Askeb Gangguan Sistem Reproduksi

download Askeb Gangguan Sistem Reproduksi

of 17

Embed Size (px)

Transcript of Askeb Gangguan Sistem Reproduksi

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN POLIP ENDOMETRIUM DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE

I. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Nn. A : 22 tahun : Islam : Jawa : SMA : Mahasiswa Nama Suami : Umur Agama Suku Pendidikan Pekejaan : : : : :

Alamat Rumah : Jl. Dr. Sutomo 2. Anammesa Tanggal : 14 Desember 2010 1. Alasan kunjungan saat ini : Pukul : 10.20 Wita

Nn. A datang ke Poli Kandungan RSU. A. Syahranie pada tanggal 14 Desember 2010 yaitu ingin memeriksakan kondisi yang sering haidnya yang tidak teratur 2. Keluhan : Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah. Rasa tegang dan sakit untuk jalan, duduk atau buang air dan bila sedang sakit seperti itu biasanya disertai keputihan yang

agak banyak. Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal. Rasa sakit dan tegang ini datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. 3. Riwayat Obstetri dan ginekologi : a. Riwayat Menstruasi HPHT tanggal Lamanya Banyaknya Siklus Menarche Teratur / tidak b. Flour Albus

:05 Desember 2010 : 9-10 hari : 2 ganti pembalut dalam sehari : 30 hari : 13 tahun : Teratur : Ada : 1-2 kali ganti celana dalam : 5-7 hari : Tidak ada

Banyaknya Lamanya Bau / gatal

c. Tanda tanda kehamilan ( TMI )

Tes kehamilan : Tidak ada Tanggal : Tidak ada Hasil : Tidak ada

d. Riwayat penyakit / gangguan reproduksi a. Mioma uteri b. Kista : Tidak ada : Tidak ada

c. Mola Hidatidosa d. PID e. Endrometriosis: f. KET g. Hydramnion h. Gamelli e. Riwayat kehamilan

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

G0 P0000 A000 Kehamilan I Kehamilan II : Tidak ada : Tidak ada

f. Riwayat imunisasi

Imunisasi catin : Tidak pernah Imunisasi TT I : Tidak pernah

4. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung b. Tekanan darah tinggi c. Hepar d. DM e. Anemia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

f. PSM / HIV / AIDS

g. Campak h. Malaria i. Tuberkolosis

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

j. Gangguan mental k. Operasi l. Alergi Obat obatan Makanan m. Hemorroid n. Asma o. Toxo

5. Riwayat persalinan yang lalu Tempat Lahir Masa Gestasi Jenis Persalinan Anak Jenis BB PB Keadaan

NO 1

Tgl Lahir

Penolong

. Tidak ada

6. Riwayat Menyusui

Anak I Lamanya Alasan

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

7. Riwayat KBa. Penah ikut KB

: Tidak pernah

b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah c. Lama pemakaian d. Keluhan selama pemakaian e. Tempat pelayanan KB f. Alasan ganti metode g. Ikut KB atas motivasi

: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

8. Kebiasaan sehari hari a. Merokok sebelum / selama hamilb. Obt obatan, jamu sebelum / selama hamil

: Tidak pernah : Tidak pernah

c. Diet makan

: : 3 kali sehari : Sedang : Nasi, lauk pauk, sayur : Tidak ada

Frekuensi Porsi Jenis makanan Pantangan

d. Perubahan makanan yang dialami : e. Defekasi miksi BAB Konsitensi Warna : lembek : kuning

Keluhan Frekuensi BAK Warna Keluhan Frekuensi

: tidak ada : 1 x dalam sehari

: Kuning jernih : Tidak ada : Normal

f. Aktifitas sehari hari

Istirahat dan tidur Seksualitas

: Tidur siang 1 jam, malam 8 jam : Tidak ada

Kegiatan di dalam rumah : Membantu mengerjakan pekerjaan rumah Kegiatan di luar rumah : Sekolah

9.

Riwayat prikososiala. Tentang kehamilan b. Tentang jenis kelamin

: Tidak ada : Tidak ada

c. Tentang keluarga terhadap kehamilan : Tidak ada

d. Perkawinan

Status Jumlah Lama

: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah

e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada f. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada

10. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit jantung : Tidak ada

b. Tekanan darah tinggi : Tidak ada c. Hepar d. DM e. Anemia f. PSM / HIV / AIDS g. Campak h. Malaria i. Tubercolosis j. Gangguan mental k. Operasi l. Bayi lahir kembar 11. Pemeriksaan

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Ekspesi wajah

: Baik : Compos mentis : 49 kg : 150 cm : Cemas

Keadaan emosional : Stabil

a. Tanda tanda vital

Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu badan Denyut nadi

: 37 C : 80 /menit : 20 /menit

Pernafasan b. Pemeriksaan fisik Inspeksi 1. Kepala a. Kulit kepala

: Tampak bersih : Tampak gelombang : Merata

b. Konstriksi rambut c. Distribusi rambut

2. Mata a. Kelopak mata : Tidak tampak oedema b. Konjungtiva c. Sklera 3. Muka a. Kloasma gravidarum : Tidak tampak kloasma b. Oedema c. Pucat / tidak 4. Mulut dan gigia. Gigi geligi

: Tidak tampak anemis : Tidak tampak ikterik

: Tidak tampak oedema : Tidak tampak pucat

: Tampak lengkap

b. Mukosa mulut : Tampak lembab

c. Caries dentis : Tidak tampak Caries d. Gerahame. Lidah

: Tampak lengkap : Tampak bersih

1. Dada a. Bentuk b. Retraksi 2. Mammaea. Hiperpigmentasi

: Simetris : Tidak ada

: Tidak ada : Menonjol : Simetris Kiri & Kanan

b. Putting susuc. Bentuk

3. Peruta. Bekas operasi

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdapat pembesaran

b. Striae c. Membesar /asites 4. Vagina a. Varices b. Pengeluaran c. Oedema d. Perineum e. Luka parutf. Fistula

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak Tampak Oedema : Baik : Tidak ada : Tidak ada

5. Ekstermitas a. Oedema b. Varices c. Turgor Palpasi 1. Leher

: Tidak Tampak Oedema : Tidak Tampak Varises : Tidak Tampak Turgor

Vena jugularis Kel. Getah bening Kel. Tiroid

: Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran

2. Dada

Mammae Massa Konsistensi Pengeluaran ASI

: Simetris kiri dan kanan : Tidak teraba massa : Teraba kenyal : Tidak ada

3.

Perut Bekas operasi Striae Membesar /asites : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdapat pembesaran

4.

Tungkai

Oedema

: Tidak teraba oedema

Auskultasi

1.

Paru-paru

Wheezing Ronchi

: Tidak terdengar wheezing : Tidak terdengar ronchi

2. Jantung 3. Perut Perkusi 1. Dada 2. Perut 3. Ekstermitas Reflek patella : Positif kiri dan kanan Suara : Sonor : Timpani Bising usus ibu : Positif Irama : Teratur Frekuensi : 80 x/menit

12. Pemeriksaan Penunjanga. HB b. X-Ray

: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Dilakukan Tanggal : 14 Desember 2010 oleh dr. Spesialis Obgyn

c. Golongan Darah d. USG

USG per anal, ditemukan adanya masa bertangkai di dlm cavum uteri uk. 8 x 6 mm dan di dalam canalis cervikalis uk. 22 x 14mm. Dx. Polip Endometrium LANGKAH II. INTERPETASI DATA DASAR Diagnosa Nn. A umur Endometrium Dasar Polip DS :

22

tahun

dengan

Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.

Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal.

DO : KU : baik Kes : Composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit,

T : 37C, RR : 20 x/menit Wajah tidak tampak pucat Konjungtiva tidak tampak anemis

Masalah

Kurangnya pengetahuan Cemas Nyeri

Dasar Perut sakit bila haid

Kebutuhan KIE tentang Polip Endometrium KIE tentang Penatalaksanaan Polip

Nn.

A

Dasar belum

mengerti

Polip

Endometrium

Endometrium

Nn. A tampak cemas

Support mental LANGKAH III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Tidak ada

LANGKAH IV. MENGANTISIPASI / TINDAKAN SEGERA Tidak ada

LANGKAH V. MENETAPKAN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Berikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Berikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang

Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Jelaskan cara pemakaian analgesik untuk mengatasi nyeri Anjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri

LANGKAH VI. PELAKSANAAN LANGSUNGASUHAN / IMPLEMENTASI Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi

Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri

LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal : 14 Desember 2010 jam : 10.30 wita

Nn. A mengerti dan paham tentang penjelasan yang diberikan mengenai kondisinya saat ini

Nn. A bersedia mengikuti saran yang diberikan oleh bidan untuk berkolaborasi dengan dokter SpOG

DOKUMENTASI KEBIDANAN S:

Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.

O:

Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal.

Keadaan umum Kesadaran TD

: Baik : Composmentis : 110/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit : 20 x/menit : 37 c

Respirasi Suhu

Muka tidak tampak pucat Konjungtiva tidak anemis A: P: Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri Nn. A umur 22 tahun dengan Polip Endometrium