasi sebagian

P :Hentikan intervensi

DEWI

Ketidakefektifan pola nafas

19/10/1506.00

S :-

O :- kepatenan jalan nafas dan tidak ada

penyimpangan tanda vital dari rentang normal (3)

- TTV normal (5)S : 36,6 CN : 145 x/iRR : 28 x/i

A :Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi DEWI