PENDAHULUANAsfiksia pada bayi baru lahir (BBL) adalah kegagalan napas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir.Asfiksia pada bayi baru lahir merupakan penyebab kematian 19% dari 5 juta kematian bayi baru lahir setiap tahun.Diperkirakan bahwa sekitar 23% seluruh angka kematian neonatus di seluruh dunia disebabkan oleh asfiksia neonatorum, dengan proporsi lahir mati yang lebih besar.Transient Tachypnea of The Newborn (TTN) merupakan penyebab umum gangguan napas pada neonatus yang dikarenakan gangguan penyerapan cairan dalam alveolus. Angka kejadian Transient Tachypnea of The Newborn pada bayi lahir cukup bulan yaitu 3,6 5,7 per 1,000 kelahiran dan dapat terjadi juga pada bayi lahir prematur dengan angka kejadian 10 per 1,000 kelahiran.Kejang pada neonatus merupakan keadaan darurat yang sering terjadi dan dapat mengakibatkan hipoksia otak. Kejang pada neonatus dapat disebabkan oleh asfiksia, hipoglikemia, atau infeksi pada susunan saraf pusat seperti meningitis.

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PASIENNama : Bayi S Jenis kelamin : Laki-lakiTanggal lahir : 13 maret 2014, pukul 18.00 WITATanggal masuk : 13 maret 2014, pukul 18.15 WITAII. HETEROANAMNESISSeorang bayi laki-laki lahir di Rumah Sakit UNDATA Palu melalui persalinan normal dengan letak belakang kepala. Berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 40 cm, dan APGAR skor 5 9.a. Riwayat persalinanBayi lahir tanggal 13 maret 2014 pukul 18.00 WITA dengan kondisi air ketuban berwarna putih keruh,sesaat setelah lahir bayi tidak langsung menangis, usaha bernapas agak lambat, gerakan bayi hanya sedikit, warna tubuh bayi kemerahan sedangkan kaki dan tangannya berwarna kebiruan. Proses persalinan tidak berlangsung lama (tidak ada partus lama dan macet) serta tidak ada kelainan pada plasenta dan tali pusat. a. Riwayat maternal Riwayat kehamilan ibu yaitu G1P1A0 dimana saat hamil ibu berusia 27 tahun dengan usia kehamilan belum cukup bulan.Ibu hanya memeriksakan kehamilannya (antenatal care) dua kali saja di puskesmas dimana ibu baru mengetahui mempunyai riwayat penyakit hipertensi pada saat kehamilan trimester terakhir.Ibu tidak mengalami demam sebelum dan selama persalinan, dan ibu tidak mengkonsumsi obat obatan tertentu kecuali obat penambah darah selama kehamilan.Ibu tidak pernah mengalami perdarahan abnormal selama masa kehamilan.III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda-tanda vital :Denyut jantung : 124 x/menitSuhu : 37,30CPernapasan: 68 x/menitCapillary Refill Time: > 2 detik Pemeriksaan antropometrik :Berat badan : 1800 gramPanjang badan : 40 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar lengan atas : 8 cmLingkar dada : 26 cmLingkar perut : 24 cm Sistem neurologi :Aktivitas : aktifKesadaran : compos mentisFontanela : datar Sutura : belum menutupRefleks cahaya: adaKejang : tidak adaTonus otot: normal

Sistem pernapasan :Sianosis : ada (menghilang dengan pemberian O2)Merintih: ada saat ekspirasiApnea : tidak adaRetraksi dinding dada : ada (substernal)Pergerakan dinding dada : simetrisPernapasan cuping hidung : tidak adaBunyi pernapasan : bronkovesikularBunyi pernapasan tambahan : ronki dan stridor tidak adaSkor Downe :Frekuensi Napas : 1Merintih : 2Sianosis : 1Retraksi : 1Udara Masuk: 0Total skor : 5 (sesak napas sedang)Kriteria WHO: Sianosis sentral : tidak ada Merintih saat ekpirasi : ada Retraksi dinding dada : ada Frekuensi napas : 68 x/menitKesimpulan :gangguan napas sedang Sistem hematologi :Pucat :tidak adaIkterus :tidak ada Sistem kardiovaskular :Bunyi jantung : S1 dan S2reguler Murmur : tidak ada Gallop : tidak ada Sistem Gastrointestinal : Kelainan dinding abdomen: tidak adaMuntah : tidak adaOrganomegali: tidak adaPeristaltik usus : ada (normal)Umbilikus : kemerahan tidak ada (tanda infeksi lokal) Sistem Ano-Genitalia (laki-laki) :Hipospadia : tidak ada Hidrokel : tidak adaTestis: desensus testisculorumAnus : lubang ada Pemeriksaan lainEkstremitas : Akral hangat dan tidak ada deformitasTurgor : kembali cepatKelainan kongenital : tidak adaTrauma lahir : tidak ada

Skor BallardMaturitas neuromuskularMaturitas fisikSikap tubuh : 3kulit : 1Persegi jendela: 3lanugo : 2Rekoil lengan : 2payudara : 2Sudut poplitea : 2Mata/telinga : 2Tanda selempang : 2genital : 2Tumit ke kuping : 3permukaan plantar :2Total skor: 26Estimasi umur kehamilan : 34 - 36 minggu

IV. RESUMEBayi laki laki lahir di RSUD UNDATA Palu melalui persalinan normal dengan letak belakang kepala, berat badan lahir 1800 gram, panjang badan lahir 40 cm, dan APGAR skor 5-9. Dari hasil pemeriksaan tanda tanda vital didapatkan takipnea (68 x/menit) dan pemeriksaan fisik ditemukan adanya retraksi dinding dada (substernal), sianosis perifer yang menghilang dengan pemberian O2, serta merintih pada saat ekspirasi. Ibu dari bayimemiliki riwayat penyakit hipertensi selama kehamilan.V. DIAGNSOSISAsfiksia sedang disertai gangguan napas sedang pada neonatus cukup bulan (sesuai masa kehamilan)VI. ANJURAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan gula darah sewaktu Pemeriksaan darah lengkapVII. TERAPI Tindakan Resusitasi : Hangatkan bayi di infant warmer Mengatur posisi bayi dengan bahu ditaruh kain pengalas sehingga kepala bayi dalam keadaan semi ekstensi Mengisap lendir dari saluran pernapasan bayi menggunakan mucous extractor Mengeringkan bayi dengan kain sambil memberikan rangsangan taktil Memberikan O2 2 liter/menit melalui nasal kanul Melakukan penilaian (frekuensi denyut jantung, frekuensi pernapasan, & warna kulit)Dari hasil tindakan resusitasi langkah pertama didapatkan keadaan denyut jantung > 100 x/menit, tidak ada apnea serta sianosis perifer menghilang dengan pemberian O2. Tindakan Post Resusitasi : Memberikan injeksi vitamin K 1 mg di regio femoris sinistra (anterolateral) Memberikan tetes mata gentamacin 0,3 % (gtt 1 oculi dextra et sinistra) Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus) Memberikan injeksi dexamethasone 3 x 1,5 mg IV (bolus) Rawat di inkubator (suhu inkubator 35 0C)

FOLLOW UP PASIENTanggal 14 maret 2014 SubjectKeadaan umum lemah dan sesak napas

ObjectDJ : 128 x/menit, R : 80 x/menit, S : 36,8 0C, BB : 2700 gramTerdapat retraksi dinding dada (substernal) & merintih saat ekspirasi

AssesmentGangguan napas sedang pada neonatus cukup bulan (sesuai masa kehamilan)

Plan Memberikan O2 2 liter/menit melalui nasal kateter Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus) Memberikan injeksi dexamethasone 3 x 1,5 mg IV (bolus) Rawat inkubator (suhu inkubator 35 0C) Bayi dipuasakan

Hasil pemeriksaan laboratorium :WBC : 6,6 x 109 PLT : 253 x 109RBC : 4,58 x 1012 HGB : 15,2 g/dLHCT : 48,7 % GDS : 86 mg/dL

Tanggal 15 maret 2014 SubjectKeadaan umum lemah

ObjectDJ : 86 x/menit, R : 46 x/menit, S : 37,20C, BB : 2700 gramTerdapat kejang tipe subtle

AssesmentPost gangguan napas sedang disertai kejang tipe subtle pada neonatus cukup bulan (sesuai masa kehamilan)

Plan Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit Memberikan injeksi ceftriaxone 2 x 75 mg IV (bolus) Memberikan injeksi gentamicin 1 x 6 mg IV (bolus) Memberikan injeksi Phenobarbital 30 mg IM Memberikan injeksi (bolus) Dextrose 10 % 3 cc Bayi dipuasakan

Tanggal 16 maret 2014 SubjectKeadaan umum membaik

ObjectDJ : 148 x/menit, R : 54 x/menit, S : 37 0C, BB : 2700 gram

AssesmentPost kejang tipe subtle disertai post gangguan napas sedang pada neonatus cukup bulan (sesuai masa kehamilan)

Plan Memberikan IVFD Dextrose 5 % 8 tetes/menit Memberikan injeksi cefotaxime 2 x 75 mg IV (bolus) Memberikan injeksi gentamicin 1 x 6 mg IV (bolus) Memberikan injeksi Phenobarbital 7 mg IV (pengobatan rumatan) Bayi diberikan minum PASI tropic feeding6 x 4 cc

DISKUSIDiagnosis klinis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa bayi lahir melalui persalinan normal dimana berdasarkan penilaian skor Ballard yang dilakukan sesaat setelah bayi lahir didapatkan skor 33 sehingga estimasi kehamilan 32 38 minggu dan dari pengukuran berat badan sesaat setelah lahir didapatkan yaitu 1800 gram. Berdasarkan penilaian pertumbuhan bayi menggunakan kurva Lubchenco didapatkan garis hubungan antara berat badan bayi dengan usia gestasi terletak diantara persentil 10 dan persentil 90 sehingga dapat disimpulkan bayi ini dikategorikan sebagai bayibelum cukup bulan dan sesuai masa kehamilan (SMK)

Berdasarkan penilaian APGAR skorpada menit pertamasesaat setelah bayi lahir dan menit kelima didapatkan sebagai berikut :TandaNilaiTemua KlinisMenit ke 1NilaiTemuan Klinis Menit ke 5Nilai

012

Frekuensi jantungTidak ada< 100 x/menit>100 x/menit124 x/menit2146 x/menit2

Usaha bernapasTidak adaLambat &Tidak teraturTeratur

Lambat1Teratur & cepat2

Tonus ototLumpuhEkstremitas fleksi sedikitGerakan aktifEkstremitas fleksi sedikit1Gerakan aktif2

RefleksTidak adaMeringisBatuk, bersin, menangisTidak ada0Meringis1

Warna kulitBiruTubuh kemerahan, ekstremitas biruTubuh & ekstremitas kemerahanTubuh kemerehan, ekstremitas biru1Tubuh & ekstremitas kemerahanseteleh diberi O22

Total skor59

Berdasarkan tabel penilaian APGAR skor di atas didapatkan total nilai 5 menit pertama dan nilai 9 pada menit ke lima sehingga dapat disimpulkan bayi mengalami asfiksia sedang. Pada kasus ini terjadi asfiksia sedang pada bayi dikarenakan adanya faktor resiko penyebab asfiksia neonatus yang berasal dari ibu yaitu hipertensi.Hipertensi pada kehamilan menyebabkan vakonstriksi pembuluh darah sehingga menyebabkan gangguan pada aliran darah uteroplasenta dan dapat mengakibatkan hipoksia janin.Penyebab asfiksia pada bayi baru lahir yaitu :a. Faktor ibu : Preeklampsia dan eklampsia Perdarahan antepartum abnormal Partus lama atau partus macet Demam sebelum dan selama persalinan

b. Faktor plasenta & tali pusat : Infark plasenta Hematoma plasenta Lilitan talipusat c. Faktor bayi : Bayi kurang bulan/prematur ( kurang 37 minggu kehamilan) Air ketuban bercampur mekonium Kelainan kongenital yang memberi dampak pada pernapasan bayi Pada bayi ini juga didiagnosis gangguan napas sedang berdasarkan kriteria WHO dan sesak napas sedang berdasarkan skor Downe :Pemeriksaan /temuan klinisKlasifikasi gangguannapas (WHO)Pemeriksaan /temuan klinisKlasifikasi gangguannapas(skor Downe)

Frekuensi napas68 x/menit, tarikan dinding dada, &merintih saatekspirasiGangguan napassedang

Frekuensi napas60-80 x/menit (1),retraksi ringan (1),sianosis hilang dengan pemberian O2 (1), udara masuk ada (0),& merintih dapat didengar tanpa stetoskop (2)(total skor 5)Sesak napas sedang

Berdasarkan tabel di atas didapatkan adanya gangguan napas pada hari pertama perawatan sehingga dapat didiagnosis penyebab gangguan napas sedang pada kasus ini adalah Transient Tachypnea of The Newborn.

Transient Tachypnea of The Newborn (TTN) merupakan penyebab umum gangguan napas pada neonatus yang dikarenakan gangguan penyerapan cairan dalam alveolus. Angka kejadian Transient Tachypnea of The Newborn pada bayi lahir cukup bulan yaitu 3,6 5,7 per 1,000 kelahiran dan dapat terjadi juga pada bayi lahir prematur dengan angka kejadian 10 per 1,000 kelahiran. Etiologi dari Transient Tachypnea of The Newbornyaitu : Ibu dengan riwayat penyakit diabetes mellitus Ibu dengan riwayat penyakit asma Makrosomia Persalinan melalui cesarean section Kelahiran belum cukup bulan

Pada masa fetus, ion Na+, K+, dan Cl- yang berada di ruang interstisial diantara alveolus akan masuk ke dalam alveolus melalui membran basolateral dengan bantuan Na+/K+/2 Cl- kemudian pneumosit alveolar tipe II mensekresi ion Cl- ke dalam alveolus bersamaan dengan air dan ion Na+. Pada saat setelah lahir, apical epithelial sodium channel (ENaC) teraktivasi dan terbukasehingga ion Na+ dapat masuk kembali ke dalam pneumosit alveolar tipe II bersamaan dengan air dan ion Cl-. Setelah masuk kembali ke dalam pneumosit alveolar tipe II ion Na+ dan ion Cl- keluar menuju kapiler pulmonal dan vasa limfatikpulmonal melalui ouabain-sensitive basolateral Na+/K+ATPase, selain itu ion Cl- dan air keluar menuju kapiler pulmonal dan vasa limfatik pulmonal secara pasif melalui jalur paraseluler. Pada paru yang belum matur maka ekspresi gen ENaC belum baik dimana ENaC ini berfungsi sebagai pengatur sekresi-absorpsi cairan padaalveolus, akibatnya akan terjadi retensi cairan pada alveolus karena ENaC belum teraktivasi. Ekspresi gen ENaC dapat diinduksi dengan pemberian deksametason, oksigen, dan adrenalin.

Gejala klinis dari Transient Tachypnea of The Newbornyaitu : Gejala mulai terlihat 6 jam setelah kelahiran dan dapat menghilang dalam 72 jam Gejala yang timbul yaitu takipnea, retaksi dinding dada, mendengkur / stridor, sianosis yang menghilang dengan pemberian O2, dan pernapasan cuping hidungUntuk membantu mendiagnosis Transient Tachypnea of The Newborn dapat dilakukan pemeriksaan foto thoraks dimana dapat terlihat hiperinflasi paru, peningkatan corakan vaskular perihiler, dan fisura interlobaris terlihat opak karena terdapat cairan.

Terapi pada neonatus dengan diagnsosis Transient Tachypnea of The Newbornyaitu : Mengamati pola pernapasan neonatus setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya, jika dalam 2 jam pertama tidak ada perbaikan maka segera lakukan pemeriksaan foto thoraks Memasang alat pengukur saturasi oksigen (pulse oximetry) Memberikan O2 2-3 liter/menit dengan nasal kateter Mengurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 x/menit Jika neonatus masih mengalami sesak napas sampai ke 5 atau 6 hari maka lakukan pemeriksaan ekokardiografi untuk meyingkirkan diagnosis penyebab gangguan napasnya yaitu penyakit jantung congenital Jika neonatus sudah tidak sesak napas ( < 60x/menit) maka pemberian nutrisi enteral berupa ASI dapat diberikan

Bayi ini juga didiagnosis kejang neonates tipe subtle pada hari ketiga perawatan, hal ini berdasarkan temuan klinis didapatkan sebagai berikut :Tanda klinisKejang neonatus tipe subtleTemuan klinis

Okular : deviasi mata, kedipan mata, mata yang terfiksasi ke satu arah,Oral : mengunyah, menghisapEkstremitas : gerakan seperti orang berenang, bertinju, mendayung sepedaAutonom : apnea, takikardi, hipertensiOkular : deviasi horizontalOral : menghisapEkstremitas : gerakan berenang pada lengan atas & gerakan seperti mengayuh sepedaAutonom : takikardi

Penyebab kejang pada bayi ini adalah adanya faktor resiko penyebab kejang neonatus yaitu asfiksia dimana bayi ini sesaat setelah lahir mengalami asfiksia sedang berdasarkan penilaian menggunakan APGAR skor.Berdasarkan teori, asfiksia dapat menyebabkan kerusakan sel neuron pada sistem saraf pusat sebagai akibat dari penurunan saturasi O2 arteri (hypoxic) serta penurunan volume darah menuju sel neuron (ischemic) / hypoxic-ischemic encephalophaty. Pada saat terjadi hipoksia maka sintesis ATP di mitokondria sel neuron pada proses respirasi sel secara aerob akan berkurang dan hanya menghasilkan 2 ATP saja pada akhir proses glikolisis, akibatnya pompa Na+ dan K+ terganggu (ATPase dependent Na+ - K+ pump)sehingga terjadi depolarisasi (eksitasi) berlebihan yang bermanifestasi pada kejang.Selain itu, neurotransmitter yang bersifat inhibitor (GABA) perkembangannya lebih lambat dibanding neurotransmitter untuk eksitasi (glutamate) pada neonatus sehingga mudah terjadi depolarisasi berlebihan.

Pada kasus ini bayi mengalami hypoxic-ischemic encephalophaty derajat II dimana manifestasinya sebagai berikut :

Berdasarkan teori penyebab kejang pada neonatus yaitu :a. Hypoxic-ischemic encephalophatyb. Perdarahan intrakranial (perdarahan intraserebral, intravenrikular, subdural, dan subaraknoid)c. Infeksi pada sistem saraf pusat (meningitis, ensefalitis)d. Gangguan metabolik (hipoglikemi, hipokalsemi, hiponatremi)

Manifestasi klinis kejang pada bayi baru lahir sangat berbeda dengan anak bahkan bayi kurang bulan berbeda dengan cukup bulan. Gambaran klinis yang sering terjadi sebagai berikut:a. Tipe SubtleOrofasial :Deviasi mata, kedipan mata, gerakan alis yang bergetar berulang, mata yang tiba tiba terbuka dengan bola mata terfiksasi ke satu arah, gerakan seperti menghisap, mengunyah, mengeluarkan air liur, menjulurkan lidah, gerakan pada bibir Ekstremitas: Gerakan seperti orang berenang, mendayung, bertinju atau bersepedaEpisode apnu: Serangan apnu yang termasuk kejang apabila disertai dengan bentuk serangan kejang yang lain dan tidak disertai bradikardiaSistem autonom/vasomotor: Perubahan tekanan darah (takikardi atau hipertensi) atau peningkatan salivasi

b. Tipe Tonik Fokal :Postur tubuh asimetris yang menetap dari badan atau ekstremitas dengan atau tanpa adanya gerakan mata abnormalUmum: Fleksi tonik atau ekstensi leher, badan dan ekstremitas, biasanya dengan ekstensi ekstremitasc. Tipe KlonikFokal :Gerakan bergetar dari satu atau dua ekstremitas pada sisi unilateral, gerakan pelan dan ritmik, frekuensi 1-4 kali/ perdetikMultifokal :Kejang klonik dengan lebih dari satu fokus atau migrasi gerakan dari satu ekstremitas secara acak pindah ke ekstremitas lainnyaPemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari penyebab kejangyaitu :a. Pemeriksaan darah rutin b. Lumbal pungsi dan pemeriksaan cairan serebrospinalc. Kadar glukosa darah, kadar elektrolit darah, kadar bilirubin total, direk dan indirek d. Bila diduga ada riwayat jejas pada kepala : pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan pemeriksaan CT-scan kepala untuk mengetahui adanya perdarahan intrakranialMedikamentosa untuk menghentikan kejang yaitu :a. Fenobarbital 20 mg/kgBB intravena (IV) dalam waktu 10-15 menit, jika kejang tidak berhenti dapat diulang dengan dosis 10 mg/kgBB sebanyak 2 kali dengan selang waktu 30 menit. Jika tidak tersedia jalur intravena, dapat diberikan intramuskular (IM) dengan dosis ditingkatkan 10-15%b. Bila kejang berlanjut diberikan fenitoin 20 mg/kgBB IV dalam larutan garam fisiologis dengan kecepatan 1mg/kgBB/menitc. Bila kejang masih berlanjut, dapat diberikan :Golongan benzodiazepine misalnya lorazepam 0,05 0,1mg/kgBB setiap 8-12 jam Midazolam bolus 0,2mg/kgBB dilanjutkan dengan dosis titrasi 0,1-0,4 mg/kgBB/jam IV Piridoksin 50-100 mg/kgBB IV dilanjutkan 10-100 mg/kgBB/hari perorald. Pengobatan rumatan Fenobarbital 3-5 mg/kgBB/hari, dosis tunggal atau terbagi tiap 12 jam secara IV atau peroralFenitoin 4-8 mg/kgBB/hari IV atau peroral, dosis terbagi dua atau tigaUntuk terapi suportif pada kejang neonatus yaitu :a. Menjaga jalan napas tetap bersih dan terbuka serta pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia otak yang berlanjutb. Menjaga kehangatan bayic. Pasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat serta tunjangan nutrisi adekuatd. Pemberian nutrisi bertahap, diutamakan ASI Prognosis akan menjadi buruk jika terjadi kejang berulang, karena semakin lama kejang berlangsung semakin tinggi resiko kerusakan pada otak dan berdampak pada kelainan neurologik lanjut misalnya serebral palsi dan retardasi mental.

DAFTAR PUSTAKA

Jansen FE, 2009 `Neonatal seizures : An Update on Mechanism and Management`, Clinical Perinatology, vol. 36 (4), December, pp. 1-20Krakauer MG & Carter BS, 2012 `Neonatal Hypoxia and Seizures`, Pediatrics in Review, vol. 33 (387), 29 March, pp. 387-397Hill A, 2000 `Neonatal Seizures`, Pediatrics in Review, vol. 21 (117), 29 March, pp. 117-121Lorah KN et al, 2007 `Rspiratory Ditress inthe Newborn`, American Academy of Family Phyicians, vol. 76 (7), 1 October, pp. 987-994Morales P et al, 2011 `Pathophysiology of perinatal asphyxia : can we predict and improve individual outcomes ?`, EPMA Journl, vol. 2, 26 July, pp. 211-230Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline, 2011 `Neonatal Seizure`, accesed on 5 April http://www.health.qld.gov.au/qcg

Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline, 2010 `Hypxic-Ischemic Encephalophaty`, accesed on 5 April http://www.health.qld.gov.au/qcgStafstrom CE, 2000 `Back to Basics: The Pathophysiology of Epileptic Seizures: A Primer For Pediatricians`, Pediatrics in Review, vol.19 (342), 29 March, pp. 342-351

REFLEKSI KASUS MEI 014

ASFIKSIA SEDANG, TRANSIENT TACHYPNEA OF THE NEWBORN, DAN KEJANG TIPE SUBTLE PADA NEONATUS ATERM

Nama: Mohammad Awit, S.KedPembimbing Klinik:dr. Suldiah, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2014