Antisipasi Kejadian Luar Biasa Difteri

Dr. I Made Gede Dwi Lingga Utama,Sp.A(K)SUBBAGIAN INFEKSI DAN PENYAKIT TROPIS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKFK UNUD/RSUP SANGLAH

Profil Kesehatan Indonesia 2016

Berdasarkan data yang dihimpun dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, melalui Pos Kedaruratan KesehatanMasyarakat atau Public Health Emergency Operating Center (PHEOC), telah dipaparkan Mapping KLB (Kejadian Luar Biasa) Difterisampai dengan minggu ke-44 di bulan November 2017. Dari data tersebut, ditemukan sejumlah kasus Difteri di hampir seluruhprovinsi di Indonesia.Read more at https://kumparan.com/andarinovianti/kematian-akibat-difteri-terjadi-karena-gerakan-menolak-imunisasi#SLAzv7U5517bWqgF.99

BATASAN

• Deskripsi klinis : kasus difteri adalah penyakit yang ditandaidengan laringitis atau faringitis atau tonsilitis, dan membranadheren (tidak mudah lepas) pada tonsil, faring dan/atauhidung.

• Kriteria laboratorium untuk diagnosis difteri:Isolasi Corynebacterium diphteriae dari spesimen klinis, atauantibodi serum meningkat 4 kali atau lebih (hanya bila keduasampel serum diperoleh sebelum pemberian toxoid difteriatau antitoxin).

GEJALA DIFTERI

Gejala dan tanda pasien Difteri :• Demam ringan• Suara Serak• Tenggorok terasa sakit• Nyeri saat menelan• Kesulitan bernapas• Pembengkakan di leher• Ada bercak putih keabu-abuan di

saluran pernafasan atas• Pernah kontak dengan penderita

difteri (< 2 minggu)

Klasifikasi Difteri

Suspek difteri adalah orang dengan gejalafaringitis, tonsilitis, laringitis, trakeitis (ataukombinasi), tanpa demam atau kondisi subfebrisdisertai dengan adanya pseudomembran putihkeabu-abuan/ kehitaman pada salah satu ataukedua tonsil yang berdarah bila terlepas dandilakukan manipulasi. Sebanyak 94% kasus difterimengenai tonsil dan faring.

Probable difteri adalah orang dengan gejalalaringitis, nasofaringitis, atau tonsilitis ditambahpseudomembran putih keabu-abuan yang tidak

mudah lepas dan mudah berdarah di faring, laring,tonsil (susp. Difteri) ditambah salah satu dari :

• Pernah kontak dengan kasus (< 2 minggu)• Status imunisasi tidak lengkap, termasuk belum

dilakukan booster• Stridor dan bullneck• Perdarahan submukosa atau petekie pada kulit• Gagal jantung toksik, gagal ginjal akut• Miokarditis dan/ atau kelumpuhan motorik 1 s/d 6

minggu setelah onset• Meninggal

• Semua kasus yang memenuhi kriteria suspekdifteri harus diperlakukan sebagai difterisampai terbukti bukan

PENGOBATAN

• Tujuan pengobatan penderita difteri :– inaktivasi toksin yang belum terikat secepatnya– eliminasi C. diphtheriae untuk mencegah penularan– mencegah dan mengusahakan agar penyulit yang terjadi minimal– mengobati infeksi penyerta dan penyulit difteri.

ISOLASI

• Pasien diisolasi sampai masa akut terlampaui dan biakanhapusan tenggorok negatif 2 kali berturut-turut dengan jarak24 jam

• Pada umumnya pasien tetap diisolasi selama 2-3 minggu• Istirahat tirah baring selama kurang lebih 2-3 minggu,

pemberian cairan serta diet yang adekuat.

Antitoksin: Anti Diphtheria Serum (ADS)

Note:Uji kepekaan dengan pemberian 1 tetes antitoksin pengenceran 1:10 pada konjungtiva atau 0,02 ml penyuntikanintradermal pengenceran 1:1000.

Note:Uji kepekaan dengan pemberian 1 tetes antitoksin pengenceran 1:10 pada konjungtiva atau 0,02 ml penyuntikanintradermal pengenceran 1:1000.

ADS

• Pemberian ADS intravena dalam larutan garam fisiologis atau100 ml glukosa 5% dalam 1-2 jam.

• Pengamatan terhadap kemungkinan efek samping obatdilakukan selama pemberian antitoksin dan selama 2 jamberikutnya.

• Monitor terjadinya reaksi hipersensitivitas lambat (serumsickness).

ADS

• Antitoksin(ADS) diberikan segera setelah ditegakkandiagnosis difteri.

• Dengan pemberian antitoksin pada hari pertama, angkakematian pada penderita kurang dari 1%

• Dengan penundaan lebih dari hari ke-6, angka kematian inibisa meningkat sampai 30%.

Kortikosteroid

• Kasus difteri yang disertai dengan gejala obstruksi salurannapas bagian atas ( disertai atau tidak bullneck)

• Terdapat penyulit miokarditis.• Dosisi prednison 2 mg/kgBB/hari selam 2 minggu kemudian

diturunkan bertahap

ALUR PENANGANAN DIFTERI

TATALAKSANA PETUGAS MEDIS YANGKONTAK DENGAN KASUS DIFTERI

Petugas medis yang kontak eratdengan tersangka difteri

Petugas medis yang kontak eratdengan tersangka difteri

• Lakukan swab tenggorok• Lakukan surveilens selama 7 hari• Diberikan eritromisin 40 mg/kg/hari dibagi 4

dosis selama 14 hari atau Azitromisin 10-12mg/kg tiap 24 jam,

• maksimal 500 mg/ hari selama 7 hari

Antisipasi Kejadian Luar Biasa DifteriRumah Sakit Umum Pusat Sanglah

Alur Penanganan Pasien Difteri (UGD)Pasien datang ke IGD (Fast track) Demam ringan

Suara SerakTenggorok terasa sakitNyeri saat menelanKesulitan bernapasPembengkakan di leherAda bercak putih keabu-abuan di saluran pernafasan atasPernah kontak dengan penderita difteri (< 2 minggu)

Tersangka difteri

Ruang isolasi IGD(Hubungi residen chief anak)*

Confirm diagnosis klinis difteri

TATALAKSANA:• Stabilisasi (Pastikan Airway, Breathing dan Circulation aman)**• Berikan anti difteri serum• Jika terdapat warning signs (stridor, napas cepat, tarikan dinding dada,

gelisah/letargi, bullneck, CRT memanjang, takikardia, sianosis sentral danekstremitas dingin berikan antibiotik penicilline procaine (PP) 25.000 U/kg tiap 6jam selama 14 hari, ketika pasien sudah mampu menelan, dapat diubah keantibiotik oral hingga hari ke 14.

• Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.• Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

• Jika tidak ditemui warning sign dapat antibiotik oral selama 14 hari.• Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.• Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

• Lakukan SWAB***• Lapor Dinkes****

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP jaga DPJP Infeksi Tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk tatalaksana patensi jalan napas

(Jika terdapat gangguan patensi jalan napas, rawat di ruang isolasiintensif)

*** Hubungi TS THT/ mikrobiologi untuk pengambilan SWAB tenggorokan**** Notifikasi ke DINKES

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP jaga DPJP Infeksi Tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk tatalaksana patensi jalan napas

(Jika terdapat gangguan patensi jalan napas, rawat di ruang isolasiintensif)

*** Hubungi TS THT/ mikrobiologi untuk pengambilan SWAB tenggorokan**** Notifikasi ke DINKES

Ruang isolasi Nusa Indahdirawat selama 2-3 mingguEvaluasi swab tenggorok setelah 2 minggu pemberian antibiotika. Jika hasil negatif

2 x berturut-turut dalam rentang waktu 24 jam Pasien boleh keluar dari ruangisolasi

Alur Penanganan Pasien Difteri (Poli Anak)

Tersangka pasiendifteri*

Pasien datang ke PoliAnak

Demam ringanSuara SerakTenggorok terasa sakitNyeri saat menelanKesulitan bernapasPembengkakan di leherAda bercak putih keabu-abuan di saluran pernafasan atasPernah kontak dengan penderita difteri (< 2 minggu)

Confirm diagnosis klinis difteri

• TATALAKSANA:• Stabilisasi (Pastikan Airway, Breathing dan Circulation aman)**• Berikan anti difteri serum• Jika terdapat warning signs (stridor, napas cepat, tarikan dinding dada, gelisah/letargi, bullneck, CRT memanjang, takikardia, sianosis

sentral dan ekstremitas dingin berikan antibiotik penicilline procaine (PP) 25.000 U/kg tiap 6 jam selama 14 hari, ketika pasien sudahmampu menelan, dapat diubah ke antibiotik oral hingga hari ke 14.

• Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.• Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

• Jika tidak ditemui warning sign dapat antibiotik oral selama 14 hari.• Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.• Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

• Lakukan SWAB***• Lapor Dinkes****• Pasien dirawat selama 2-3 minggu• Evaluasi swab tenggorok setelah 2 minggu pemberian antibiotika. Jika hasil negatif 2 x berturut-turut dalam rentang waktu 24 jam Pasien

boleh keluar dari ruang isolasi

Ruang Isolasi Nusa Indah

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP poli DPJP

Infeksi Tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk

tatalaksana patensi jalan napas (Jikaterdapat gangguan patensi jalan napas,rawat di ruang isolasi intensif)

*** Hubungi TS THT untuk pengambilanSWAB tenggorokan dan kirim sampel kebagian mikrobiologi klinik.

**** Notifikasi ke DINKES

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP poli DPJP

Infeksi Tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk

tatalaksana patensi jalan napas (Jikaterdapat gangguan patensi jalan napas,rawat di ruang isolasi intensif)

*** Hubungi TS THT untuk pengambilanSWAB tenggorokan dan kirim sampel kebagian mikrobiologi klinik.

**** Notifikasi ke DINKES

Alur Penanganan Pasien Difteri (Rujukan)Tersangka/Terbukti pasien difteri dirujuk ke

RSUP Sanglah melalui telpon

Hubungi Chief IKA*

Cek list:• Hubungi admission

untuk kesiapan ruangisolasi di Nusa Indah

• Siapkan APD Lengkap

TATALAKSANA:Pemeriksaan klinis (buka tenggorok: apakah ada pseudomembran)Stabilisasi (Pastikan Airway, Breathing dan Circulation aman)**Berikan anti difteri serumJika terdapat warning signs (stridor, napas cepat, tarikan dinding dada, gelisah/letargi, bullneck, CRT memanjang, takikardia, sianosis sentral dan ekstremitas dingin berikan

antibiotik penicilline procaine (PP) 25.000 U/kg tiap 6 jam selama 14 hari, ketika pasien sudah mampu menelan, dapat diubah ke antibiotik oral hingga hari ke 14.Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

Jika tidak ditemui warning sign dapat antibiotik oral selama 14 hari.Eritromisin 10 mg/kg tiap 6 jam. Maksimum 500 mg per kali.Azitromisin 10 mg/kg tiap 24 jam.

Lakukan SWAB***Lapor Dinkes****Pasien dirawat selama 2-3 mingguEvaluasi swab tenggorok setelah 2 minggu pemberian antibiotika. Jika hasil negatif 2 x berturut-turut dalam rentang waktu 24 jam Pasien boleh keluar dari ruang isolasi

Pasien datang langsung menujuruang isolasi Nusa Indah

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP Infeksi-tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk tatalaksana

patensi jalan napas (Jika terdapat gangguan patensijalan napas, rawat di ruang isolasi intensif)

*** Hubungi TS THT/ mikrobiologi untuk pengambilanSWAB

**** Notifikasi ke DINKES

Keterangan:* Notifikasi internal ke DPJP Infeksi-tropis** Hubungi TS THT dan Anestesi untuk tatalaksana

patensi jalan napas (Jika terdapat gangguan patensijalan napas, rawat di ruang isolasi intensif)

*** Hubungi TS THT/ mikrobiologi untuk pengambilanSWAB

**** Notifikasi ke DINKES

Note:Uji kepekaan dengan pemberian 1 tetes antitoksin pengenceran 1:10 pada konjungtiva atau 0,02 ml penyuntikanintradermal pengenceran 1:1000.

Note:Uji kepekaan dengan pemberian 1 tetes antitoksin pengenceran 1:10 pada konjungtiva atau 0,02 ml penyuntikanintradermal pengenceran 1:1000.

Alur Penanganan Specimen DifteriSuspek pasien difteri

Swab (di bawah membran) Identitaspasien

Tanggal&JamPengambilan

Masukkan ke dalam plastik ber-klip dan kontainer khusus difteri

Kirim ke lab 24 jam (PPDS JagaPatologi Klinik)

Simpan dalam refrigerator spesimen(kontainer khusus difteri)

Petugas pengirim spesimen ke Litbangkesmengambil dari Lab 24 jam (dari PPDS Jaga

Patologi Klinik)

Kirim ke Litbangkes

TATALAKSANA PETUGAS MEDIS YANGKONTAK DENGAN KASUS DIFTERI

Petugas medis yang kontak eratdengan tersangka difteri

Petugas medis yang kontak eratdengan tersangka difteri

• Lakukan swab tenggorok• Lakukan surveilens selama 7 hari• Diberikan eritromisin 40 mg/kg/hari dibagi 4

dosis selama 14 hari atau Azitromisin 10-12mg/kg tiap 24 jam,

• maksimal 500 mg/ hari selama 7 hari

Alur Pengadaan ADSConfirm diagnosis klinis

difteri

Kartu Identitas Obat(KIO)

Perawat jaga(amprah obat)

Farmasi