Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi Journal ReadingFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

ANESTESI UNTUK OPERASI TELINGA HIDUNG DAN

TENGGOROKAN PADA ANAK

Disusun oleh:

Disusun oleh:

Tikha Devira Pasenggo

Hurriya Nur Aldilla

Amaliaturrahmah

Pembimbing:

dr.Satria Sewu, Sp. An

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Anesthesi dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Samarinda

2011

0

Anestesi untuk Operasi Telinga Hidung dan Tenggorokan

Pada Anak

Marie Laurence Guye, Nicolas Louvet, Isabelle Konstan Layanan d'anesthésie-Reanimation,

Hospital Armand Trousseau, Paris, Prancis Senin, Juni 13, 2011 8:30-9:15 Kamar: G106107

Jumlah pembedahan Telinga hidung dan tenggorokan (THT) untuk 12% dari

semua anestesi yang diberikan di Prancis sebesar 670.000 kasus per tahun. Hampir

dua pertiga dari prosedur bedah pada anak berusia 1 sampai 4 tahun THT terkait.

Beberapa prosedur mungkin terkait dengan morbiditas yang signifikan dan dilakukan

dalam berbagai rumah sakit termasuk lembaga swasta dan akademik. Selanjutnya,

dalam kebanyakan kasus, anestesi dilakukan oleh tim yang tidak didedikasikan untuk

anestesi pediatrik. Komplikasi pernapasan lebih sering diamati setelah operasi THT

dibandingkan dengan disiplin bedah lainnya, dan prosedur THT tertentu sering

dilakukan pada pasien dengan faktor risiko komplikasi pernapasan, seperti kelainan

anatomi, obstructive sleep apnoea atau hipereaktivitas sebelum daerah bronkus.

Kuliah ini akan berkonsentrasi awalnya pada pengelolaan salah satu operasi

yang paling umum dilakukan THT pada anak-anak, tonsillectomy (operasi amandel)

dan kemudian membahas pengelolaan prosedur endoskopi THT, yang meskipun

kurang sering dilakukan, memerlukan manajemen hati-hati dari saluran napas atas

dan kemampuan ventilasi.

Anatomi dan Fisiologi Pediatri

Anatomi Saluran Nafas Bagian Atas Pada Anak-anak

Hubungan antara struktur anatomi saluran napas berubah terjadi sebagai

pertumbuhan pada anak. Bila dibandingkan dengan jalan napas orang dewasa ,

perbedaan terutama ditandai pada anak <1 tahun. Selama bulan-bulan awal kehidupan

bayi bernafas terutama melalui hidung. Oleh karena itu, penting untuk menjaga

patensi nasofaring. Namun, jika terjadi obstruksi hidung, bayi hanya mampu bernapas

1

melalui mulut terutama dengan menangis. Hal ini menjelaskan mengapa kondisi

seperti atresia choanal bilateral kongenital yang buruk dapat ditoleransi dan

memerlukan koreksi di awal periode neonatal.

Morfologi kraniofasial bayi dikaitkan dengan lidah besar yang dapat

menyumbat palatum dan menghalangi jalan napas dengan mudah terutama jika bayi

menjadi hipotonik selama tidur normal atau anestesi. Laring yang lebih tinggi dengan

epiglotis lebih besar dan lebih vertikal daripada di dewasa. Selama inspirasi, epiglotis

dapat kontak kembali dengan palatum mole posterior, yang juga akan membantu

pernapasan hidung. Faring, tidak seperti saluran hidung atau laring, saluran ini tidak

memiliki dinding kaku. Tonus otot-otot dilator faring bertanggung jawab untuk

menjaga patensi dari bagian ini pada jalan nafas pada anak-anak dan orang dewasa.

Jadi pemeliharaan patensi laring didasarkan pada keseimbangan tekanan negatif yang

disebabkan oleh aktivitas otot diafragma dan interkostal selama inspirasi di satu sisi,

dan pada tonus otot dilator faring di sisi lain. Akibatnya, penggunaan manuver jaw

advancement atau oropharyngeal airways penting untuk mengatasi tonus otot

berkurang disebabkan oleh anestesi.

Citra klasik dari saluran napas anak adalah bahwa sampai remaja bentuk

laring Nampak sebagai kerucut terbalik, dengan tulang rawan cricoid melingkar

mewakili bagian terendah dan tersempit yang paling rentan terhadap edema dan

stenosis pasca-trauma. Transisi sampai dewasa dikaitkan dengan perubahan bentuk

laring yang menjadi silinder. Akan tetapi penelitian anatomi terbaru yang

menggunakan teknik video bronchoscopic dibawah anestesi umum menunjukkan

bahwa glotis, jika dibandingkan dengan kartilago krikoid, merupakan bagian

tersempit dari saluran napas pada anak dan bahwa saluran napas anak, seperti napas

orang dewasa, lebih silindris daripada berbentuk corong. Ini merupakan penemuan

baru yang perlu di konfirmasi dengan studi lebih lanjut. Trakea ukurannya pendek (~

4 cm pada neonatus), meningkatkan risiko intubasi bronkial. Oleh karena itu,

auskultasi paru bilateral penting setelah intubasi trakea dan setiap kali pasien

direposisikan.

2

Fisiologi paru

Bila dibandingkan dengan bobot masing-masing, semua parameter fisiologis

pernapasan pada anak serupa dengan pada orang dewasa, kecuali untuk tingkat

pernapasan yang sekitar dua kali lebih tinggi. Memang volume tidal, volume ruang

mati dan kapasitas residu fungsional (FRC) dinyatakan dalam ml / kg yang sama,

tetapi konsumsi oksigen dua sampai tiga kali lebih tinggi pada anak-anak atau

neonatus dibandingkan dengan orang dewasa, peningkatan dari respiratory rate

adalah satu-satunya cara untuk meningkatkan suplai oksigen.

Ketika mekanik pernapasan dianggap, bayi baru lahir ditandai dengan

compliance paru- yang rendah berhubungan dengan compliance dinding dada yang

tinggi yang berpotensi pada perkembangan dari atelektasis (volume residu dekat

dengan volume penutupan jalan napas kecil). Fisiologisnya pada bayi yang terjaga

sehat dapat melawan kecenderungan ini. Kehadiran penyempitan subglottic dan

takipnea fisiologis menyebabkan elemen auto-peep, sama halnya, pemeliharaan dari

tonus diafragmatik yang membatasi tingkat kolaps alveolar post inspirasi-ekspirasi.

Anestesi dan intubasi trakea menghambat mekanisme kompensasi dan mengekspos

kolaps paru-paru hingga alveolar dan atelektasis. Selain itu, rasio ventilasi alveolar

untuk FRC jauh lebih tinggi dibandingkan pada orang dewasa, refleksi pertukaran

yang cepat pada gas alveolar dan cadangan oksigen yang rendah. Hal ini

menjelaskan kecepatan induksi inhalasi berhubungan dengan kecepatan desaturasi

arteri dalam kasus ketika terjadi suatu penurunan pasokan oksigen, misalnya, maka

terjadi apnea. Hal ini menggambarkan pentingnya pra-oksigenasi sebelum periode

apnea yang diantisipasi, corong harus dijaga sependek mungkin.

Masalah Umum yang sering muncul

Kesulitan pada jalan nafas

Intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi jarang terjadi pada anak-anak dengan

pengecualian penyebab subglottic dari oklusi jalan napas. Dalam konteks anestesi

THT, kejadian intubasi yang sulit dan tidak dapat diantisipasi ini lebih menonjol

3

dibandingkan spesialisasi lainnya. Beberapa sindrom mencakup fitur (bentuk) wajah

yang memiliki implikasi signifikan untuk pengelolaan jalan napas supraglottis. Di

antara mereka, yang paling umum adalah:

Sindrom Goldenhar (hipoplasia wajah unilateral)

sindrom Franceschetti atau Treacher-Collins (displasia mandibula)

sindrom oto-mandibular

sindrom Pierre-Robin (micrognathia, sumbing, glossoptosis)

Selain itu, daerah intubasi yang sulit harus dipertimbangkan pada anak dengan:

Sindrom Down

obesitas morbid

gangguan metabolisme tertentu yang terkait dengan peningkatan jaringan

lunak, seperti mukopolisakaridosis

Demikian pula, fitur klinis yang terkait dengan kondisi patologis lainnya dapat

dianggap sebaik indikasi jalan napas yang sulit:

wajah dysmorphism

implantasi telinga yang abnormal (microtia) dan kelainan rahang bawah

jarak thyromental <15 mm pada bayi baru lahir, <25 mm pada bayi, dan

<35 mm pada anak <10 tahun

pembukaan mulut yang mengakomodasi <3 dari jari anak

Nocturnal snoring dengan atau tanpa obstructive sleep apnoea syndrome

(Catatan: klasifikasi Mallampati tidak divalidasi pada anak-anak di bawah usia tujuh)

Pada anak mengembangkan tingkat kesulitan ditemui pada intubasi trakea dapat

dikurangi atau malah semakin buruk. Terlepas ini, algoritma untuk pengelolaan

intubasi yang sulit harus tersedia dan familiar bagi setiap anggota tim anestesi. Salah

satu keuntungan utama dari anestesi untuk prosedur THT berbasis ketersediaan dari

peralatan saluran napas yang sulit (laryngoscope blades spesifik and fibreoptic

laryngoscopes) dan dokter dilatih dalam keterampilan intubasi fibreoptic dan

trakeostomi darurat.

Infeksi Saluran Pernapasan Bagian Atas dan Hiperreaktifitas Saluran Napas

4

Di antara faktor-faktor risiko yang meningkatkan komplikasi pernapasan

perioperatif, hiperreaktifitas bronkial adalah kondisi yang paling sering ditemui

dalam patofisiologi yang mendasari anestesi pediatrik. Hiperreaktifitas bronkial

biasanya mendasari banyak kondisi paru pada anak, di antaranya asma dan infeksi

saluran pernafasan bagian atas (URTI), yang memiliki prevalensi tinggi dalam

praktek anestesi pediatrik rutin, terutama di bedah THT. Ini adalah kondisi umum

pada anak-anak dari umur 1 hingga 5 tahun dan biasanya berasal dari virus. Infeksi

virus saluran napas bagian atas mengarah ke hiperreaktifitas saluran napas bertahan

selama 2-4 minggu. Hiperreaktifitas ini mungkin bertanggung jawab untuk

bronkospasme berat selama manipulasi jalan napas tanpa adanya anestesi yang

dalam. Pada anak-anak, operasi yang dilakukan setelah infeksi saluran napas terakhir

meningkatkan insiden komplikasi pernapasan termasuk laryngospasme,

bronkospasme dan desaturasi oksigen perioperatif. Risiko ini meningkat pada anak di

bawah satu tahun dan di mana ada sudah ada penyakit paru-paru (seperti asma dan

displasia bronkopulmonalis). Anak-anak dengan URTI dijadwalkan untuk operasi

rutin harus memiliki prosedur ditunda selama 2 sampai 4 minggu untuk

memungkinkan mereka untuk pulih. Jika operasi tidak bisa ditunda, administrasi

operasi pra inhalasi agonis beta 2-(efek bronkodilator) mungkin berguna. Penggunaan

perangkat supraglottic untuk mengontrol jalan napas mungkin lebih baik. Jika operasi

dimaksudkan memungkinkan penggunaan masker wajah-daripada tabung trakea,

maka masker wajah harus digunakan. Tim anestesi yang lebih berpengalaman,

manajemen yang lebih baik dan antisipasi komplikasi pernapasan. Untuk

pemeliharaan anestesi sevofluran, berbeda dengan desflurane, lebih disukai karena

tidak menyebabkan bronkokonstriksi.

Obstructive Sleep Apnoea Syndrome

5

Pernapasan apnea adalah didefinisikan sebagai penghentian ventilasi > 10

detik selama tidur terkait obstruksi jalan napas atas. Etiologi yang paling sering pada

anak adalah hiperplastik tonsil yang menyebabkan obstruksi jalan napas faring.

Banyak kondisi patologis lainnya dapat dikaitkan dengan sindrom apnea tidur

obstruktif (OSA), kelainan bentuk wajah tertentu atau penyakit sistemik yang

berhubungan dengan lidah besar atau hipertrofi jaringan lunak. OSA sering

bertanggung jawab untuk episode hipoksemia atau hiperkapnia atau keduanya;

perubahan pertukaran gas mungkin sangat merugikan pada beberapa penyakit seperti

penyakit sel sabit, dan karenanya tonsilektomi secara luas dianjurkan untuk kondisi

ini.

Obesitas meningkatkan risiko OSA dan merupakan faktor risiko independen

untuk komplikasi pernapasan pascaoperasi. Komplikasi ini lebih sering mengikuti

bedah THT pada anak di bawah 10 tahun, terutama ketika OSA atau hiperreaktifitas

saluran napas atas ada (asma atau URTI). Diagnosis merupakan klinis utama dan

harus dicurigai jika ada mendengkur malam berhubungan dengan jeda dalam bernafas

dan adanya bangun di malam hari. Gangguan tidur kadang-kadang dikaitkan dengan

hipereksitabilitas dalam sehari. Jika OSA karena hipertrofi tonsil, gagal tumbuh dan

gangguan makan dapat diamati.

Morbiditas yang berhubungan dengan OSA berkaitan dengan kedua efek

pernapasan (episode berulang hipoksemia dan hiperkapnia) dan konsekuensi jantung

(hipertensi pulmonal). Penilaian EKG mungkin diperlukan.

Pada pasien dengan OSA, induksi anestesi lebih sering berhubungan dengan

obstruksi jalan napas yang signifikan, terutama ketika menggunakan induksi inhalasi

sevofluran. Untuk menghindari situasi ini, beberapa ahli anestesi lebih memilih

induksi intravena yang memungkinkan waktu induksi yang lebih singkat. Dalam

keadaan darurat, OSA yang parah dan terkait morbiditas merupakan faktor risiko

komplikasi pernapasan post adenotonsillectomy Pemberian atropin pada induksi

mungkin dapat menurunkan kejadian komplikasi ini.

6

Adenotonsillectomy sebagai terapi OSA dikaitkan dengan tingginya tingkat

komplikasi pernapasan pascaoperasi pada anak-anak di bawah usia 3 tahun

dibandingkan dengan anak-anak usia 3 sampai 5 tahun. Hipoksemia yang terjadi

dengan OSA dikaitkan dengan meningkatnya sensitivitas pemberian morfin. Oleh

karena itu, dosis opioid pada anak-anak dengan OSA harus diperhitungkan, seperti

riwayat. Akibatnya, bentuk parah OSA pada anak-anak memberikan alasan

pemantauan pernapasan berkepanjangan di ruang pemulihan atau unit perawatan

pasca-anestesi. Adenotonsillectomy untuk hasil OSA pada peningkatan dramatis

dalam parameter pernapasan yang diukur oleh polysomnography dalam mayoritas

anak-anak sehat. Kualitas hidup juga meningkat secara signifikan.

Tonsilektomi

Meskipun jumlah absolut tonsilektomi yang jatuh, prosedur ini masih sering

dilakukan. Indikasi utama untuk operasi bagi anak-anak sekitar usia 3 tahun dengan

gejala obstruksi disebabkan hipertrofik tonsil. Tujuan dari evaluasi pra-operasi adalah

untuk menilai risiko pernapasan dan perdarahan dan untuk memberikan informasi

peri-operatif kepada anak dan orang tuanya. Tes darah rutin tidak wajib jika evaluasi

klinis dan pemeriksaan normal. Namun, dengan adanya tanda-tanda klinis, atau

riwayat individu atau keluarga yang meningkatkan kecenderungan berdarah, jumlah

trombosit dan aPTT harus diminta untuk mengevaluasi potensi perdarahan, terutama

pada anak di bawah usia 3 tahun. Faktor risiko untuk komplikasi pernapasan dan

manajemen mereka sudah dibahas dan dapat diringkas sebagai OSA parah atau

hiperreaktifitas bronkial terutama karena URTI atau asma. Aturan puasa yang normal

berlaku untuk pra-operasi manajemen anestesi. Premedikasi ansiolitik mungkin

berguna kecuali dalam kasus dimana pasien dengan obstruksi parah. Induksi anestesi

inhalasi adalah teknik yang paling umum dilakukan. Induksi intravena mungkin lebih

disukai pada anak-anak lebih tua atau dalam kasus-kasus obstruksi parah.

Pemeliharaan anestesi sering oleh agen halogenasi dalam kombinasi dengan opioid

7

intravena. Asupan cairan intra operasi didasarkan pada aturan '4-2-1 ', menggunakan

larutan garam isotonik dengan konsentrasi rendah glukosa.

Kontrol optimal jalan napas dipastikan dengan menggunakan tabung trakea

cuffed. Dapat mencegah risiko aspirasi dan laryngospasme intra-operatif (berpotensi

disebabkan oleh kegagalan sekresi atau stimulasi analgesia laring atau perdarahan).

Sebuah bentuk tabung trakea yang paling sering digunakan untuk membatasi risiko

kompresi oleh sumbat mulut Boyle-Davis - sebuah perangkat yang digunakan untuk

memvisualisasikan orofaring dan menstabilkan tabung trakea selama tonsilektomi.

Pemberian anti muntah intra-operasi dosis deksametason dianjurkan untuk

mengurangi kejadian PONV dan penundaan konsekuensial sebelum melanjutkan

asupan makanan, namun, beberapa penulis baru-baru ini mempertanyakan strategi ini

dalam pandangan hubungan perdarahan pasca operasi. Meskipun penggunaan

antibiotik profilaksis adalah biasa, tidak ada rekomendasi objektif untuk resep rutin

mereka. Untuk pasien pada risiko endokarditis, dianjurkan pemberian amoksisilin 30

menit sebelum insisi.

Ekstubasi aman dilakukan di hadapan seorang ahli anestesi pada anak dengan

kondisi benar-benar terjaga, ditentukan dengan mengamati pembukaan mata sesuai

permintaan. Pemantauan pascaoperasi di tempat pemulihan sangat penting, terutama

untuk mengamati dan memantau pernapasan dan komplikasi perdarahan. Lama

berada di tempat pemulihan harus diperpanjang dalam kasus anak-anak dengan OSA

yang berat. Keluar dari tempat pemulihan didasarkan pada kriteria dan persetujuan

dari dokter bedah bahwa perdarahan dari tonsil tidak ada. Pemberian cairan

pascaoperasi dilanjutkan sampai kemampuan untuk minum telah kembali. Cairan

bening dapat diberikan pada jam kedua pasca operasi. Karena risiko perdarahan awal,

makan harus dilakukan beberapa jam pasca operasi. Nyeri pasca tonsilektomi dapat

parah dan ada komponen inflamasi penting. Durasi ini, rata-rata, delapan hari, dengan

ketidaknyamanan maksimal selama tiga hari pertama. Manajemen nyeri pascaoperasi

didasarkan pada morfin IV, di tempat pemulihan diikuti dengan pemberian

parasetamol dan opioid lemah seperti kodein. Pemberian secara oral harus digunakan

8

sesegera mungkin. NSAID non-selektif tidak dianjurkan karena dapat dikaitkan

dengan peningkatan frekuensi operasi kembali untuk perdarahan.

Komplikasi pernapasan, perdarahan dan PONV, semua bisa terwujud selama

24 jam pertama pasca operasi. Faktor risiko utama untuk komplikasi pernapasan

adalah keparahan OSA dan tingkat desaturasi arteri pra-operasi. Di antara pasien

dengan OSA, 70% dari komplikasi pernapasan mayor terjadi pada jam pertama pasca

operasi, sedangkan komplikasi minor biasanya terjadi dalam waktu enam jam.

Perdarahan pasca operasi terjadi pada 0,5-3% dari pasien. Delapan puluh persen dari

perdarahan primer juga terjadi dalam waktu enam jam. Sekitar 25% dari kasus

perdarahan pasca operasi akan memerlukan operasi lanjutan. Pasien yang

membutuhkan operasi ulang untuk menentukan hemostasis harus dianggap memiliki

perut penuh dan memerlukan induksi urutan yang cepat.

PONV diamati pada 40 sampai 70% pasien. Penggunaan oksida nitrogen tidak

mengubah kejadian ini. PONV terjadi kurang sering setelah injeksi propofol intra-

operasi dan penggunaan profilaksis antagonis 5HT3 dan deksametason. Protokol

untuk manajemen PONV harus disediakan dan dapat dicapai pada periode pasca

operasi.

Day-case tonsilektomi dapat dicapai jika persetujuan antara ahli bedah, ahli

anestesi, dan orang tua pasien telah dilaksanakan. Day-case tonsilektomi seharusnya

dapat berhasil jika:

a. Anak berumur lebih dari tiga tahun

b. Tidak ada faktor komorbid yang meningkatkan resiko pada pernafasan

c. Tidak ada koagulopati

d. Tidak ada sindroma sleep apnoe yang berat

e. Kriteria lazim mengenai hadirnya anggota keluarga untuk menemani dan

dekatnya jarak tempat tinggal untuk memastikan kepulangan pasien dengan

selamat telah dipenuhi

Pemulangan pasien setelah enam jam pasca operasi dapat dilakukan jika:

9

a. Ahli bedah telah memastikan tidak ada perdarahan dari tonsilar beds

b. Nyeri dapat dikontrol

c. Tidak ada PONV

d. Ada instruksi tertulis dari ahli bedah dan ahli anestesi

Endoskopi THT

Endoskopi dapat digunakan untuk dua fungsi yaitu sebagai alat diagnostik dan

sebagai metode untuk memberikan terapi ketika visualisasi dari jalan nafas bagian

atas (misalnya faring, laring, dan trakea) dibutuhkan. Endoskopi dapat digunakan

untuk mendiagnosis abnormalitas fungsional atau anatomis dari laring, trakea, dan

bronkus proksimal. Tanda-tanda klinis yang dapat membutuhkan pemeriksaan

tersebut antara lain: stridor, dispnea, takipnea, episode batukng berulang dan aspirasi.

Reseksi endoskopis dari lipatan aryepiglotik sebagai akibat dari laringomalacia berat

seringkali dihubungkan dengan prematuritas. Papilomatosis laringo-trakeal yang

berulang selalu membutuhkan prosedur endoskopik berulang baik untuk

memudahkan injeksi submukosa dari terapi antiviral atau untuk reseksi papiloma

dengan terapi laser. Inhalasi benda asing juga merupakan salah satu indikasi yang

paling sering digunakannya endoskopi untuk keadaan gaeat darurat. Prosedur ini

biasa dilakukan pada anak-anak, dan seringkali di unit spesialis yang dapat

memadukan keahlian dari pediatrik dan THT. Merupakan hal yang tidak biasa untuk

melakukan prosedur ini sebagai day-cases karena resiko terjadinya edema laring

pasca operasi.

Para ahli anestesi menghadapi tantangan selama endoskopi THT karena

adanya tuntutan ganda yaitu keharusan untuk mengontrol jalan nafas tanpa harus

terlalu mengganggu keleluasaan ahli bedah untuk mengoperasi. Tidak dapat

dipungkiri bahwa kerjasama dibutuhkan dalam melakukan anestesi yang aman dan

pembedahan yang baik. Penanganan jalan nafas akan tergantung pada sifat dari

pembedahan dan usia pasien. Walaupun tracheal tube memberikan managemen jalan

nafas yang paling aman dari segi anestesi, namun benda ini dapat mengganggu

10

lapang pandang dari regio sub dan supra glotis serta dapat menyebabkan trauma pada

sebagian jaringan laring dan trakea yang rapuh.

High frequency jet ventilation menggunakan tracheal tube adaptor sebagai

pengganti dari adaptor normal. Tekanan tinggi dari “jet” dalam durasi yang sangat

singkat (0.02 detik) dan pada frekuensi yang tinggi (4-11 Hz) dapat diarahkan ke

jalan nafas. Kombinasi dari volum tidal kecil yang masing-masing diberikan dalam

periode yang sangat singkat dapat menciptakan tekanan paling rendah pada jalan

nafas bagan distal dan alveoli yang dihasilkan oleh ventilator mekanik. Tergantung

dari posisi ujung kateter jet, tiga mode dari jet ventilation dapat dilakukan:

a. Ventilasi supraglottik, jika kateter diletakkan di atas glottis. Posisi ini

memberikan visualisasi glottis yang bagus namun kontrol ventilasinya buruk

dan teknik ini tidak direkomendasikan pada kasus stenosis laring.

b. Ventilasi translaringeal, jika ujung dari kateter diletakkan pita suara (korda

vokalis) dan hanya sedikit mengganggu lapang pandang pembedahan.

Terdapat resiko potensial terjadinya barotrauma jika end-tidal airway

pressure tidak dimonitor.

c. Penggunaan dari transcutaneus transtracheal jet cannula memberikan

visualisasi yang sangat bagus bagi lapangan pandang pembedahan tetapi

potensi terjadinya komplikasi bagi bayi dan anak-anak, seperti emfisema

servikalis, pneumothoraks, bradidkardia, dan hipotensi.

Ventilasi supraglottik dengan frekuensi tinggi atau rendah menggunakan laringoskop

jet dengan nozzle yang terintegrasi dapat memberikan teknik ventilasi yang minimal

invasif bagi neonatus, bayi, dan anak-anak, membantu pembedahan laringo-trakeal

dan menyediakan lapang pandang operasi yang tidak terganggu terutama pada

pembedahan dengan laser.

Ventilasi spontan, yang dikombinasikan dengan oksigen nasal tambahan dapat

dipertimbangkan sebagai gold standard untuk endoskopi THT karena teknik ini dapat

memberikan visualisasi yang sangat baik bagi struktur laringo-trakeal tanpa resiko

terjadinya trauma. Bagaimanapun, kemampuan untuk menjaga ventilasi spontan

11

sekaligus menghindari kemungkinan terjadinya spasme laring dan apnea dapat

menjadi sulit.

Apapun jenis dari kontrol jalan nafas, hipnosis dapat dilakukan dengan

menggunakan short acting agents dengan farmakodinamik yang cepat dan dapat

diprediksi seperti sevoflurane dan propofol, khususnya ketika dibutuhkan ventilasi

spontan. Dari segi farmakodinamiknya, setiap agen memiliki efek yang spesifik

terhadap jalan nafas. Secara singkat, dapat terlihat bahwa spasme laring terjadi lebih

sering selama anestesi dengan sevofluran, sedangkan batuk dan refleks ekspiratoris

(ekshalasi yang dipaksa tanpa didahului dengan inhalasi) sering terjadi selama

anestesi dengan propofol. Efek dari dua agen tersebut menghasilkan pertimbangan

bahwa penggunaannya akan lebih bermanfaat jika dikombinasikan.

Analgesia yang efektif dapat juga mengurangi gerakan, refleks batuk, dan

resiko spasme laring serta bronkus. Farmakokineatik dari remifentanil dapat

bermanfaat karena waktu paruhnya yang singkat, namun dapat terjadi peningkatan

resiko terjadinya apnea jika digunakan selama ventilasi spontan.

Semprotan lidokain digunakan dengan tujuan menekan respon refleks saat

intubasi trakeal. Untuk endoskopi THT, semprotan langsung pada laring atau trakea

dapat dilakukan dengan 1-2% lidokain (maksimal 4 mg/kgBB) segera setelah anestesi

umum mencapai kedalaman yang sesuai. Semprotan 5% lignokain mudah digunakan

namun harus dibatasi hanya 1 kali semprot pada bayi < 10 kg dan 2 kali semprotan

jika beratnya antara 10-20 kg.

Laser Microsurgery

Ada beberapa indikasi utama untuk penggunaan laser microsurgery pada

jalan nafas. Terapi dari papilomatosis yang berulang merupakan indikasi yang paling

sering. Tumor lainnya seperti hemangioma sub glottis kongenital dapat diterapi

dengan laser namun lebih jarang digunakan dalam kondisi ini. Penggunaan dari laser

microsurgery untuk mengobati abnormalitas anatomi yang berat dan menyebabkan

distres pernafasan serta stridor seperti laringomalasia kongenital dan stenosis sub

12

glottis didapat, merupakan suatu inovasi baru yang telah dikembangkan sebagai

alternatif dari trakeostomy dengan kepentingan untuk mempertahankan fungsi trakea.

Bagaimanapun, penggunaan laser pada jalan nafas berhubungan dengan resiko yang

harus sepenuhnya dimengerti oleh tim operasi. Resiko yang paling penting adalah

kemungkinan terbakarnya jalan nafas oleh laser. Resiko ini dapat diminimalisir oleh

penggunaan inspirasi oksigen dengan konsentrasi serendah mungkin, penggunaan

udara lebih dipilih dalam bentuk nitrous oxide, dan tracheal tube metal yang tahan

terhadap laser. Treshold dari kombusio jalan nafas belum jelas, namun beberapa ahli

menyatakan treshold ini pada konsentrasi oksigen inspirasi sebesar 40%, walaupun

pembakaran sudah dapat terjadi pada konsentrasi 25-40%. Penggunaan dari anestesi

volatile untuk laser microsurgery masih menjadi kontroversi karena potensinya

dalam menghasilkan bahan toksik melalui degradasi agen yang diinduksi oleh panas,

walaupun mereka tidak dapat terbakar dan tidak dapat meledak pada konsentrasi

rendah. Penggunaan energi laser pada tempat anatomis lain dapat menyebabkan

kerusakan jaringan. Dalam keadaan ini mata pasien harus dilindungi. Pilihan lain di

samping ventilasi jet atau intubasi trakeal adalah ventilasi spontan di bawah anestesi

intravena propofol dengan campuran aliran udara dan oksigen yang diberikan melalui

kateter nasal.

Aspirasi benda asing

Aspirasi benda asing adalah penyebab utama dari kematian mendadak pada

anak kecil. Hal ini terjadi secara dominan pada anak-anak berumur < 3 tahun.

Sebagian besar aspirasi benda asing ditemukan pada percabangan bronkus, dengan

sisanya yang tersangkut pada laring atau trakea. Insidensi dari aspirasi benda asing

pada sisi kanan lebih tinggi angkanya daripada sisi kiri. Adanya riwayat seperti batuk

mendadak, sesak nafas, wheezing, sianosis atau stridor, merupakan gejala yang

sangat mengarah kepada aspirasi benda asing. Sebagian besar benda asing tersusun

oleh materi organik, hanya sebagian kecil yang radio-opak. Abnormalitas radiografis

yang sering mengarah kepada inhalasi benda asing adalah emfisema, air trapping,

13

atelektasis, infiltrat, dan pergeseran mediastinum. Walaupun bronkoskopi rigid

adalah gold standar diagnostik yang tradisional, penggunaan dari CT scan,

bronkoskopi virtual, dan bronkoskopi fleksibel semakin meningkat. Walaupun anak-

anak dengan benda asing di paru-paru biasanya akan mengalami lambung yang

penuh, namun aspirasi dari isi lambung tidak pernah dilaporkan pada beberapa review

dari 13.000 kasus. Pemeriksaan pre-operatif harus dapat menentukan dimana benda

asing tersebut tersangkut dan benda apa yang telah terhirup, serta kapan aspirasi

benda asing itu terjadi. Pilihan induksi inhalasi atau intravena, ventilasi spontan atau

terkontrol, dan maintenance intravena atau inhalasi akan tergantung dari keadaan

individual. Walaupun beberapa teknik anestesi efektif untuk menangani anak-anak

dengan aspirasi benda asing, tidak ada persetujuan dari literatur untuk menetapkan

teknik mana yang paling optimal. Induksi dan maintenance dengan ventilasi spontan

seringkali digunakan untuk meminimalisir resiko mengubah obstruksi proksimal

parsial menjadi obstruksi total. Ventilasi terkontrol dikombinasi dengan anestesi

intravena dan paralisis akan menyediakan kondisi yang baik untuk bronkoskopi rigid.

Hubungan yang dekat antara ahli anestesi, ahli bronkoskopi, dan asistennya sangatlah

penting. Komplikasi utama antara lain henti jantung hipoksik selama pencarian benda

asing, edema laring berat, bronkospasme, pneumothoraks, pneumomediastinum,

laserasi trakea atau bronkus, serta kerusakan otak hipoksik.

Kesimpulan

Prosedur yang berhubungan dengan telinga, hidung, dan tenggorokan

merupakan pembedahan yang paling sering dilakukan pada anak-anak 1-4 tahun.

Sebagian besar prosedur ini dilakukan bukan oleh rumah sakit khusus dan ahli

anestesi yang tidak didedikasikan secara khusus untuk anestesi pediatrik. Sebagai

perbandingan dengan pembedahan jenis lain, pembedahan THT berhubungan dengan

insidensi komplikasi yang lebih tinggi selama dan setelah anestesi. Komplikasi-

komplikasi tersebut seringkali berhubungan dengan komorbid yang sudah muncul

sebelumnya seperti hiperaktivitas bronkus, obstructive sleep apnea, malformasi

14

wajah, dan obesitas. Karena tonsilektomi merupakan salah satu dari prosedur THT

yang dilakukan pada anak-anak, maka prinsip yang mengatur prosedur ini sangat

dipegang dan pertimbangan harus dilakukan untuk observasi komplikasi pernafasan

dan perdarahan. Prosedur endoskopis walaupun lebih sedikit dilakukan, memerlukan

lingkungan yang lebih khusus, dengan kebutuhan untuk menyediakan teknik

manajemen jalan nafas dengan menggunakan perlengkapan yang sesuai untuk umur

anak maupun prosedur pembedahan yang diinginkan.

Key learning points

Para ahli anestesi harus memiliki pemahaman yang baik mengenai anatomi dan

fisiologi jalan nafas pada anak-anak, dengan harapan dapat mengurangi

komplikasi pernafasan yang berhubungan dengan pembedahan THT.

Pembedahan THT berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya komplikasi

pernafasan peri-operatif. Faktor resiko lainnya yang sering dihadapi antara lain

obstructive sleep apnea, hiperaktivitas jalan nafas (seperti pada asma atau ISPA),

abnormalitas jalan nafas, serta obesitas.

Prosedur THT yang banyak dilakukan seperti tonsilektomi, seringkali dilakukan

oleh staff anestesia yang bukan ahli dan idak dilakukan di pusat pediatrik.

Prosedur lainnya yang lebih spesifik harus dilakukan di pusat yang lebih khusus.

Pada kasus THT yang melibatkan jalan nafas, maka tujuannya adalah untuk

memperoleh kesepakatan yang terbaik antara manajemen jalan nafas yang aman

dan lapang pandang operasi yang jelas. Hal ini memerlukan kerjasama antara ahli

anestesi dan ahli bedah.

15