ASFIKSIA SEDANG, TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN, DAN KEJANG TIPE SUBTLE PADA NEONATUS PRETERM

Mohammad Awit, S.KedPembimbing Klinik : dr. Suldiah, Sp.A

PENDAHULUAN

Asfiksia pada bayi baru lahir merupakan penyebab kematian 19% dari 5 juta

kematian bayi baru lahir setiap tahun. Diperkirakan bahwa sekitar 23% seluruh

angka kematian neonatus di seluruh dunia disebabkan oleh asfiksia

neonatorum.

Transient Tachypnea of The Newborn (TTN) merupakan penyebab umum

gangguan napas pada neonatus yang dikarenakan gangguan penyerapan cairan

dalam alveolus. Angka kejadian Transient Tachypnea of The Newborn pada bayi

lahir cukup bulan yaitu 3,6 – 5,7 per 1,000 kelahiran dan dapat terjadi juga

pada bayi lahir prematur dengan angka kejadian 10 per 1,000 kelahiran.

Kejang pada neonatus merupakan keadaan darurat yang sering terjadi dan

dapat mengakibatkan hipoksia otak. Kejang pada neonatus dapat disebabkan

oleh asfiksia, hipoglikemia, atau infeksi pada susunan saraf pusat seperti

meningitis.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama : Bayi S Jenis kelamin : Laki-lakiTanggal lahir : 13 maret 2014, pukul 18.00 WITATanggal masuk : 13 maret 2014, pukul 18.15 WITA

HETEROANAMNESISSeorang bayi laki-laki lahir di Rumah Sakit UNDATA Palu melalui persalinan normal dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 40 cm, dan APGAR skor 5 – 9.

a. Riwayat persalinan Bayi lahir tanggal 13 maret 2014 pukul 18.00 WITA dengan kondisi air ketuban berwarna putih keruh, sesaat setelah lahir bayi tidak langsung menangis, usaha bernapas agak lambat, gerakan bayi hanya sedikit, warna tubuh bayi kemerahan sedangkan kaki dan tangannya berwarna kebiruan. Proses persalinan tidak berlangsung lama (tidak ada partus lama dan macet) serta tidak ada kelainan pada plasenta dan tali pusat.

b. Riwayat maternal Riwayat kehamilan ibu yaitu G1P1A0 dimana saat hamil ibu berusia 27 tahun dengan usia kehamilan belum cukup bulan. Ibu hanya memeriksakan kehamilannya (antenatal care) dua kali saja di puskesmas dimana ibu baru mengetahui mempunyai riwayat penyakit hipertensi pada saat kehamilan trimester terakhir. Ibu tidak mengalami demam sebelum dan selama persalinan, dan ibu tidak mengkonsumsi obat – obatan tertentu kecuali obat penambah darah selama kehamilan. Ibu tidak pernah mengalami perdarahan abnormal selama masa kehamilan.

PEMERIKSAAN FISIKTanda-tanda vital :Denyut jantung : 124 x/menitSuhu : 37,30CPernapasan : 68 x/menitCapillary Refill Time : > 2 detik

Pemeriksaan antropometrik :Berat badan : 1800 gramPanjang badan : 40 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar lengan atas : 8 cmLingkar dada : 26 cmLingkar perut : 24 cm

Sistem neurologi :Aktivitas : aktifKesadaran : compos mentisFontanela : datar Sutura : belum menutupRefleks cahaya : adaKejang : tidak adaTonus otot : normal

Sistem pernapasan :Sianosis : ada (menghilang dengan pemberian O2)

Merintih : ada saat ekspirasiApnea : tidak adaRetraksi dinding dada : ada (substernal)

Pergerakan dinding dada : simetrisPernapasan cuping hidung : tidak adaBunyi pernapasan : bronkovesikularBunyi pernapasan tambahan : ronki dan stridor tidak adaSkor Downe :Frekuensi Napas : 1Merintih : 2Sianosis : 1Retraksi : 1Udara Masuk : 0Total skor : 5 (sesak napas sedang)

Kriteria WHO :Sianosis sentral : tidak adaMerintih saat ekpirasi : adaRetraksi dinding dada : adaFrekuensi napas : 68 x/menitKesimpulan : gangguan napas sedang

Sistem hematologi :Pucat : tidak adaIkterus : tidak ada

Sistem kardiovaskular :Bunyi jantung : S1 dan S2 reguler

Murmur : tidak adaGallop : tidak ada

Sistem Gastrointestinal :Kelainan dinding abdomen: tidak adaMuntah : tidak adaOrganomegali : tidak adaPeristaltik usus : ada (normal)Umbilikus : kemerahan tidak ada (tanda infeksi lokal)

Sistem Ano-Genitalia (laki-laki) :Hipospadia : tidak adaHidrokel : tidak adaTestis : desensus testisculorumAnus : lubang ada

Pemeriksaan lain :Ekstremitas : Akral hangat dan tidak ada deformitasTurgor : kembali cepatKelainan kongenital : tidak adaTrauma lahir : tidak ada

Skor Ballard :• Maturitas neuromuskular Maturitas fisik• Sikap tubuh : 3 kulit : 2• Persegi jendela : 3 lanugo :

2• Rekoil lengan : 2 payudara :

2• Sudut poplitea : 2 Mata/telinga :

2• Tanda selempang : 2 genitalia

: 2• Tumit ke kuping : 3 permukaan plantar :

2• Total skor : 26• Estimasi umur kehamilan : 34 - 36 minggu

RESUMEBayi laki – laki lahir di RSUD UNDATA Palu melalui persalinan normal dengan letak belakang kepala, berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 40 cm, dan APGAR skor 5-9. Dari hasil pemeriksaan tanda – tanda vital didapatkan takipnea (68 x/menit) dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi dinding dada (substernal), sianosis perifer yang menghilang dengan pemberian O2, serta merintih pada saat ekspirasi. Ibu dari bayi memiliki riwayat penyakit hipertensi selama kehamilan.

DIAGNSOSISAsfiksia sedang disertai gangguan napas sedang pada neonatus belum cukup bulan (sesuai masa kehamilan)

ANJURAN PEMERIKSAANPemeriksaan gula darah sewaktuPemeriksaan darah lengkap

TERAPITindakan Resusitasi :• Hangatkan bayi di infant warmer• Mengatur posisi bayi dengan bahu ditaruh kain pengalas sehingga

kepala bayi dalam keadaan semi ekstensi• Mengisap lendir dari saluran pernapasan bayi menggunakan mucous

extractor• Mengeringkan bayi dengan kain sambil memberikan rangsangan taktil• Memberikan O2 2 liter/menit melalui nasal kanul• Melakukan penilaian (frekuensi denyut jantung, frekuensi pernapasan, &

warna kulit)• Dari hasil tindakan resusitasi langkah pertama didapatkan keadaan

denyut jantung > 100 x/menit, tidak ada apnea serta sianosis perifer menghilang dengan pemberian O2.

Tindakan Post Resusitasi :• Memberikan injeksi vitamin K 1 mg di regio femoris sinistra

(anterolateral)• Memberikan tetes mata gentamacin 0,3 % (gtt 1 oculi dextra et sinistra)• Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit• Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus)• Memberikan injeksi dexamethasone 3 x 1,5 mg IV (bolus)• Rawat di inkubator (suhu inkubator 35 0C)

Subject Keadaan umum lemah dan sesak napas

Object DJ : 128 x/menit, R : 80 x/menit, S : 36,8 0C, BB : 1800 gram

Terdapat retraksi dinding dada (substernal) & merintih saat

ekspirasi

Assesment Gangguan napas sedang pada neonatus prematur (sesuai

masa kehamilan)

Plan - Memberikan O2 2 liter/menit melalui nasal kateter

- Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit

- Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus)

- Memberikan injeksi dexamethasone 3 x 1,5 mg IV

(bolus)

- Rawat inkubator (suhu inkubator 35 0C)

- Bayi dipuasakan

Subject Keadaan umum lemah

Object DJ : 86 x/menit, R : 46 x/menit, S : 37,2 0C, BB : 1800 gram

Terdapat kejang tipe subtle

Assesment Post gangguan napas sedang disertai kejang tipe subtle pada

neonatus prematur (sesuai masa kehamilan)

Plan - Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit

- Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus)

- Memberikan injeksi gentamicin 1 x 6 mg IV (bolus)

- Memberikan injeksi Phenobarbital 30 mg IM

- Memberikan injeksi (bolus) Dextrose 10 % 3 cc

- Bayi dipuasakan

Subject Keadaan umum membaik

Object DJ : 148 x/menit, R : 54 x/menit, S : 37 0C, BB : 1800 gram

Assesment Post kejang tipe subtle disertai post gangguan napas sedang

pada neonatus prematur (sesuai masa kehamilan)

Plan - Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit

- Memberikan injeksi cefotaxime 2 x 75 mg IV (bolus)

- Memberikan injeksi gentamicin 1 x 6 mg IV (bolus)

- Memberikan injeksi Phenobarbital 7 mg IV (pengobatan

rumatan)

- Bayi diberikan minum PASI tropic feeding 6 x 4 cc

Diagnosis klinis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa bayi

lahir melalui persalinan normal dimana berdasarkan

penilaian skor Ballard yang dilakukan sesaat setelah bayi

lahir didapatkan skor 26 sehingga estimasi kehamilan 34 – 36

minggu dan dari pengukuran berat badan sesaat setelah lahir

didapatkan yaitu 1800 gram.

Berdasarkan penilaian APGAR skor pada menit pertama sesaat setelah bayi lahir dan menit kelima didapatkan sebagai berikut :

Tanda Nilai Temua KlinisMenit ke 1

Nilai Temuan Klinis Menit ke 5

Nilai

0 1 2

Frekuensi jantung

Tidak ada < 100 x/menit >100 x/menit 124 x/menit 2 146 x/menit 2

Usaha bernapas

Tidak ada Lambat &Tidak teratur

Teratur 

Lambat 1 Teratur & cepat 2

Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi sedikit

Gerakan aktif Ekstremitas fleksi sedikit

1 Gerakan aktif 2

Refleks Tidak ada Meringis Batuk, bersin,

menangis

Tidak ada 0 Meringis 1

Warna kulit Biru Tubuh kemerahan, ekstremitas

biru

Tubuh & ekstremitas kemerahan

Tubuh kemerehan, ekstremitas

biru

1 Tubuh & ekstremitas kemerahan

seteleh diberi O2

2

Total skor     5   9

Berdasarkan tabel penilaian APGAR skor di atas didapatkan total nilai 5 menit pertama dan nilai 9 pada menit ke lima sehingga dapat disimpulkan bayi mengalami asfiksia sedang. Pada kasus ini terjadi asfiksia sedang pada bayi dikarenakan adanya faktor resiko penyebab asfiksia neonatus yang berasal dari ibu yaitu hipertensi.

Hipertensi pada kehamilan menyebabkan vakonstriksi pembuluh darah sehingga menyebabkan gangguan pada aliran darah uteroplasenta dan dapat mengakibatkan hipoksia janin.

Pada bayi ini juga didiagnosis gangguan napas sedang berdasarkan kriteria WHO dan sesak napas sedang berdasarkan skor Downe :

Berdasarkan tabel di atas didapatkan adanya gangguan napas pada hari pertama perawatan sehingga dapat didiagnosis penyebab gangguan napas sedang pada kasus ini adalah Transient Tachypnea of The Newborn.

Pemeriksaan /

temuan klinis

Klasifikasi gangguan

napas (WHO)

Pemeriksaan /

temuan klinis

Klasifikasi gangguan

napas (skor Downe)

Frekuensi napas

68 x/menit, tarikan

dinding dada, &

merintih saat

ekspirasi

 

Gangguan napas

sedang

 

 

Frekuensi napas

60-80 x/menit (1),

retraksi ringan (1),

sianosis hilang dengan pemberian

O2 (1), udara masuk ada (0),

& merintih dapat didengar tanpa

stetoskop (2)

(total skor 5)

 

Sesak napas sedang

Faktor resiko TTN :

Gejala klinis dari Transient Tachypnea of The Newborn yaitu :• Gejala mulai terlihat ± 6 jam setelah kelahiran

dan dapat menghilang dalam 72 jam• Gejala yang timbul yaitu takipnea, retaksi

dinding dada, mendengkur / stridor, sianosis yang menghilang dengan pemberian O2, dan pernapasan cuping hidung

Untuk membantu mendiagnosis Transient Tachypnea of The Newborn dapat dilakukan pemeriksaan foto thoraks dimana dapat terlihat hiperinflasi paru, peningkatan corakan vaskular perihiler, dan fisura interlobaris terlihat opak karena terdapat cairan.

Terapi pada neonatus dengan diagnsosis Transient Tachypnea of The Newborn yaitu :• Mengamati pola pernapasan neonatus setiap 2 jam selama

6 jam berikutnya, jika dalam 2 jam pertama tidak ada perbaikan maka segera lakukan pemeriksaan foto thoraks

• Memasang alat pengukur saturasi oksigen (pulse oximetry)

• Memberikan O2 2-3 liter/menit dengan nasal kateter

• Mengurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 x/menit

• Jika neonatus masih mengalami sesak napas sampai ke 5 atau 6 hari maka lakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk meyingkirkan diagnosis penyebab gangguan napasnya yaitu penyakit jantung congenital

• Jika neonatus sudah tidak sesak napas ( < 60x/menit) maka pemberian nutrisi enteral berupa ASI dapat diberikan

Bayi ini juga didiagnosis kejang neonates tipe subtle pada hari ketiga perawatan, hal ini berdasarkan temuan klinis didapatkan sebagai berikut

Tanda klinis

Kejang neonatus tipe subtle

Temuan klinis

Okular : deviasi mata, kedipan mata,

mata yang terfiksasi ke satu arah,

Oral : mengunyah, menghisap

Ekstremitas : gerakan seperti orang

berenang, bertinju, mendayung sepeda

Autonom : apnea, takikardi, hipertensi

Okular : deviasi horizontal

Oral : menghisap

Ekstremitas : gerakan berenang pada

lengan atas & gerakan seperti mengayuh

sepeda

Autonom : takikardi

Berdasarkan teori, asfiksia dapat menyebabkan kerusakan sel neuron pada sistem saraf pusat sebagai akibat dari penurunan saturasi O2 arteri (hypoxic) serta penurunan volume darah menuju sel neuron (ischemic) / hypoxic-ischemic encephalophaty.

Pada saat terjadi hipoksia maka sintesis ATP di mitokondria sel neuron pada proses respirasi sel secara aerob akan berkurang dan hanya menghasilkan 2 ATP saja pada akhir proses glikolisis, akibatnya pompa Na+ dan K+ terganggu (ATPase dependent Na+ - K+ pump) sehingga terjadi depolarisasi (eksitasi) berlebihan yang bermanifestasi pada kejang.

Selain itu, neurotransmitter yang bersifat inhibitor (GABA) lebih sedikit jumlahnya dibanding neurotransmitter untuk eksitasi (glutamate) pada neonatus sehingga mudah terjadi depolarisasi berlebihan.

Berdasarkan teori penyebab kejang pada neonatus yaitu :• Hypoxic-ischemic encephalophaty• Perdarahan intrakranial (perdarahan intraserebral,

intravenrikular, subdural, dan subaraknoid)• Infeksi pada sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis)• Gangguan metabolik (hipoglikemi, hipokalsemi,

hiponatremi)

Medikamentosa untuk menghentikan kejang yaitu :

Fenobarbital 20 mg/kgBB intravena (IV) dalam waktu 10-15 menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kgBB sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit

Prognosis akan menjadi buruk jika terjadi kejang berulang, karena semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi resiko kerusakan pada otak dan berdampak pada kelainan neurologik lanjut misalnya serebral palsi dan retardasi mental.