Aneurysmal Sub Aracnoid Haemorhage (Aneurisma)
-
Upload
gunawansudiarto -
Category
Documents
-
view
33 -
download
11
description
Transcript of Aneurysmal Sub Aracnoid Haemorhage (Aneurisma)
-
Gunawan Sudiarto1
ANEURYSMAL SUBARACNOID HAEMORHAGE(ANEURISMA)
Gunawan Sudiarto
-
Tujuan Pembelajaran
Gunawan Sudiarto2
Menjelaskan pengertian Aneurysma Menyebutkan faktor resiko Aneurisma Dapat membedakan tipe tipe aneurisma cerebral Menyebutkan pemeriksaan diagnostik pada Aneurisma Mendiskusikan pengobatan pada SAH Menyebutkan komplikasi SAH Garis besar managemen keparawatan dan medis pada SAH Mendiskusikan peranTriple H (therapi SAH)
-
Pendahuluan
Gunawan Sudiarto3
vAneurisma adalah kelainan pembuluh darah yang melebarseperti balon pada dinding pembuluh darah
vKelemahan dinding arteri
-
Gunawan Sudiarto4
-
Epidemiologi SAH
Gunawan Sudiarto5
5% dari semua kasus stroke < 1% Dengan keluhan sakit kepala 50% kematian tidak terdiagnosis
-
Insiden kejadian
Gunawan Sudiarto6
5% dari populasi 20 % Multiple Aneurisma 85% Tidak terdiagnosis
sampai terjadinya ruptur 35-60 tahun Wanita>laki laki
-
Faktor Resiko Utama PembentukanAneurisma
Gunawan Sudiarto7
Merokok Riwayat keluarga dgn aneurisma Riwayat aneurisma sebelumnya Hipertensi Wanita Penyakit ginjal (Polikistik)
-
Pathofisiologi
Gunawan Sudiarto8
-
KlasifikasiTipe Aneurisma
Gunawan Sudiarto9
Sacular Fusiform Giant Traumatik False or Pseudo
-
Aneurisma Saccular
Gunawan Sudiarto10
Merupakan tipe yang Sering terjadi Biasa juga disebut Berry
aneurisma Menonjol dari satu sisi
arteri dan membentukseperti leher
-
Aneurisma Fusiform
Gunawan Sudiarto11
Menonjol disemua arah dan tidak membentuk leher
-
Aneurisma Otak
Gunawan Sudiarto12
-
Gunawan Sudiarto13
-
Tipe Lain Aneurisma
Gunawan Sudiarto14
Traumatik: Disebabkan oleh trauma kepala tertutup atautrauma tembus ke otak Mycotik atau infeksius Anneurisma: sangat jarang,
merupakan aneurisma sakular dari arteri yang dindingnyamengalami infeksi, biasanya berasal dari tempat lain Ex: jantung (dan menyebar ke pembuluh darah otak melaluialiran darah penyebaran hematogen A False atau Pseudo, aneurisma otak adalah ekspansi dari
dinding pembuluh darah.
-
Klasifikasi Aneurisma BerdasarkanUkuran
Gunawan Sudiarto15
Kecil 10mm Besar 11 15mm Hampir membesar (near giant) 20 24 mm Giant 25 mm 95% aneurisma kurang dari 25mm
-
Giant Aneurisma
Gunawan Sudiarto16
-
Lokasi Aneurisma yang sering
Gunawan Sudiarto17
Arteri Karotis Internal : 36 % Arteri Cerebri Media : 33% Arteri Cerebri anterior : 15 % Arteri basilar : 6 % Vertebra basiler : 4 % Arteri Komunikan Posterior : 4 % Arteri Karotis Kavernosus : 2 %
Bifurkasi pembuluh darah
-
DIAGNOSIS
Gunawan Sudiarto18
Riwayat dan hasil pemeriksaan neurologi CT scan tanpa kontras Bila CT scan tak terdeteksi, gunakan Lumbal Punctie. CTA ( Spiral Computed Tomography Angiography ), mulai
banyak digunakan, lebih baru drpd MRA(Magnetic Resonance Angiogram) 3 dimensi, di banding denganAngiography konvensional, punya sensitivity 95%, specificity 83%
-
Next,..
Gunawan Sudiarto19
MRI tidak sensitif dalam 24 48 jam pertama, terutama padaperdarahan yang tipis, akan memuaskan pada 4 7 hari. Cerebral Angiography, tetap menjadi gold standard untuk
mengevaluasi Aneurysma Cerebral.
-
Mengapa Angiography
Gunawan Sudiarto20
Karakter Aneurysma, bentuk, ukuran, ataupun anakaneurysma. Adanya kelainan yang lain dari pembuluh darah cerebral,
yang dapat dipergunakan sebagai pertimbangan dalammemberikan therapi. Ada atau tidak vasospasme, untuk menentukan apakahTriple
H harus dilakukan.
-
KAJI ULANG !!!!
Gunawan Sudiarto21
Konfirmasi diagnosis, pemeriksaan pertama belum terlihatkrn kecil. Biasanya diulang setelah 10 14 hari dari pemeriksaan
pertama. Identifikasi vasospasme yang tadinya belum tampak. Deteksi dan treatment vasospasme bila terjadi kemunduran
kondisi, kesadaran.
-
Assessment
Gunawan Sudiarto22
Sakit kepala Nyeri , nyeri leher, nyeri di bawah dan belakang mata. Pupil, diameter, reaksi dan simetrisitas. Ketajaman pandangan mata, diplopia. Motorik , hemiplegi, hemiparese Sensori, paraesthesia kaki atau tangan Perubahan kesadaran
-
Next,.
Gunawan Sudiarto23
Perubahan bicara, apasia Nausea, vomitus Meningeal sign kaku kuduk, nyeri pada punggung atas,
Kernigs sign, Brudzinskis sign. Vital sign, hipertensi Therapi antikoagulan yang mungkin sedang di konsumsi. Seizure Wanita , kapan mesntruasi terakhir.
-
PENATALAKSANAAN
Gunawan Sudiarto24
Initial Management Acute Management Medical Management Nursing Management Discharge Planning
-
Initial management
Gunawan Sudiarto25
Pertimbangan dalam menentukan treatment bergantung padabanyak faktor. Usia Kondisi neurologi ( grade Hunt-Hess) Fisher grade Ukuran aneurysma Lokasi aneurysma
menentukan outcome
-
Perhatian dlm initial mx
Gunawan Sudiarto26
Rebleeding 14 hari pertama 15 20 % 6 bulan pertama 50 %
Hidrochepalus akut Vasospasme yang menyebabkan iskemia Hiponatremi dengan hipovolemik DVT Seizure Menentukan / memastikan sumber perdarahan CTA atau
Angiography 4 pembuluh darah
-
Tujuan initial mx
Gunawan Sudiarto27
Menambah Cerebral Blood Flow ( CBF ) dg : Meningkatkan Cerebral Perfusion Pressure Menjaga ICP normal Menjaga kondisi euvolemia ( mayoritas pasien mengalami
hipovolemia pada 24 jam pertama ) Improving blood rheology
Neuroprotection
Siapa yang harus NICU ?
-
Rawat NICU
Gunawan Sudiarto28
Hemodinamik tak stabil, coma Arterial Line Coma atau tidak bisa mempertahankan jalan nafas intubasi. Hunt-Hess grade 3 atau lebih, SIADH, hemodinamik tidak stabil
PAC Cardiac arithmia monitor jantung Terpasang Intraventrikuler Chateter pada pasien Hidrochepalus.
-
Peran perawat
Gunawan Sudiarto29
Vital sign dan monitor status neurologi tiap jam. Monitoring O2 saturasi Pertahankan posisi bed rest Head Up 30 Batasi stimulasi eksternal, batasi pengunjung Awasi ketat Balance cairan Cegah DVT Pasang Chateter urine
-
Acute management
Gunawan Sudiarto30
Stabilisasi hemodinamik Kontrol tekanan darah EVD ( External Ventricel Drainage ) Airway Control ICP 5 15 mmHg
-
Medical management
Gunawan Sudiarto31
Cegah rebleeding dengan tindakan operatif atau endovaskulertreatment ( Coiling, Stenting, Clipping ) Sebelum tindakan definitife di atas, cegah rebleeding dengan
mengontrol fluktuasi tekanan darah. Pain management dengan analgetik. Antiemetik Laxantia Lingkungan tenang
-
Next,..
Gunawan Sudiarto32
Mempertahankan Circulating Blood Volume dan Systemic Blood Pressure tetap adekuat ( Triple H, Nimotop, Papaverine ) Cegah hipovolemik dan Hiponatremi , cairan setidaknya 3
L/hari. Cegah dan obati vasospasme ( Triple H dan calsium channel
blocker / Nimotop )
-
Triple H
Gunawan Sudiarto33
Diberikan setelah tindakan definitive ( Clipping atau tindakanendovaskuler ) Bertujuan untuk meningkatkan cardiac output dan
meningkatkan tekanan darah dengan pemberian cairan danobat vasoactive, sampai hari ke 21. Meliputi : Hipertensive ( max 160 mmHg bila tidak clipping, max 240
mmHg bila sudah dilakukan clipping ) Hipervolemic ( CVP 8 12 cmH2O ) Hemodilution ( tetap perhatikan hematocrit di jaga di atas 33%)
-
Nursing management
Gunawan Sudiarto34
Pengkajian sistemik dan neurologi secara terus menerus. Support psikologi Strategi pencegahan komplikasi Implementasi Pengelolaan peningkatan ICP
-
problem
Gunawan Sudiarto35
Nyeri ( kepla , leher, punggung ) berhubungan dengan iritasimeningeal kaji tipe, lokasi dan katrakter nyeri. Kaji tanda iritasi meningeal yang lain selain nyeri. Posisikan pasien dengan hati2, hindari pergerakan leher dan
kepala yang tidak penting. Berikan analgetik sesuai order. Berikan ruangan yang redup. Berikan kompres dingin pad kepala untuk menjaga kenyamanan.
-
Next,..
Gunawan Sudiarto36
Perubahan sensori , visual berhubungan dengan iritasimeningeal. catat adanya rasa ketidaknyamanan saat pengkajian pupil
dengan cahaya. Jaga ruangan dalam kondissi redup, krangi cahaya yang
dapat neyilaukan.
Resiko berhubungan tinggi injuri berhubungan denganseizure, iritasi cerebral lakukan pencegahan untuk terjadinya seizure Monitor pasien dari setiap gejala seizure yang terjadi. Berikan antikonvulsan sesuai order.
-
Next,.
Gunawan Sudiarto37
Ansietas berhubungan dengan keadaan sakitnya. Kaji data subyektif dan obyektif dari ansietas. Bila ansietas muncul , coba kaji penyebab spesifiknya. Tergantung dengan kesadaran pasien, gunakan teknik distraksi,
teknik relaksasi, ataupun metode yang lain untuk mengontrolansietas. Berikan sedative sesuai order
-
Next,..
Gunawan Sudiarto38
Resiko tinggi terjasi secondary injuri berhubungan denganrebleeding atau vasospasme Kaji status neurologi dan kemunduran kondisi
-
Next,..
Gunawan Sudiarto39
Segera kolaborasi medik bila terjadi perubahan kondisi yang significan Perhatikan kapan puncak resiko bisa terjadinya vasospasme dan
rebleeding. Bila terjadi penurunan kondisi, berikan implementasi protokol
dan standing order (bila ada ) untuk mencegah iskemia serebral.
-
Tingkat keparahan menurut Hunt & Hess (1968
Gunawan Sudiarto40
Grade Tanda dan Gejala Survival
1 Asimtomatik/ sakit kepala ringan dan sedikitkaku leher
70%
2 Sakit kepala sedang-berat, kaku leher, tidak adadefisit neurologi kelumpuhan sarafcranial
60%
3 Somnolent ; defisit neurologi minimal 50 %
4 Stupor; hemiparese sedang-berat; mungkindecerebrate rigidity awal dan vegetatif
20%
5 Koma dalam, decerebrate rigidity; hampirmati
10 %
-
Fisher Grade
Gunawan Sudiarto41
Grade Tampilan perdarahan1 Tidak ada2 Kurang dari 1 mm, kental3 Lebih dari 1 mm, kental4 Sangat kental dengan perdarahan
intravena atau meluas keparenkim/jaringan
-
KLASIFIKASI WORLD FEDERATION of NEUROSURGEON
Gunawan Sudiarto42
GRADE
GCS DEFISITNEUROLOGIK
FOCAL1 15 Tidak ada2 13 14 Tidak ada3 13 14 Ada4 7 12 Ada / tidak ada5 < 7 Ada / tidak ada
-
Tanda & Gejala SAH
Gunawan Sudiarto43
Nyeri kepala hebat (seperti dipukul-pukul dg kuat) Sakit kepala (petunjuk terjadi kebocoran) Hipertensi Penurunan tingkat kesadaran (Level of Consciousness) Muntah Kejang Tanda2 iritasi meningeal (kernigs dan Brudzinski)
-
PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH
Gunawan Sudiarto44
Stabilisasi hemodinamik Pengendalian tekanan darah External Ventricle Drainage (EVD) Penatalaksanaan Jalan napas Pengendalian tekanan intrakranial (TIK)
-
PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH
Gunawan Sudiarto45
Pembedahan yang dapat dilakukan : Endovascular coiling (mengisi aneurisma dengan Guglielmi
Detachable Coils/GDCs) Coiling dan stenting
-
PENATALAKSANAAN (SEGERA) SAH
Gunawan Sudiarto46
Clipping : pasien dilakukan craniotomi lalu titanium clip ditempatkan dg menjepit leher aneurisma, sehingga aliran darahtidak mengalir ke dalam aneurisma Bypass : aneurisma diblok, sebelumnya kedua ujung aneurisma
dipasang clip, lalu dibypass. Biasanya dg arteri superfisial temporal.
-
Clipping Aneurisma
Gunawan Sudiarto47
-
Endovascular Coiling
Gunawan Sudiarto48
-
Pre dan Post Coiling
Gunawan Sudiarto49
-
KOMPLIKASI SAH
Gunawan Sudiarto50
VASOSPASME REBLEEDING HIDROSEFALUS LAIN2 : Diabetes Insipidus, ketidakseimbangan elektrolit,
masalah di miokardium, kejang)
-
Vasospasme
Gunawan Sudiarto51
Mengarah ke penyebab angka kematian (mortalitas) danangka kesakitan (morbiditas) pada SAH Penyebab defisit neurologi menetap/ permanen atau
kematian kira2 sebanyak 12% dari vasospasme berat. Secara klinis dapat dideteksi dalam 25-40% antara 72 jam
12 hari dengan : baloon angioplasty, diberikan vasodilator injeksi intra-arteri, mis : MgSO4, papaverine, ca channel blocker (Nimodipine)
-
Penjelasan Nimotop dan Vasospasme
Gunawan Sudiarto52
Aneurisma ditemukan atau bila ruptur vasospasme berivasodilator & neuroprotektor efek (nimotop) , efeknyahipotensi dan dpt mengakibatkan suplai darah ke otak kurang perlu diberi obat menaikkan tekanan darah, spt golongannorepinefrin/noradrenalin,dll
Cara pemberian : Nimotop diberikan secara drip bersamaandengan selang infus dari larutan isotonis lain. Dosis : Nimotop injeksi 7 hari, dilanjutkan per oral selama 21 hari(5-6x1 tab/hari)
-
Rebleeding
Gunawan Sudiarto53
Insidens tergantung lokasi aneurisma, adanya klot, derajatvasospasme, usia,& jenis kelamin 16-25% kejadian pada 2 mgg pertama dengan angka kematian
40% Frekuensi tertinggi dalam 48 jam pertama Insidens hanya 4% dalam 6 bulan pertama utk 20% pasien yg
tidak ditemukan SAH. Rebleeding jarang terjadi pada SAH ygdisebabkan AVM diikuti terbentuknya aneurisma
-
Sirkulasi otak
Gunawan Sudiarto54
-
Gunawan Sudiarto55
-
Kapan anurisma otak dapat terjadirebleeding
Gunawan Sudiarto56
Tanpa memperhatikan ukuran, tingginya kejadian perdarahanulang 24 jam sesudah perdarahan pertama 4-10% mengalami perdarahan terus menerus Kejadian perdarahan berulang rata-rata perhari 1-2 % untuk
minggu 1&2 Pada umumnya, 20-25 % berubah dari perdarahan terus
menerus dalam 2 minggu setelah perdarahan awal 4 dari 10 kasus rebleeding tidak mengalami perbaikan
-
CLIPPING OF ANEURYSM
Gunawan Sudiarto57
-
Terapi triple H
Gunawan Sudiarto58
Hypertensi (MenaikkanTekanan Darah)
Hipervolemi ( MenambahVolume Cairan )
Hemodilusi ( Pengenceran CairanTubuh )
-
Terapi triple H
Gunawan Sudiarto59
Digunakan sesudah terapi utama anurisma Bertujuan u/ meingkatkan Cardiac Out put & meningkatkan
tekanan darah dengan menggunakan terapi cairan dan diikutiobat2 vasoaktif Pertahankan CVP 8-12mmHg, PCWP 12-16 mmHg Gunakan cairan intravena untuk mencapai hemodilusi
-
Terapi triple H
Gunawan Sudiarto60
Data dari kasus2 tidak terkontrol/nyata > 70% ada laporan perbaikan Kemungkinan Tujuan khusus : Meningkatkan Sistole smp 220 mmHg Agent : phenylephrine, dopamin, norephinephrin, dobutamin,
milrinone Prophilaktik menggunakan terapi H3 : tidak menguntungkan
-
Komplikasi terapi 3H
Gunawan Sudiarto61
Overload Arithmia Miocard injury Pulmunary Odema Elektrolit inbalance
-
Transcranial Doppler (TCD)
Gunawan Sudiarto62
Mengkaji adanya stenosis intrakranial, circulasi kolateral, vasokonstriksi cerebral (khususnya sesudah perdarahan sub arachnoid) Normal MFV (Mean Flow Vericity) dalam MCA (Middle Cerebral
arteri) 30-80cm/s PenggunaanTCD u/ mendiagnosis vasospasme tergantung pada : MFV MCA > 120 cm/s Peningkatan relative 50 cm/s Index hemispherik / ratio Indegaard > 3
-
Transcranial Doppler
Gunawan Sudiarto63
MFV > 120 cm/s dihubungkan denganringan/sedang/moderate vasospasme angiografi MFV > 200 cm /s mengesankan vasospasme berat
(>50% diameter menyempit)
-
Penyembuhan
Gunawan Sudiarto64
Pasien dgn aneurisma tidak pecah proses penyembuhan darioperasi/ terapi indovaskular lebih cepat dibanding denganpasien SAH Resiko bleding ulang meningkat smp dg 35 % dlm 14 hr
pertama Defisit dalam waktu singkat dan lama
-
ARTERIAL OCCLUSION AND BYPASS
aneurisma diblok, sebelumnya kedua ujung aneurismadipasang clip, lalu dibypass. Biasanya dg arterisuperfisial temporal.
Gunawan Sudiarto65
-
KESIMPULAN
Gunawan Sudiarto66
SAH adalah kegawatan neurologi Mengontrol dan memonitor tekanan darah penting dalam SAH Peningkatan tekanan darah yang extrim dapat menghambat
penyembuhan SAH Vasospasme adalah penyebab utama kecacatan Terapi vasospasme membutuhkan usaha segera termasuk terapi
H3 dan endovascular terapi. SAH membutuhkan perhatian khusus dalam mendiagnosa Tingkatkan screening pada pasien dengan SAH
-
Referensi
Gunawan Sudiarto67
Barker,E. (2007 ) Neuroscience Nursing. St Louis : MosbyHickey, V. J ( 2008 ) The Clinical
Practice of Neurological nursing. Philadelphia : Lippincott. Brunner & Suddarths Textbook of
Medical-Surgical Nursing 10th edition
ANEURYSMAL SUBARACNOID HAEMORHAGE (ANEURISMA)Tujuan PembelajaranPendahuluanSlide Number 4Epidemiologi SAHInsiden kejadianFaktor Resiko Utama Pembentukan AneurismaPathofisiologiKlasifikasiTipe AneurismaAneurisma SaccularAneurisma FusiformAneurisma OtakSlide Number 13Tipe Lain AneurismaKlasifikasi Aneurisma Berdasarkan UkuranGiant Aneurisma Lokasi Aneurisma yang seringDIAGNOSISNext,..Mengapa AngiographyKAJI ULANG !!!!Assessment Next,.PENATALAKSANAANInitial managementPerhatian dlm initial mxTujuan initial mxRawat NICUPeran perawatAcute managementMedical managementNext,..Triple H Nursing managementproblemNext,..Next,.Next,..Next,..Tingkat keparahan menurut Hunt & Hess (1968Fisher GradeKLASIFIKASI WORLD FEDERATION of NEUROSURGEONTanda & Gejala SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHPENATALAKSANAAN (SEGERA) SAHClipping AneurismaEndovascular CoilingPre dan Post CoilingKOMPLIKASI SAHVasospasme Penjelasan Nimotop dan Vasospasme Rebleeding Sirkulasi otakSlide Number 55Kapan anurisma otak dapat terjadi rebleedingCLIPPING OF ANEURYSMTerapi triple HTerapi triple HTerapi triple HKomplikasi terapi 3HTranscranial Doppler (TCD)Transcranial DopplerPenyembuhanARTERIAL OCCLUSION AND BYPASSKESIMPULANReferensi