MANAJEMEN KEBIDANAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DENGAN POLIP ENDOMETRIUM DI RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE
I. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Nn. A : 22 tahun : Islam : Jawa : SMA : Mahasiswa Nama Suami : Umur Agama Suku Pendidikan Pekejaan : : : : :
Alamat Rumah : Jl. Dr. Sutomo 2. Anammesa Tanggal : 14 Desember 2010 1. Alasan kunjungan saat ini : Pukul : 10.20 Wita
Nn. A datang ke Poli Kandungan RSU. A. Syahranie pada tanggal 14 Desember 2010 yaitu ingin memeriksakan kondisi yang sering haidnya yang tidak teratur 2. Keluhan : Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah. Rasa tegang dan sakit untuk jalan, duduk atau buang air dan bila sedang sakit seperti itu biasanya disertai keputihan yang
agak banyak. Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal. Rasa sakit dan tegang ini datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. 3. Riwayat Obstetri dan ginekologi : a. Riwayat Menstruasi HPHT tanggal Lamanya Banyaknya Siklus Menarche Teratur / tidak b. Flour Albus
:05 Desember 2010 : 9-10 hari : 2 ganti pembalut dalam sehari : 30 hari : 13 tahun : Teratur : Ada : 1-2 kali ganti celana dalam : 5-7 hari : Tidak ada
Banyaknya Lamanya Bau / gatal
c. Tanda tanda kehamilan ( TMI )
Tes kehamilan : Tidak ada Tanggal : Tidak ada Hasil : Tidak ada
d. Riwayat penyakit / gangguan reproduksi a. Mioma uteri b. Kista : Tidak ada : Tidak ada
c. Mola Hidatidosa d. PID e. Endrometriosis: f. KET g. Hydramnion h. Gamelli e. Riwayat kehamilan
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
G0 P0000 A000 Kehamilan I Kehamilan II : Tidak ada : Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
Imunisasi catin : Tidak pernah Imunisasi TT I : Tidak pernah
4. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung b. Tekanan darah tinggi c. Hepar d. DM e. Anemia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
f. PSM / HIV / AIDS
g. Campak h. Malaria i. Tuberkolosis
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
j. Gangguan mental k. Operasi l. Alergi Obat obatan Makanan m. Hemorroid n. Asma o. Toxo
5. Riwayat persalinan yang lalu Tempat Lahir Masa Gestasi Jenis Persalinan Anak Jenis BB PB Keadaan
NO 1
Tgl Lahir
Penolong
. Tidak ada
6. Riwayat Menyusui
Anak I Lamanya Alasan
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
7. Riwayat KBa. Penah ikut KB
: Tidak pernah
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah c. Lama pemakaian d. Keluhan selama pemakaian e. Tempat pelayanan KB f. Alasan ganti metode g. Ikut KB atas motivasi
: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah
8. Kebiasaan sehari hari a. Merokok sebelum / selama hamilb. Obt obatan, jamu sebelum / selama hamil
: Tidak pernah : Tidak pernah
c. Diet makan
: : 3 kali sehari : Sedang : Nasi, lauk pauk, sayur : Tidak ada
Frekuensi Porsi Jenis makanan Pantangan
d. Perubahan makanan yang dialami : e. Defekasi miksi BAB Konsitensi Warna : lembek : kuning
Keluhan Frekuensi BAK Warna Keluhan Frekuensi
: tidak ada : 1 x dalam sehari
: Kuning jernih : Tidak ada : Normal
f. Aktifitas sehari hari
Istirahat dan tidur Seksualitas
: Tidur siang 1 jam, malam 8 jam : Tidak ada
Kegiatan di dalam rumah : Membantu mengerjakan pekerjaan rumah Kegiatan di luar rumah : Sekolah
9.
Riwayat prikososiala. Tentang kehamilan b. Tentang jenis kelamin
: Tidak ada : Tidak ada
c. Tentang keluarga terhadap kehamilan : Tidak ada
d. Perkawinan
Status Jumlah Lama
: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada f. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
10. Riwayat kesehatan keluarga a. Penyakit jantung : Tidak ada
b. Tekanan darah tinggi : Tidak ada c. Hepar d. DM e. Anemia f. PSM / HIV / AIDS g. Campak h. Malaria i. Tubercolosis j. Gangguan mental k. Operasi l. Bayi lahir kembar 11. Pemeriksaan
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Ekspesi wajah
: Baik : Compos mentis : 49 kg : 150 cm : Cemas
Keadaan emosional : Stabil
a. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu badan Denyut nadi
: 37 C : 80 /menit : 20 /menit
Pernafasan b. Pemeriksaan fisik Inspeksi 1. Kepala a. Kulit kepala
: Tampak bersih : Tampak gelombang : Merata
b. Konstriksi rambut c. Distribusi rambut
2. Mata a. Kelopak mata : Tidak tampak oedema b. Konjungtiva c. Sklera 3. Muka a. Kloasma gravidarum : Tidak tampak kloasma b. Oedema c. Pucat / tidak 4. Mulut dan gigia. Gigi geligi
: Tidak tampak anemis : Tidak tampak ikterik
: Tidak tampak oedema : Tidak tampak pucat
: Tampak lengkap
b. Mukosa mulut : Tampak lembab
c. Caries dentis : Tidak tampak Caries d. Gerahame. Lidah
: Tampak lengkap : Tampak bersih
1. Dada a. Bentuk b. Retraksi 2. Mammaea. Hiperpigmentasi
: Simetris : Tidak ada
: Tidak ada : Menonjol : Simetris Kiri & Kanan
b. Putting susuc. Bentuk
3. Peruta. Bekas operasi
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdapat pembesaran
b. Striae c. Membesar /asites 4. Vagina a. Varices b. Pengeluaran c. Oedema d. Perineum e. Luka parutf. Fistula
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak Tampak Oedema : Baik : Tidak ada : Tidak ada
5. Ekstermitas a. Oedema b. Varices c. Turgor Palpasi 1. Leher
: Tidak Tampak Oedema : Tidak Tampak Varises : Tidak Tampak Turgor
Vena jugularis Kel. Getah bening Kel. Tiroid
: Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran
2. Dada
Mammae Massa Konsistensi Pengeluaran ASI
: Simetris kiri dan kanan : Tidak teraba massa : Teraba kenyal : Tidak ada
3.
Perut Bekas operasi Striae Membesar /asites : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdapat pembesaran
4.
Tungkai
Oedema
: Tidak teraba oedema
Auskultasi
1.
Paru-paru
Wheezing Ronchi
: Tidak terdengar wheezing : Tidak terdengar ronchi
2. Jantung 3. Perut Perkusi 1. Dada 2. Perut 3. Ekstermitas Reflek patella : Positif kiri dan kanan Suara : Sonor : Timpani Bising usus ibu : Positif Irama : Teratur Frekuensi : 80 x/menit
12. Pemeriksaan Penunjanga. HB b. X-Ray
: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Dilakukan Tanggal : 14 Desember 2010 oleh dr. Spesialis Obgyn
c. Golongan Darah d. USG
USG per anal, ditemukan adanya masa bertangkai di dlm cavum uteri uk. 8 x 6 mm dan di dalam canalis cervikalis uk. 22 x 14mm. Dx. Polip Endometrium LANGKAH II. INTERPETASI DATA DASAR Diagnosa Nn. A umur Endometrium Dasar Polip DS :
22
tahun
dengan
Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.
Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal.
DO : KU : baik Kes : Composmentis TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit,
T : 37C, RR : 20 x/menit Wajah tidak tampak pucat Konjungtiva tidak tampak anemis
Masalah
Kurangnya pengetahuan Cemas Nyeri
Dasar Perut sakit bila haid
Kebutuhan KIE tentang Polip Endometrium KIE tentang Penatalaksanaan Polip
Nn.
A
Dasar belum
mengerti
Polip
Endometrium
Endometrium
Nn. A tampak cemas
Support mental LANGKAH III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Tidak ada
LANGKAH IV. MENGANTISIPASI / TINDAKAN SEGERA Tidak ada
LANGKAH V. MENETAPKAN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Berikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Berikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Jelaskan cara pemakaian analgesik untuk mengatasi nyeri Anjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri
LANGKAH VI. PELAKSANAAN LANGSUNGASUHAN / IMPLEMENTASI Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi
Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri
LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal : 14 Desember 2010 jam : 10.30 wita
Nn. A mengerti dan paham tentang penjelasan yang diberikan mengenai kondisinya saat ini
Nn. A bersedia mengikuti saran yang diberikan oleh bidan untuk berkolaborasi dengan dokter SpOG
DOKUMENTASI KEBIDANAN S:
Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.
O:
Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal.
Keadaan umum Kesadaran TD
: Baik : Composmentis : 110/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit : 20 x/menit : 37 c
Respirasi Suhu
Muka tidak tampak pucat Konjungtiva tidak anemis A: P: Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri Nn. A umur 22 tahun dengan Polip Endometrium
Top Related