BAGIAN ILMU BEDAH JOURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2015

UNIVERSITAS PATTIMURA

Apendisitis akut - Apendektomi atau “Antiboitik First” Strategi

OLEH

Nama : Filda V. I de Lima

NIM : 2009 – 83 – 016

Pembimbing :

dr. J. Tuamelly, Sp.B

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepeniteraan Klinik

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2014

Apendisitis akut Apendektomi atau “Antiboitik First” Strategi

David R. Flum

Jurnal ini diawali dengan ilustrasi kasus yang menjadi topik masalah klinis. Bukti yang mendukung bermacam-macam strategi ditampikan, diikuti dengan ulasan dari pepedoman formal.

Arikel ini berakhir dengan rekomendasi klinis penulis

Pria 56 tahun datang dengan nyeri abdomen 2 hari. Nyeri berawal secara sentral namun

berpindah ke kuadran kanan bawah abdomennya dalam 6 jam terakhir. Ia memiliki indeks

massa tubuh (berat badan dalam kilogram, dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam

meter) 33, temperatur tubuh 1000F (37,80 C), dan hitungan seldarah putih 11.500 per

milimeter kubik. Sisi kanan dari abdomen bagian bawah nyeri terhadap palpasi. CT scan

minta untuk dilakukan oleh dokter pada perawatan primer setelah diperiksa diklinik, dan

hasilnya konsisten dengan apendisitis. Pasien telah menjalani tiga prosedur operasi

sebelumnya : Open Nissen fundoplication dengan komplikasi emboli pulmoner, dan dua

incisional hernia repair dengan mesh. Setelah menerima hasil CT scan, pasien

menemukan informasi online tentang dokter di Eropa yang hanya menggunakan

antibiotik untuk mengobati apendisitis, dan pasien bertanya secara spesifik tentang

pilihan tersebut. Bagaimana cara anda menangani kasus ini?

Masalah Klinis

Rata-rata 300.000 orang menjalani apendektomi setiap tahunnya di Amerika

Serikat, dengan perkiraan insiden apendisitis dalam seumur hidup berkisar dari 7-14 %,

dengan dasar jenis kelamin, ekspetasi hidup dan ketelitian dengan diagnosis yang tetap.

Setelah laporan apendektomi pada pasien yang tidak mengalami apendisitis (sehingga

disebut apendektomi negatif) banyak yang menggunakan angka apendektomi sebagai

perwakilan angka apendisitis. Walaupun insidens apendektomi sama pada pria dan

wanita, pria memiliki isiden apendisitis yang lebih tinggi.

Penggunaan pencitraan yang lebih maju dan laparaskopi mungkin telah

meningkatkan jumlah pasien dengan bagian yang pasti siapa yang mendapatkan resolusi

gejala tanpa apendektomi atau mungkin tidak akan pernah memiliki progresi menuju

apendisits klinis. Overdiagnosis, dari sesuatu yang mungkin sebaliknya menjadi

apendisitis yang self-resolving disarankan melalui sebuah percobaan yang meyertakan

pasien dengan nyeri abdomen non spesifik yang dinilai secara acak melalui laparaskopi

dini dan observasi secara ketat. Apendisitis identifikasi pada rata-rata 30% dari pasien

dalam kelompok laparaskopi dan dibandingkan dengan < 6 % pasien dalam kelompok

observasi, ditemukan bahwa pertanyaan dari kepentingan klinis terhadap kasus tambahan

diidentifikasi dengan laparaskopi.

Patoisiologi

Pengertian yang baik mengenai patofisologi apendisitis penting dalam

mengevaluasi terapi antibiotik-first. Sepanjang sejarah apendisitis dipikirkan sebagai

hasil dari penyumbatan lumen oleh fecalith, distensi, pertumbuhan bakteri yang

berlebihan, peningkatan tekanan intraluminal dan kompensasi progresif jaringan terhadap

ganggren dan perforasi. Namun study terbaru menghitung tekanan luminal pada pasien

dengan apendisitis menunjukan peningkatan tekanan hanya pada seperempat pasien.

Sama dengan sebuah penelitian dimana fecalith diindentiikasi hanya pada 18% dari

pasien apendisitis (dan 29% pasien tanpa apendisitis). Bukti yang berkembang juga

meyatakan bahwa perforasi tidak harus merupakan hasil yang pasti dari obstruksi

apendiks. Apendisitis perforasi dan apendisitis nonperforasi tampaknya menjadi kesatuan

yang berbeda, dengan perforasi terjadi lebih sering pada pasien dengan respon inflamasi

dan perubahan koloni mikrobioma.

Starategi dan bukti

Diagnosis

Diagnosis apendisitis didukung dengan riwayat nyeri abdomen yang dimulai pada

pusat abdomen dan bermigrasi/ berpindah ke kuadran kanan bawah, nyeri pada palpasi

pemeriksaan fisik di daerah tersebut, mual atau muntah, leukositosis ringan, dan demam

ringan, namun gambaran ini tidak muncul secara konsisten dan kurang dari 50% pasien

mungkin dapat memiliki semua gambaran ini. Dalam sebuah penelitian, yang melibatkan

pasien dengan nyeri abdominal pada seseorang yang dicurigai apendisitis prediktor

terkuat dari apendisitis adalah migrasi nyeri ke kuadran kanan bawah (odds rasio, 3,4;

95% interfal kepercayaan (CI), 1,5 sampai 7,8) dan muntah (odds rasio, 5,4; 95% CI, 2,4

sampai 12,4). Penggunaan diagnosis pencitraan, yang paling sering CT (Gambar 1) atau

ultrasonografi, dapat meminimalisir resiko kesalahan diagnosis dan dapat mengurangi

angka apendektomi yang tidak diperlukan. Walaupun laporan sensitivitas dan spesifitas

pemeriksaan pencitraan untuk apendisitis sangat luas diantara berbagai penelitian, baik

sensitivitas maupun spesifisitas CT, dengan atau tanpa kontras oral, adalah tinggi (> 90%)

dan lebih tinggi pada ultrasonografi; sebagai tambahan, sensitifitas dan spesifisitas CT

lebih konsisten diantara berbagai center dibandingkan dengan ultrasonografi, dimana

kisaran sensitifitas dari 44 - 100% dan spesifisitasnya dari 47 - 99%. Magnetic Resonance

Imaging (MRI) telah menampilkan karakteristik yang sama dengan CT, namun, karena

tambahan biaya, penggunaannya paling baik dibatasi pada pasien yang tidak boleh

terekspos radiasi dan pada siapapun dengan tampilan ultrasonografi yang sulit, seperti ibu

hamil.

Gambar 1. Gambaran CT Apendisitis

Penggunaan sistem skoring Alvarado, yang memasukan penemuan pemeriksaan

klinis dan nilai laboratorium, sangat membantu dalam memutuskan diagnosis apendisitis.

Kisaran skor dari 1-10, dengan skor tertinggi mengindikasikan risiko lebih besar terhadap

apendisitis. Jika skor kurang dari 4, apendisitis tidak sering, dan pemeriksaan pencitraan

serta intervensi lainnya dapat dihindari. Ketika dilakukan pemeriksaan pencitraan,

ultrasonografi kualitas tinggi harus dipertimbangkan sebagai pendekatan pertama, namun

hanya dalam pengaturan praktek dimana akurasinya cukup tinggi. Jika ultrasonografi

kualitas tinggi tidak tersedia atau jika ultrasonografi gagal memvisualisasikan apendix,

protokol CT dengan radiasi dosis rendah biasanya digunakan. Dalam prakteknya, jika

pemeriksaan diagnostik kualitas tinggi tidak memungkinkan atau jika radiasi

dikhawatirkan, (contohnya selama trimester pertama kehamilan), strategi observasi ketat

mungkin dibutuhkan. Diantara pasien yang berisiko tinggi (contohnya pada pasien

dengan compromised immune function) yang dicurigai apendisitis , bagi yang bermasalah

pada saat observasi, laparaskopi dapat jugadigunakan untuk menegakan diagnosis dan

menyingkirkan apendiks, jika diperlukan.

Tabel 1. Alvarado Skor

Terapi pembedahan

Apendektomi darurat telah menjadi pemikiran utama dari terapi apendisitis sejak

akhir tahun 1800-an, dengan kemajuan pesat yang dibuat tahun 1990an, ketika

penggunaan pendekatan laparaskopi disarankan dibandingkan dengan pendekatan

konvensional termasuk insisi kuaran kanan bawah (“open” procedure). Di Amerika

Serikat, apendektomi dilakukan secara laparaskopik pada 60-80% kasus, dengan waktu

dirawat dirumah sakit rata-rata 1-2 hari dan angka komplikasi 1 - 3%. Pendekatan

laparaskopi dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami inflasi cavitas abdominal

dengan gas, paling banyak biasanya karena kondisi kardiopulmoner. Kebanyakan open

procedure yang dilakukan di Amerika Serikat diawali dengan laparaskopi namun di

konversi ke open procedure karena keterbatasan teknik, operasi sebelumnya, penyakit

lainnya dan tidak berpengalaman dalam pembedahan.

Sebuah penelitian kohort yang besar menunjukan angka infeksi kulit 3,3% setelah

laparaskopi apendektomi versus 6,7% setelah open appendectomy, dan panjang median

waktu dirawat dirumah sakit yaitu 1 hari setelah prosedur yang sama. Ulasan sistemik

dari percobaan laparaskopi dan open appendectomymenunjukan bahwa insiden infeksi

kulit lebih dari 50% berkurang dengan pendekatan laparaskopi (odds rasio 0,43; 95% CI,

0,34 sampai 0,54), dan waktu dirawat dirumah sakit 1.1 hari lebih pendek (95% CI, 0.7-

01.5). Penilaian unblindedtelah menunjukan bahwa pendekatan laparaskopi berhubungan

dengan nyeri post operatif yang lebih sedikit, namun dalam sebuah penelitian dimana

pasien tidak mengetahui apakah mereka menjalani prosedur laparaskopi atau open

procedured , perbedaan nyeri pada kedua kelompok minimal. Persediaan yang digunakan

dalam laparaskopi menghasilkan biaya yang lebih tinggi dibandingkan yang

menggunakan open procedure namun penilaian efektifitas biaya formal, yang masuk

dalam perhitungan biaya ini sama dengan waktu rawat dirumah sakit yang lebih pendek

dan pemulihan yang lebih cepat yang berhubungan dengan pendekatan laparaskopi.

Walaupun telah menjadi praktek rutin untuk melakukan apendektomi segera

setelah diagnosis, nilai apendektomi dini telah dipertanyakan. Dalam penelitian kohort

untuk pasien dewasa yang menjalani apendektomi, waktu antara evaluasi di departemen

gawat darurat dan pembedahan bukan merupakan prediktor dari faktor risiko perforasi.

Data ini menimbulkan pertanyaan tentang melakukan apendektomi secara dini dengan

tujuan mencegah perforasi. Penelitian observasi lainnya sejalan menunjukan bahwa lebih

lama waktu yang ditunggu untuk pembedahan tiddak berhubungan dengan risiko yang

tinggi dari perforasi namun berhubungan dengan riiko yang tinggi dari infeksi sisi

pembedahan.

Area yang tidak pasti

Ketidakpastian yang besar dalam penatalaksanaan apendisitis adalah apakah

apendektomi dibutuhkan atau apakah antibiotik saja, dengan apendektomi dilakukan

hanya jika apendisitis tidak mengalami perbaikan (antibiotics first strategy), merupakan

alternatif yang masuk akal. Terapi apendisitis dengan antibiotics first strategysecara

historikal diberikan pada pasien yang lama dalam proses inflamasi, dengan flegmon dan

mungkin abses. Saat ini, pemberian anibiotik intravena diberikan pada pasien seperti ini

dan drainase abses dilakukan dengan tujuan untuk mencegah operasi yang ekstensif, yang

secara potensial melibatkan ileocecektomi atau ileostomi. Keberhasilan dalam pendekatan

antibiotik saja pada personil angkatan laut yang mengalami apendisitis saat mereka

berada di laut (dan tidak memiliki akses menuju ruang operasi) mendukung strategi ini

pada pasien dengan apendisitis tanpa komplikasi. Berikutnya beberapa percobaan acak

membandingkan apendektomi dengan antibiotics first strategy(dengan apendektomi jika

dibutuhkan) untuk apendisitis tanpa komplikasi dan menunjukan bahwa kebanyakan

pasien pada antibiotics first strategydapat menghindari apendektomi. Rata-rata

perpindahan ke pembedahan dalam 48 jam setelah pemberian awal antibiotik antar

percobaan berkisar dari 0 - 53%. Karena penelitian-penelitian tersebut menggunakan

kriteria yang berbeda untuk memicu perpindahan dari antibiotik ke pembedahan,

variabilitas ini menyatakan heterogenitas substansial dari efek terapi antar pasien atau

variasi keinginan klinisi untuk menganut pendekatan antibiotik.

Hasil klinis antara pasien yang secara acak ditandai untuk diberikan antibiotics

first strategysecara umum baik. Namun, matriks dari keberhasilannya tidak konsisten

(termasuk reduksi pada hitungan sel darah putih, pencegahan peritonitis, dan reduksi

gejejala umum), dan beberapa percobaan memiliki sampel yang sangat sedikit. Sebagai

perbandingan dengan pasien yang menjalani apendektomi segera, pasien dengan

antibiotics first strategymemiliki skor nyeri yang lebih rendah atau sama, membutuhkan

dosis narkotik yang lebih kecil, dan lebih cepat kembali bekerja, namun hasil ini tidak

diperkirakan disemua penelitian. Angka perforasi tidak signifikan lebih tinggi antar

pasien yang diberikan antibiotics first strategy; secara tidak terduga, dalam dua

percobaan,kelompok yang diapendektomi terlebih dahulu memiliki angka perforasi yang

signifikan lebih tinggi dibandingkan antibiotics first strategy.

Akhirnya pelaksanaan apendektomi setelah awal, keberhasilan terapi dengan

antibiotik terjadi pada 10-37 % pasien yang secara acak diberikan antibiotics first

strategy (waktu rata-rata menuju apendektomi 4,2 - 7 bulan dalam 3 penelitian dimana

hasil ini dilaporkan). Data dari periode follow-up yang lebih lama tidak tersedia, sehingga

tidak jelas apakah kemungkinan apendektomi berlanjut untuk meningkat atau stabil

sepanjang waktu. Dalam sebuah laporan termasuk informasi dalam hasil patologi

pembedahan berikutnya, 13% pasien yang menjalani apendektomi selanjutnya (setelah

awal berhasil diterapi dengan antibiotics first strategy) tidak benar-benar memiliki

apendisitis; sehingga, angka sebenarnya dari apendisitis rekurent tidak diketahui. Sebuah

penelitian berdasarkan populasi yang menggunakan data administratif waktu dirawat di

rumah sakit di California menunjukan bahwa 5,9% pasien yang memiliki kode diagnosis

untuk apendisitis (namun tidak apendektomi) pada indeks administrasi menjalani

apendektomi dalam 30 hari setelah keluar dari rumah sakit, dan hanya 4 % yang kembali

dirawat dirumah sakit untuk apendisitis pada tahun berikutnya (median follow up 7,4

tahun; waktu median untuk dirawat kembali dirumah sakit 1,9 tahun).

Percobaan acak mengikut sertakan kisaran intervensi dan durasi terapi. Sebuah

protokol khusus (tabel 2) termasuk 48 jam pemberian antibiotik intravena saat pasien

sedang di rumah sakit, diikuti oleh 7 hari pemberian antibiotik oral yang sensitif dengan

organisme khusus yang ditemukan dalam infeksi intraabdominal (contohnya

ciprofloxacin dan metronidazole), dan tidak termasuk pencitraan ulang untuk

mengkonfirmasi resolusi apendisitis. Pada beberapa penelitian, pasien diberikan

antibiotik oral sementara berada dirumah sakit jika mereka tidak memiliki efek samping

yang tidak dapat diterima. Lebih lanjut lagi, semua penelitian ini dilakukan di Eropa, dan

faktanya bahwa pasien bedah lebih sering menjalani open appendectomy (34-82%) dan

berhubungan dengan waktu yang lebih lama dirawat di rumah sakit, (rata-rata 3 hari)

dibandingkan dengan di Amerika Serikat. Semua penelitian kecuali pasien dengan tanda

perforasi atau sepsis dan mereka yang hamil atau memiliki compromised immune

function, dan satu penelitian mengeksklusikan wanita, selanjutnya membatasi

generalizabilitas.

Tabel 2. Gambaran percobaan klinis acak dari Antibiotic Firstregiment

Pertanyaan yang tersisa tentang apakah komplikasi berhubungan dengan

penundaan pembedahan ; jumlah hari pemberian terapi antibiotik; jumlah waktu yang

dihabiskan di rumah sakit, pegawai dokter, dan departemen gawat darurat; kecemasan

tentang episode nyeri abdomen dimasa akan datang; dan total biaya dari perawatan yang

sebenarnya berbeda antara pilihan terapi. Lebih lanjut lagi faktor yang berhubungan

dengan risiko tinggi dari rekurensi masih belum jelas, dan saat ini tidak dapat

diidentifikasi pasien mana yang harus diarahkan untuk pembedahan atau menawarkan

antibiotics first strategy. Lebih besar lagi, percobaan multisenter di Amerika Serikat

membutuhkan hasil klinis dan laporan pasien dari pendekatan antibiotics first,

dibandingkan dengan apendektomi yang dilakukan segera. Untuk menentukan apakah

pendekatan antibiotics first sama baiknya dengan apendektomi yang dilakukan segera

untuk apendisitis tanpa komplikasi, keberhasilan untuk menghindari apendektomi segera

dibutuhkan untuk menyeimbangkan setiap peningkatan panjang perawatan dirumah sakit

yang berhubungan dengan penundaan, rescue appendectomy, ketakutan dan beban

terjadinya rekurensi, dan berbagai perbedaan dalam penilaian komplikasi dan efek

kualitas hidup dari kedua pendekatan.

Biaya dari kedua strategi belum di bandingkan secara langsung kecuali pada

penelitian kecil dari Turkey (yang membandingkan seluruh biaya readministrasi dari

pasien, yang mengikuti antibiotics first strategy) dan Swedia( yang membandingkan

biayayang berhubungan dengan perawatan awal dirumah sakit saja); kedua penelitian

menunjukan biaya total perawatan yang lebih tinggi pada apendektomi yang dilakukan

segera. Namun, peristiwa perawatan rumah sakit yang berulang-ulang yang menghasilkan

apendektomi pada akhirnya, perbedaan potensial dalam komplikasi yang berhubungan

dengan pendekatan antibiotics first, biaya kesalahan kerja, dan biaya pemberi perawatan

juga membutuhkan pertimbangan dalam membandingkan biaya dari kedua pendekatan

ini.

Faktor lain yang secara potensial relevan untuk menilai keuntungan dan risiko

appendektomi adalah pertanyaan apakah apendiks memiliki fungsi fisiologis atau secara

sederhana hanya organ sisa. Pengamatan bahwa apendiks tampaknya dapat meningkatkan

kebebasan dari caecum diantara spesies lainnya yang mendukung peranan fungsional.

Bakteri yang diasingkan dalam apendisitis dapat berperan sebagai rumah yang aman,

repopulasi di usus dengan bakteri sehat setelah penyakit diare masif. Sebagai contoh,

rekurensi dari infeksi clostridium dificile (walaupun infeksi clostridium defecile

rekurens)secara klinis, lebih sering diantara pasien dengan riwayat apendektomi

dibandingkan mereka yang dengan apendiks yang intak.

Panduan

The American Collage of Surgeons, The Society for Surgery of the Alimentary

Tract dan The World Society of Emergency Surgery seluruhnya menggambarkan

apendektomi (termasuk laparaskopi atau “open”) sebagai terapi pilihan apendisitis.

Sehubungan dengan antibiotics first strategy, pedoman informasi pasien The

AmericanCollage of Surgeons mengindikasikan bahwa hal tersebut “mungkin efektif,

namun terdapat kesempatan yang besar untuk terjadi kembali”; pedoman perawatan

pasien dari The Society for Surgery of the Alimentary Tract menyatakan bahwa hal ini

“bukan terapi yang diterima secara luas”; dan The World Society of Emergency Surgery

menyatakan bahwa “pendekatan konservatif ini memperlihatkan rekurensi tingkat tinggi

dan oleh karena itu lebih kurang dibandingkan apendektomi tradisional .... Terapi

antibiotik non operatif dapat digunakan sebagai sebuah alternatif terapi untuk pasien yang

spesifik bagi siapa yang dikontraindikasikan menjalani operasi.” Rekomendasi dalam

artikel ini secara umum konsisten dengan pedoman ini.

Kesimpulan dan rekomendasi

Pasien yang di gambarkan dalam ilustrasi memiliki gejala dan tanda klinis yang

sesuai denga apendisitis akut dan diagnosis dikonfirmasi dengan pencitraan. Di Amerika

Serikat, terapi yang biasanya direkomendasikan untuk orang dengan apendisitis tanpa

komplikasi adalah apendektomi segera. Pendekatan laparaskopik lebih disukai

dibandingkan pendekatan “open” oleh kebanyakan dokter bedah (memiliki insidens

infeksi sisi pembedahan yang lebih rendah dan pasien lebih cepat kembali beraktivitas

seperti biasa) jika tidak ada kontra indikasi laparaskopi. Namun, pengalaman di Eropa

menyarankan bahwa antibiotic first strategy merupakan sebuah alternatif yang

memerlukan pertimbangan, khususnya pada pasien yang telah memiliki komplikasi

pembedahan sebelumnya dan memiliki pilihan yang kuat untuk menghindari

apendektomi. Pasien harus mengerti bahwa percobaan acak di Eropa membandingkan

pendekatan ini dengan apendektomi telah menunjukan bahwa hal ini tidak berhubungan

dengan peningkatan risiko perforasi atau tingkat yang lebih tinggi dari komplikasi;

namun, percobaan ini juga menunjukan bahwa setengah pasien yang diterapi akan

mengalami kegagalan terapi dini, dan semuanya memiliki risiko apendisitis berulang

yang pada akhirnya membutuhkan apendektomi.

Masih harus ditentukan apakah potensi keuntungan dari menghindari operasi

dengan pendekatan antibiotic first lebih berat dibandingkan dengan beban pasien yang

berhubungan dengan episode apendisitis dimasa yang akan datang, banyak hari yang

digunakan untuk terapi antibiotik, gejala yang tetap ada, dan ketidakpastian yang dapat

mempengaruhi kualitas hidup. Dalam hal ini, benar melakukan apendektomi di Amerika

Serikat, memiliki profil keamanan yang disukai dan khususnya menyangkut waktu

perawatan di rumah sakit yang pendek. Walaupun apendektomi masih merupakan terapi

yang direkomendasikan,untuk apendisitis, klinisi harus memberi informasi pasien dengan

tepat mengenai bukti yang berhubungan dengan dengan antibiotic first strategy,

sebagaimana juga dengan ketidakpastiannya. Saya merekomendasikan bahwa, menunda

lebih banyak informasi sehubungan dengan efektivitas pendekatan antibiotic first strategy

dan jangka waktu yang lama hasil dari strategi ini, pasien yang merasa tertarik dalam

mempertimbangkan pendekatan antibiotic first harus didukung untuk berpartisipasi dalam

percobaan klinis. Jika antibiotic first strategy digunakan diluar percobaan klinis, saya

mendukung dokter terlatih untuk memasukan pengalaman mereka pada register pasien.