LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN

Assalamu’alaikum Wr.Wb/ Salam Sejahtera

Dengan Hormat

Nama Saya Yusnidar sedang menjalani pendididkan di program D-IV Bidan

Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang

berjudul “Hubungan Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Dengan Kelengkapan

Imunisasi Dasar Pada Bayi”.

Imunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan kekebalan seseorang secara

aktif terhadap suatu antigen, sehingga bila kelak ia terpajan pada antigen yang serupa

tidak terjadi penyakit. Imunisasi dasar adalah pemberian imunisasi awal bayi pada

usia 0-12 bulan untuk mencapai kadar kekebalan di atas ambang perlindungan

(Ranuh, 2008).

Pemberian imuniasi pada anak yang mempunyai tujuan agar tubuh kebal

terhadap penyakit tertentu, mengingat efektif dan tidaknya imunisasi tersebut akan

tergantung pada faktor yang mempengaruhinya sehingga kekebalan tubuh dapat

diharapkan pada diri anak (Hidayat, 2005).

Menurut Marimbi (2010) manfaat imunisasi antara lain :

d. Untuk Anak: mencegah penderitaan yang disebabkan oleh penyakit, dan

kemungkinan cacat atau kematian.

e. Untuk Keluarga: menghilangkan kecemasan dan psikologi pengobatan bila anak

sakit. Mendorong pembentukan keluarga sejahtera apabila orang tua yakin bahwa

anaknya akan menjalani masa kanak-kanak yang nyaman.

f. Untuk Negara: memperbaiki tingkat kesehatan, menciptakan bangsa yang kuat

dan berakal untuk melanjutkan pembangunan negara.

Tujuan penelitian ini adalah hubungan Pengetahuan ibu tentang imunisasi

dasar dengan kelengkapan imunisasi dasar pada bayi

Saya akan melakukan wawancara terstruktur kepada ibu tentang:

a. Pengetahuan ibu mengenai imunisasi dasar

b. Kelengkapan imunisasi dasar pada bayi akan dilihat dari kelengkapan

imunisasi pada KMS bayi.

Partisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada

dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan akan digunakan untuk kepentingan

peneliti. Untuk penelitian ini ibu tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila ibu

membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:

Nama :

Alamat :

No. HP :

Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada

penelitian ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu

yang berguna bagi ilmu pengetahuan.

Setelah memahami berbagai hal yang akan menyangkut penelitian ini

diharapkan ibu bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.

Medan, 2012

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp/HP :

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “ Hubungan

Pengetahuan Ibu Tentang Imunisasi Dasar Dengan Kelengkapan Imunisasi Dasar

Pada Bayi”. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan

bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan 2012

( )

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI DENGAN

KELENGKAPAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI USIA 0-12 BULAN

Petunjuk pengisian :

1. Isilah data anda dengan benar

2. Berilah tanda silang (X) untuk jawaban yang menurut anda benar

3. Setelah selesai, kembalikan kuesioner ini kepada peneliti atau petugas yang

memberikan kepada anda.

UMUR :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

PEKERJAAN :

JUMLAH ANAK :

1. Tindakan untuk memberikan perlindungan ( kekebalan ) di dalam tubuh

bayi dan anak biasa dikenal dengan nama....

a. Imunisasi

b. Minum susu

c. Minum Vitamin

2. Penyakit polio adalah suatu penyakit yang dapat menyebabkan...

a. Kelumpuhan kaki pada bayi dan anak

b. Perut bayi kembung

c. Muntah – muntah

3. Imunisasi polio yang diberikan pada bayi dan anak dapat mencegah

penyakit..

a. Polio

b. Campak

c. TBC

4. Imunisasi polio diberikan dengan cara...

a. Ditetes kemulut

b. disuntik

c. dikunyah

5. Imunisasi polio diberikan pada bayi dan anak usia...

a. 0 – 12 bulan

b. 1 – 2 tahun

c. 2 -3 tahun

6. Berapa kali imunisasi polio diberikan....

a. 2 kali

b. 3 kali

c. 4 kali

7. Imunisasi Hepatitis B yang diberikan kepada bayi dan anak bermamfaat

untuk

a. Mencegah penyakit Hepatitis

b. Mencegah penyakit kangker

c. Mencegah penyakit demam berdarah

8. Imunisasi Hepatitis B diberikan pada bayi usia...

a. 0 – 6 bulan

b. 7 – 10 bulan

c. 11 – 12 bulan

9. Berapakah kalikah Imunisasi Hepatitis B diberikan.....

a. 2 kali

b. 4 kali

c. 3 kali

10. Imunisasi BCG diberikan untuk mencegah penyakit...

a. Polio

b. Campak

c. TBC

11. Imunisasi BCG diberikan pada bayi usia ...

a. 0 – 3 bulan

b. 4 – 6 bulan

c. 7 – 9 bulan

12. Berapa kali imunisasi BCG diberikan...

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

13. Penyakit Pertusis disebut juga penyakit...

a. Batuk rejan ( batuk seratus hari )

b. Demam berdarah ( DHF )

c. Tuber kulosis ( TBC )

14. Penyakit Diftery, Pertusis dan Tetanus dapat dicegah dengan imunisasi..

a. DPT

b. BCG

c. Campak

15. Imunisasi DPT diberikan sebanyak...

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

16. Imunisasi DPT diberikan pada bayi usia...

a. 2 – 6 bulan

b. 6 – 12 bulan

c. 1 – 2 tahun

17. Imunisasi Campak diberikan untuk mencegah penyakit...

a. Polio

b. Campak

c. Tetanus

18. Imunisasi campak diberikan sebanyak...

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 3 kali

19. Imunisasi Campak diberikan pada bayi usia...

a. 7 bulan

b. 8 bulan

c. 9 bulan

20. Ibu dapat memperoleh imunisasi untuk bayinya di...

a. Posyandu

b. Apotik

c. Toko obat

BAYI

a. Nama bayi :

b. Umur bayi :

c. Tanggal lahir :

d. Tempat lahir :

e. Berat badan lahir :

STATUS IMUNISASI DASAR

Umur

bayi

Jenis imunisasi Status imunisasi

HB BCG DPT Polio Campak Lengkap Tidak lengkap

0-7 hari

1 Bulan

2 Bulan

3 Bulan

4 Bulan

9 Bulan

Kode :

MASTER DATA

No. Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Jumlah

Anak

PENGETAHUAN IBU TENTANG IMUNISASI DASAR Skor Persentase

Pengetahuan Ibu

Status Imunisasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11 12

13

14

15

16

17

18

19

20

1 3 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 16 80% 1 1

2 2 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 0 14 70% 2 1

3 2 2 3 2 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 13 65% 2 2

4 2 2 3 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 13 65% 2 1

5 2 2 2 3 0 1 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 14 70% 2 1

6 2 2 3 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 15 75% 2 1

7 3 3 1 3 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 1 1 13 65% 2 1

8 3 2 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 1 1 1 17 85% 1 2

9 2 2 3 4 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 13 65% 2 1

10 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 16 80% 1 1

11 3 2 3 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 13 65% 2 1

12 2 3 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 14 70% 2 1

13 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 1 16 80% 1 1

14 2 3 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 16 80% 1 1

15 3 1 2 3 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 16 80% 1 1

16 2 1 2 3 1 1 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 14 70% 2 1

17 2 2 1 3 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 16 80% 1 1

18 2 2 2 3 1 0 1 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 15 75% 2 1

19 2 1 2 3 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 16 80% 1 1

20 2 2 3 3 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 0 14 70% 2 2

21 2 1 2 4 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1 1 15 75% 2 2

22 3 2 3 4 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 80% 1 1

23 2 3 2 4 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 11 55% 3 2

24 3 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 18 90% 1 1

25 2 2 3 3 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 12 60% 2 1

26 3 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 1 0 0 14 70% 2 2

27 2 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 18 90% 1 1

28 3 1 3 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17 85% 1 1

29 3 2 3 3 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 0 15 75% 2 2

30 2 2 3 2 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 15 75% 2 1

31 2 2 3 4 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1 12 60% 2 1

32 3 3 3 2 0 1 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 0 0 1 1 0 1 0 1 10 50% 3 2

33 2 2 2 2 1 1 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 1 1 13 65% 2 1

34 3 2 3 2 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 17 85% 1 1

35 3 2 3 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90% 1 1

36 2 2 1 2 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 1 1 13 65% 2 1

37 3 1 3 2 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 1 17 85% 1 1

38 3 2 3 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 11 55% 3 2

39 2 2 3 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 90% 1 1

Ket:

Umur 1=<20 tahun 2=20-30 tahun 3= 31-40 tahun 4=>40 tahun

Pendidkan: 1=SD&SMP 2=SMA 3=PT

Pekerjaan 1=PNS 2=Pegawai Swasta 3=IRT

Jumlah anak 1=1 orang 2=2 orang 3=3 orang 4=> 3 orang Pengetahuan Ibu 1=Baik 2=Cukup 3=Kurang Status Imunisasi 1=Lengkap 2=Tidak Lengkap