ARITMIA

Sub-Departemen Anestesiologi

RSAL Dr. Ramelan Surabaya

Pendahuluan

Definisi Aritmia

Aritmia atau disaritmia adalah perubahan abnormal dari denyut jantung, baik yang berupa gangguan pada jumlah denyut (rate), keteraturan irama denyut (rhythm), sumber asal denyut (pacemaker) dan cara penjalaran rangsang denyut jantung (impulse conduction).

Aritmia dapat terjadi spontan, atau akibat penyakit akut atau karena pengaruh anesthesia dan pembedahan. Aritmia yang semula benign (jinak) dapat berkembang menjadi kelainan yang mengancam jiwa.

Variasi Jumlah Denyut (rate)

Jantung orang dewasa normal berdenyut antara 60-100 kali per menit dengan teratur. Jika denyut < 60 maka aritmia tersebut disebut bradikardia (bradycardia). Bila denyut > 100 maka aritmia tersebut disebut takikardia (tachycardia).

Irama Denyut

Jantung normal akan berdenyut teratur, dengan jarak antara gelombang R-R selalu konstan atau bervariasi kecil sekali. Ketidakteraturan irama dapat berupa: a. Denyut normal tidak muncul pada waktu seharusnya karena

tertunda atau hilang (Sinus arrhythmia, sinus arrest, AV block).

b. Muncul denyut baru sebelum waktunya atau mengganti denyut normal yang seharusnya muncul (Paroxysmal Atrial Contraction, Premature Ventricular Contraction, Atrial/Ventricular Escape Beats).

c. Gangguan konduksi (penjalaran) impuls antara sinoatrial node, atrioventricular node dan intraventrikuler mempunyai bentuk aritmia tersendiri yang kompleks. Hal ini tidak diuraikan lebih lanjut.

Jenis Aritmia

Tiga permasalahan yang menjadi penyebab aritmia ini (rhythm, pacemaker dan konduksi) adalah saling terkait sehingga tidak dapat dibahas terpisah. Untuk memudahkan penanganan dalam keadaan darurat, maka aritmia dibagi menjadi dua kelompok yaitu: a. Aritmia yang mengancam jiwa b. Aritmia yang tidak mengancam jiwa

Umumnya aritmia yang mengancam jiwa sumbernya berasal dari ventrikel. Sumber aritmia yang lain yaitu supraventrikuler (sumber aritmia berada di atrium sampai AV node) umumnya bersifat lebih jinak.

Jenis Aritmia

Dalam uraian ini akan dibahas hanya beberapa jenis aritmia yang banyak berkaitan dengan risiko anestesi dan keadaan darurat yaitu: 1. Fibrilasi ventrikel dan takikardia ventrikel (VF/VT) 2. Denyut tambahan ventrikuler (Premature Ventricular

Contraction/PVC atau Ventricular Extra Systoles/VES) 3. Denyut ventrikel (Ventricular Escape Beats) 4. Hambatan konduksi atrioventrikuler (AV-block derajat

1, 2, 3) 5. Gangguan pembentukan impuls atrial (Sinus

arrythmia, sinus arrest, fibrilasi atrium/AF)

Aritmia yang mengancam jiwa

Kematian akibat aritmia terjadi akibat: 1. Aritmia berubah menjadi fibrilasi ventrikel (VF)

atau takikardia ventrikel tanpa denyut nadi karotis / pulseless VT (cardiac arrest). Aritmia dalam kelompok ini adalah PVC multiple >6x per menit, PVC berurutan (salvo), PVC berasal dari banyak sumber (multifocal), PVC berpasangan (bigemini, trigemini, dll), TR on T (gelombang R denyut berikutnya jatuh terlalu dini pada waktu denyut sebelumnya masih repolarisasai / geombang T).

Aritmia yang mengancam jiwa

2. Aritmia menyebabkan penurunan drastis dari cardiac output sehingga tidak cukup untuk perfusi otak (Adam Stokes syndrome). Gangguan cardiac output dapat terjadi karena denyut terlalu lambat seperti pada aritmia jenis AV block derajat 3 atau Ventricular Escape Beat. Cardiac output yang rendah juga terjadi jika aritmia menyebabkan jantung berdenyut terlalu cepat seperti pada aritmia jenis fibrilasi atrium (AF) dengan denyut ventrikel tinggi (> 200) dan takikardia ventrikel (VT).

Penyebab Terjadinya Aritmia

Aritmia dapat disebabkan oleh penyebab di luar jantung (extra – cardiac) dan penyebab di jantung sendiri (cardial).

Penyebab di luar jantung:

1. Hipoksia

2. Hiperkarbia

3. Hipovolemia/hipervolemia

4. Hiperkalemia/hipokalemia. Selain penyebab utama gangguan ion kalium, dalam beberapa hal, hipercalcemia, hipomagnesemia juga menyebabkan aritmia

5. Gangguan keseimbangan asam basa (asidosis berat, alkalosis berat)

Penyebab Terjadinya Aritmia

Rangsangan berlebihan pada nervus vagus (vagal reflex) yang terjadi pada daerah peritoneum, organ viscera, perineum, rectum dan genitalia.

Rangsangan pada bola mata, otot bola mata dan sinus caroticus.

Penyebab dari jantung sendiri:

A. Gangguan sirkulasi koroner (ischemia sampai infark) menyebabkan timbulnya daerah peka yang mengeluarkan denyut abnormal (ectopic).

B. Gangguan sirkulasi koroner (ischemia sampai infark) menyebabkan kerusakan saraf atau sistem konduksi.

C. Kelainan pada saraf intra-cardiac (misal: sick sinus syndrome).

Penanggulangan Aritmia

Menghilangkan penyebab/pencetus aritmia

Mengataasi tachiaritmia

Mengatasi bradiaritmia

Menghilangkan penyebab/ pencetus aritmia

1. Hipoksia diatasi dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi dan bantuan pernafasan.

2. Hiperkarbia diatasi dengan bantuan pernafasan. 3. Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan (volume) ringer

laktat. Hipervolemia diatasi dengan diuretika kerja cepat. 4. Hiperkalemia diatasi dengan pemberian natrium bikarbonat

(alkalinisasi), calcium chlorida atau calcium gluconat (antagonisasi kalium) dan glukosa 10-20 % dengan insulin reguler (mendorong masuk kalium ke dalam sel).

Hipokalemia diatasi dengan intravenous drip KCl (10-20 Meq dalam 1 jam). Masalah hipokalemia menjadi sangat penting pada pasien dengan terapi digitalis. Selain terapi kausal, beberapa aritmia memerlukan terapi simptomatik (terhadap aritmianya sendiri) karena situasi mengancam jiwa.

Mengatasi tachyarrythmia

Supraventrikular

Ventrikular

Supraventrikular

Aritmia supraventrikular ditandai oleh adanya gelombang “P” yang diikuti oleh gelombang “QRS”. Seharusnya, semua gelombang “P” diikuti gelombang “QRS”. Pada aritmia, tidak selalu setiap “P” diikuti ”QRS”. Gelombang “QRS” harus sempit, hal ini menandakan bahwa sumber impuls berada di supraventrikular. Jika denyut nadi carotis masih terasa dan tekanan darah masih baik (tidak shock), maka pasien dapat diberi terapi mekanis atau terapi farmakologis. Jika pasien shock karena aritmianya, maka terapi satu-satunya adalah cardiaoversu dengan memberikan DC-Shock synchronized.

Supraventrikular

Terapi mekanis:

menggunakan fenomena occulo-cardiac reflex atau sinus caroticus reflex. Jika kedua bola mata ditekan, akan terjadi perlambatan denyut jantung. Hal yang sama juga terjadi jika sinus caroticus yang berada di leher (percabangan arteri carotis communis menjadi cabang interna dan externa). Menekan carotid body hanya boleh satu sisi saja.

Supraventrikular

Terapi farmakologis menggunakan:

1. Calcium channel blocker; verapamil

2. Beta – blocker; propanolol

3. Digitalis (quick acting)

4. Sulfas quinidine (oral)

Supraventrikular

Terapi dengan DC – Shock:

Alat DC-shock dipasang pada mode synchronized dan terhubung pada pasien sehingga jelas pada layar nampak ECG lengkap dengan QRS yang jelas. Dosis diberikan 1-3 Joules / kg berat badan. Jika shock yang diberikan efektif, akan nampak pelambatan denyut ventrikel dan tekanan darah akan meningkat.

Ventrikular

Terapi farmakologis pada aritmia ventrikuler diberikan dengan:

1. Lidocain

2. Beta-blocker; propanolol

3. Sulfas quinidine (oral)

Ventrikular

Terapi dengan DC-Shock

Diberikan dengan mode non-syncronized atau manual pada kasus fibrilasi ventrikel (VF) dan takikardia ventrikel tanpa denyut nadi carotis (pulseless VT). Dosis adalah seperti pada rekomendasi ACLS untuk resusitasi yaitu 200-360 Joules. Sebelum DC shock dapat diberikan, protocol resusitasi jantung dengan pijat jantung luar, adrenalin dsb. Harus dikerjakan lebih dulu.

Mengatasi Bradyarrhythmia

Bradikardia yang disebabkan oleh gangguan supraventrikuler berasal dari abnormalitas atrium sampai AV-node. Terapi farmakologis Menggunakan atropin. Injeksi intravena sulfas atropin

dengan cepat mengatasi sinus arrest, sinus bradycardia dan beberapa kasus AV-block derajat 1 dan 2. AV block derajat 3 tidak dapat diatasi dengan atropin. Isoproterenol (isuprel) dapat meningkatkan denyut jantung tetapi mudah juga menyebabkan PVC yang dapat menjadi maligna.

Mengatasi Bradyarrhythmia

Terapi mekanis Untuk bradikardia adalah pemasangan pacu jantung. Kabel

elektrode alat pacu dimasukkan melalui vena sentral sampai menyentuh endocard ventrikel kanan. Impuls listrik pemacu diberikan dari generator yang berada di luar tubuh. Jika pasien ternyata memerlukan pacuan jantung jangka panjang, pada tahap berikutnya dapat dipasang generator yang ditanamkan di dalam tubuh.

Bradikardia yang sampai menyebabkan Stoke-Adams Syndrome

(disebut juga symptomatic bradycardia) sering disertai PVC sebagai kompensasi jantung untuk meningkatkan cardiac output. Jika PVC ini disalahartikan sebagai extra-beat dari ventrikel “yang harus dihilangkan”, maka dengan terapi, denyut pasien akan kembali ke bradikardia yang hebat dan shock.

Aritmia Yang Berhubungan Dengan Tindakan Anesthesia

Selama pasien dalam pengaruh anestesi, kejadian aritmia lebih mudah timbul karena beberapa sebab: a. Faktor-faktor penyebab aritmia sering timbul; hipoksia,

hiperkarbia, hipovolemia atau hipervolemia. b. Rangsangan nyeri berlebihan pada tahap anestesi yang dangkal

dapat memicu aritmia. c. Rangsangan pembedahan/manipulasi mekanik pada organ viscera,

peritoneum dan perineum atau bola mata dan otot-ototnya. d. Pengaruh obat anestesi tertentu atau kombinasi dengan obat

tertentu pada miokard. Obat anestesi halothan pada kedalaman anesthesi yang normal, menyebabkan kepekaan miokard terhadap catecholamine meningkat. Kejadian aritmia selama anestesi halothan berkisar antara 5-40 %. Aritmia akan lebih mudah terjadi jika ada hipoksia atau hiperkarbia atau jika pasien mendapat injeksi adrenalin eksogen.

Aritmia Yang Berhubungan Dengan Tindakan Anesthesia

Untuk mencegah hal ini maka pada anestesi halothan harus dilakukan: a. Pemberian kadar oksigen setinggi mungkin, minimal 40 %. b. Memastikan tidak ada hipoventilasi dengan membantu

pernafasan berkala atau sepenuhnya memberikan nafas buatan. c. Menggunakan kadar halothan serendah mungkin (0,5 – 1,0

volume percent) dibantu dengan dosis narkotik yang cukup. d. Memastikan bahwa C02 – absorber pada sistem semi-closed

berfungsi baik. e. Menghindari penyuntikan adrenalin atau sangat membatasinya

denga dosis maksimal larutan 1 : 100.000 sebanyak 10 ml dalam rentang waktu 30 menit.

f. Siap dengan obat lidocain i.v.untuk mengatasi PVC yang maligna. Dosis awal adalah 1-2 mg/kg berat badan intravena. Jika PVC masih berlanjut, dosis dapat diulang sekali lagi dan dilanjutkan dengan drip 1-3 mg/menit.