BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Eviserasi

- Defenisi: Pengankatan isi bola mata dengan meninggalkan bagian dinding bola mata,

sclera, otot-otot ekstra okuli dan saraf optiki.

- Indikasi

Indikasi dari pembedahan eviserasi adalah keadaan kebutaan pada mata dengan infeksi

berat atau kondisi mata yang sangat nyeri. Tumor intraocular dan phitisis merupakan

kontraindikasi dalam meaksanakan pebedahan eviserasi. Eviserasi memiliki keuntungan

dibandingkan enukleasi yaitu pembedahan dapat dilaksanakan dengan komplikasi yang

lebih sedikit, anastesi dapat dilakukan dengan anastesi local berupa blok retrobulbar dan

proses pebedahan dilakukan dalam waktu yang lebih singkat.ii

- Prosedur Pembedahaniii

I. Pebedahan dilakukan menggunakan anastesi local dengan blok retrobulbi. Jika

jaringan mengalami imflamasi maka anastesi ditambahkan atau diberikan anastesi

sistemik seperti Pethidine 100 mg i.m. Pada kasus endophtalmitis anastesi sistemik

lebih baik digunakan.

II. Spekulum dimasukkan pada lipatan kelopak mata.

III. Dengan menggunakan skapel, insisi dimulai pada bagian limbus, kemudian

kornea dieksisi menggunakan gunting.

IV. Isi bola mata dilepaskan menggunakan sharp currete atau spoon. Pendahan sering

terjadi sehingga sangat penting untuk memastikan semua bagian hitam koroid

dilepaskan menggunakan bare white sclera. Jika terdapat jaringan koroid, maka

terdapat factor resiko yang memungkinkan terjadinya sympatetik ophtalmologis

dikemudian hari. Bersihkan cavum sklera menggunakan swab basah phenol 5%

untuk membantu mengurangi rasa nyeri pasca operasi.

V. Sklera dibuka melalui drainase, cara ini digunakan untuk eviserasi pada

endhoptalmitis, namun pada eviserasi yang diindikasikan penyakit lain

penggunaan catgut untuk menutup sklera dan jaringan konjungtiva disekitarnya.

Salep antibiotik digunakan sebelum dilakukan bebat tekan pada mata yang dilakukan

pembedahan.

B. ANASTESI PADA MATA

Pembedahan mata merupakan tindakan yang unik dan menantang bagi ahli

anestesi, termasuk regulasi tekanan intraokuler, pencegahan reflex okulercardiac dan

penanganan akibatnya, mengontrol perluasan gas intraokuler dan dibutuhkan untuk

mengerjakan kemungkinan efek sistemik obat-obat mata. Pengetahuan tentang mekanisme

dan penanganan masalah tersebut dapat mempengaruhi hasil pembedahan . bagian ini juga

mempertimbangkan teknik khusus dari anestesi umum dan regional dalam bedah mata.

Tekanan dinamis intraokuler

Fisiologi tekanan intraokuler

Mata dapat dianggap sebagai bola hampa dengan dinding yang kaku. Jika isi dari

bola mata meningkat, tekanan intraokuler ( normal 12 – 20 mmHg) akan naik. Sebagai

contoh, glaukoma disebabkan oleh sumbatan aliran humor aquos. Begitu juga tekanan

intraokuler akan naik jika volume darah dalam bola mata meningkat. Naiknya tekanan

vena akan meningkatkan tekanan intraokuler oleh penurunan aliran aquos dan peningkatan

volume darah koroid. Perubahan yang ekstrim dari tekanan darah arteri dan ventilasi

dapat meningkatkan tekanan intraokuler (tabel 38-1). Pemberian anestesi merubah

parameter ini dan dapat menpengaruhi tekanan intraokuler seperti laryngoscopy, intubasi,

sumbatan jalan napas, batuk, posisi trendelenburg)

Hal lain, peningkatan ukuran bola mata yang tidak proporsional mengubah volume

isinya akan meningkatkan tekanan intraokuler. Penekanan pada mata dari sungkup yang

sempit, posisi prone yang tidak baik, atau perdarahan retrobulber merupakan tanda

peningkatan tekanan.

Tekanan intraokuler membantu mempertahankan bentuk dan oleh karena itu

membangun optik dari mata. Variasi temporer tekanan biasanya dapat ditoleransi dengan

baik oleh mata normal. Dalam kenyataanya kebutaan menaikkan tekanan intraokuler

sebanyak 5 mmHg dan juling 26 mmHg. Episode transien peningkatan tekanan intraokuler

pada pasien dengan tekanan arteri optalmikus yang rendah. ( hipotensi, arteriosklerotik

arteri retina), bagaimanapun dapat membahayakan perfusi retina yang menyebabkan

iskemia retina.

Pada saat bola mata dibuka selama prosedur pembedahan (tabel 38-2) atau setelah

trauma tembus, tekanan intraokuler dapat mendekati tekanan atmosfer. Beberapa faktor

yang secara normal meningkatkan tekanan intraokuler akan menurun bila terjadi

pengaliran aqous atau ektruksi vitreus yang menembus luka. Komplikasi lama yang serius

menimbulkan kelainan visus yang permanen.

Efek obat –obat anestesi pada tekanan intraokuler

umumnya obat –obat anestesi lain yang rendah tidak berefek pada tekanan

intraokuler (tabel 38-3). Anestesi inhalasi menurunkan tekanan intraokuler yang

proporsional sesuai dalamnya anestesi. Penyebab penurunannya multipel antara lain ;

penurunan tekanan darah mengurangi volume koroidal, relaksasi otot-otot ekstraokuler

menurunkan tekanan dinding bola mata, kontriksi pupil memudahkan aliran aquos.

Anestesi intravena juga dapat menurunkan tekanan intraokuler. Mungkin pengecualian

adalah ketamin, yang dapat menaikkan tekanan darah arteri dan tidak menyebabkan

relaksasi otot ekstraokuler.

Tabel 38-1 variabel efek jantung dan pernapasan pada tekanan intraokuler

variabel efek pada TIO

tekanan vena sentral

meningkat

menurun

tekanan darah arteri

meningkat

menurun

PaCO2

meningkat (hipoventilasi)

menurun (hiperventilasi)

PaO2

Meningkat        O

menurun

= menurun (ringan, sedang, petanda)

= meningat (ringan, sedang, petanda)

= tidak ada efek

Tabel 38-2 prosedur pembedahan mata terbuka

Ekstraksi katarak

Perbaikan laserasi kornea

Transplantasi kornea (penetrasi keraoplasty)

Iridektomi perifer

Pengeluaran benda asing

Perbaikan ruptur bola mata

pemasangan lensa intraokuler sekunder

Trabekulektomi (dan presedur penyaring lain)

Vitrektomi (anterior dan posterior)

Perbaikan luka yang bocor

Pemberian obat antikolinergik topikal menyebabkan dilatasi pupil (midriasis), yang

dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup. Dosis premedikasi atropin sistemik yang

dianjurkan tidak berhubungan dengan hipertensi intraokuler, karena bagaimanapun hal ini

akan terjadi pada pasien-pasien dengan glaukoma. Besarnya empat struktur amonium

glikopirolat dapat memperbesar batas keamanan dan mencegah penularan ke dalam sistem

saraf pusat.

Suksinilkolin meningkatkan tekanan intraokuler sebanyak 5 – 10 mmHg selama 5 –

10 menit setelah pemberiannya, menembus terutama ke dalam otot – otot ekstraokuler dan

menyebabkan kontraktur. Tidak seperti otot skelet lainnya, otot ekstraokuler terdiri dari

sel – sel dengan multipel neuromuskuler junction. Setelah pemulihan depolarisasi sel –sel

ini oleh suksinilkolin menyebabkan kontraktur yang berkepanjangan. Hasilnya terjadi

peningkatan tekanan intraokuler yang mempunyai beberapa efek. Hal ini akan

menyebabkan pengukuran palsu terhadap tekanan intraokuler selama pemeriksaan dalam

pengaruh anestesi pada pasien – pasien glaukoma, peningkatan ini tidak penting dalam

pembedahan, oleh karena itu kenaikan tekanan intraokuler dapat menyebabkan ekstruksi

okuler akibat bedah terbuka atau trauma yang tembus. Efek akhir kontraktur yang

berkepanjangan dari otot –otot ekstraokuler adalah tes forced duction abnormal selama 20

menit. Manuver ini menilai penyebab ketidakseimbangan otot ekstraokuler dan pengaruh

tipe pembedahan strabismus. Kongesti vena – vena koroid juga dapat menaikkan tekanan

intraokuler. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak menaikkan tekanan intraokuler.

Tabel 38-3 efek agent – agent anestesi pada tekanan intraokuler

Obat efek pada TIO

Anestesi inhalasi

Agent volatile

Nitrous oxide

Anestesi intravena

Barbiturat

Benzodiazepin

Ketamin ?

Narkotika

Pelumpuh otot

Depolarisasi (suksinilkholin)

nondepolarisasi 0/

= menurun (ringan, moderat)

= meningkat (ringan, sedang)

/O = tidakberubah atau menurun ringan

? = masih dipertentangkan

REFLEKS OKULOKARDIAK

Tarikan pada otot ektraokuler atau penekanan pada bola mata dapat menimbulkan

disritmia jantung berupa bradikardia dan ventrikular ectopik sampai sinus arrest atau

fibrilasi ventrikuler. Refleks ini terdiri dari afferen trigeminus (V1) dan jalur efferen

vagal. Refleks okulokardiak paling sering pada pasien pediatrik yang menjaliani

pembedahan strabismus. Biarpun demikian hal ini dapat terjadi dalam semua kelompok

umur dan beberapa prosedur , termasuk ekstraksi katarak, enukleasi, dan perbaikan retinal

terlepas.

Pemberian antikolinergik sering membantu mencegah reflek okulokardiak. Atropin

intravena atau glikopirolat merupakan prioritas segera pada pembedahan dan lebih efektif

dibandingakn dengan premedikasi intramuskuler. Hal ini telah diketahui bahwa pemberian

antikolinergik dapat merugikan pada pasien – pasien yang tua, yang sering mempunyai

penyakit arteri koronaria. Blok retrobulbar atau anestesi inhalasi yang dalam juga dapat

dinilai, tetapi prosedur ini mempunyai resiko baginya. Blok retrobulbar kenyataanya dapat

menimbulkan refleks okulokardiak. Kebutuhan profilaksis secara rutin masih merupakan

kontroversi

Penanganan refleks okulokardiak terdiri dari prosedur berikut : (1) segera laporkan

ke ahli bedah dan menghentikan secara temporer stimulasi pembedahan sampai nadi

meningkat; (2) konfirmasi adekuatnya ventilasi , oksigen dan kedalaman anestesi; (3)

memberikan atropin intravena (10 ug/kg) jika terdapat gangguan konduksi yang persisten;

dan; (4) dalam episode yang tidak bisa ditangani, lakukan infiltrasi pada otot rektus dengan

anestesi lokal. Refleks ini dapat lelah sendiri ( memusnahkan dirinya sendiri) dengan

pulihnya traksi dari otot –otot ekstraokuler.

EKPANSI GAS INTRAOKULER

Gelembung gas dapat terjadi setelah injeksi oleh ahli mata didalam chamber

posterior selama pembedahan vitreus. Injeksi udara intravireal akan meyebabkan retina

terlepas dan dibolehkan koreksi penyembuhan secara anatomis. gelembung gas dapat

diserap dalam 5 hari dengan perlahan – lahan menebus jaringan sekitarnya dan masuk

kedalam aliran darah. Jika pasien diberikan nitrous oksida, gelembung akan meingkat

ukurannya. Hal ini karena nitrous oksida 35 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah.

Kemudian nitrous oksida akan berdifusi ke dalam gelembung gas lebih cepat dibanding

nitrogen ( komponen utama udara) diserap oleh aliran darah. Jika gelembung berekspansi

setelah mata ditutup, maka tekanan intraokuler akan meningkat.

Sulfur hexaflouride (SF6) merupakan gas lemban, dimana gas tersebut kurang

larut dalam darah dibanding nitrogen, dan lebih kurang larut dibanding nitrous oxide.

Durasi lama kerjanya ( lebih dari 10 hari ) sebanding dengan gelembung udara yang dapat

memberikan keuntungan kepada ahli mata. Ukuran gelembung tersebut menjadi ganda

dalam waktu 24 jam setelah diinjeksi karena nitrogen dari udara yang dihirup memasuki

gelembung lebih cepat dari difusi sulfur hexafouride ke dalam aliran darah. Walaupun

demikian, kecuali volume tertinggi dari sulfur hexoflouride alami ditolak, gelembung yang

lambat tidak biasa meningkat pada tekanan intraokuler. Jika pasien menghirup nitroxide,

maka ukuran gelembung akan meningkat dengan cepat dan dapat menyebabkan hipertensi

intraokuler. Konsentrasi nitroxide 70% dapat berganda 3x dalam ukurannya sebesar 1 ml

gelembung dan dapat membuat tekanan lebih meningkat dalam mata tertutup dalam waktu

30 menit. Penggunaan nitroxide yang tidak berkelanjutan dapat menyebabkan reabsorpsi

dari gelembung, dimana telah menjadi sebuah campuran nitroxide dan sulfur hexaflouride.

Konsekuensi dari tekanan intraokuler yang terjadi dapat mengendap tidak mempengaruhi

retinal yang lain.

Komplikasi-komplikasi ini terlibat pada intraokuler dari gelembung gas dapat

dihindarkan dengan pemberian secara tidak lanjut nitroxide + 15 menit sebelum injeksi

udara atau sulfurhexaflouride. Kenyataannya, jumlah waktu untuk menghilangkan

nitroxide dari darah tergantung pada beberapa faktor , termasuk kecepatan udara dan

ventilasi pembuluh darah kapiler yang cukup. Keadaan dalam anestesi harus seimbang

dengan menggantikan agen-agen anestesi yang lain. Nitroxide seharusnya dihindari sampai

gelembung tersebut menyerap ( 5 hari setelah diudara dan 10 hari setelah injeksi

hexaflouride sulfur ).

Efek Sistemik dari Opthalmic Drugs

Secara topical tambahan tetes mata yang dapat diserap oleh pembuluh darah

conjunctival sac dan saluran nasolacrimal mucosa. Satu tetesan ( topical 1/20 ml ) dari

phenylephrine ( 0,05 – 0,1 mg ) digunakan untuk merawat pasien dewasa dengan penyakit

hipertensi. Tambahan obat topical dapat diserap pada level intermedial diantara penyerapan

intravena dan subcutan injeksi ( dosis toksik subkutan dari phenylephrine adalah 10 mg ).

Anak-anak dan orang dewasa umumnya beresiko pada efek toksik dari pengobatan

tambahan obat topikal dan seharusnya hanya 2,5 % phenylephrine. Secara kebetulan,

pasien-pasien tersebut adalah pasien yang cocok (tepat) in but operasi mata.

Echotniophate merupakan kolinesterase penghambat yang irreversibel untuk

perawatan glukoma. Topical persyaratan menyebabkan absorpsi sistemik dan

berkurangnya aktivitas kolinesterase dalam plasma. Oleh karena itu, succinylcolin

dimetabolisme oleh enzim yaitu echothiophate dengan durasi kerja succinylcolin jangka

panjang. Paralisis biasanya tidak muncul selama 20 atau 30 menit penghambatan utas

kolinesterase berjalan selama 3-7 minggu setelah pemakaian echothiophate yang tidak

berkelanjutan. Muskutanic efek samping ---- seperti bradikardi selama pemberian ----

dapat dicegah dengan obat antikolinergik intravena ( contoh atropin, glikopirrolate ).

Epinephrin, tetes mata dapat menyebabkan hipertensi, takikardi dan disritmia

ventrikuler; disrithmogenic efek disebabkan oleh halotan. Intalasi epinefrin secara

langsung ke dalam chamber ant mata ; dimana belum dihubungkan dengan toxiciti

cardiovaskuler. Timolol, sebuah -adrenergik antagonis non selektif, dapat mengurangi

tekanan intraokuler dengan meningkatkan produksi humour aqous. Timolol tetes mata

telah dibungkan dengan resistensi atropin bradikardi, hipotensi dan bronchospasme selama

anestesi umum.

ANESTESI UMUM UNTUK PEMBEDAHAN OPHTALMICA

Pilihan antara anestesi lokal dan anestesi umum harus dilakukan bersama dengan pasien,

ahli anestesi dan pembedahan. Beberapa pasien bahkan menolak untuk mendiskusikan

anestesi lokal. Hal ini kadang menunjukkan rasa takut selama prosedur pembedahan atau

pengumpulan kemabali nyeri selama prior tehnik regional. Meskipun tidak ditemui

konklusif epidensi bahwa 1 bentuk dari anestesi lebih aman dari yang lain, anestesi lokal

tampaknya lebih menegangkan. Anestesi umum diindikasikan pada pasien yang tidak

kooperatif, bahkan sejak perpindahan bagian kecil dapat memperlihatkan kelainan selama

pembedahan mikro. Pada pasien lainnya anestesi lokal dikontraindikasikan untuk alasan

pembedahan. Pada banyak hal, keputusan defenitif harus dibuat. Anestesi lokal-umum ---

tehnik dari sedasi dalam dengan pertanyaan pada kontrol jalan udara ---- harus dihindari

karena ini dapat mengacu pada serangan kombinasi dari anestesi umum dan anestesi lokal.

PREMEDIKASI

Pasien dibawah keadaan pembedahan mata dapat ---, khususnya jika mereka dihadapkan

pada multi prosedur dan terdapat kemungkinan buta permanen. Pasien anan-anak kadang

diasosiasikan dengan gangguan kongenital ( sindrom rubella, sindrom goldenhar`s, dan

sindrom down’s ). Pada pasien yang dewasa biasanya pada usia yang lebih tua, dengan

penyakit sistemik miriad ( hipertensi, DM, penyakit a. koronaria ). Seluruh faktor-faktor ini

harus dipertimbangkan untuk premedikasi.

INDUKSI

Pilihan tehnik induksi pada pembedahan mata biasanya bergantung pada pasien dengan

masalah medik lainnya daripada pasien dengan penyakit mata atau jenis pembedahan

kontemplasi. Satu penolakan adalah pasien dengan ruptur globe. Kunci untuk melakukan

anestesi pada pasien dengan cedera mata yang terbuka adalah dikontrol tekanan intraokular

dengan induksi lemah. Secara spesifik, batuk selama intubasi harus dihindari dengan

mengetahui tingkat tinggi dari anestesi dan penemuan paralisis. Tekanan intraokuler

merespon terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal yang dapat dijadikan prior

pelaksanaan pemberian lidokain intra vena (1,5 mg/kg ) atau fentanyl ( 3-5 ug/kg ).

Relaksasi otot yang non depolarisasi biasanya menegakkan succinylcolin karena dengan

abdomen yang tensi dan kebutuhan akan tehnik induksi lanjutan.

MONITOR DAN MAINTENANCE

Operasi mata mengharuskan untuk menjauhkan posisi anestesiologist jauh dari

jalan napas pasien, membuat denyut oximetry mandatory untuk semua prosedur

ophthalmologic. Monitor lanjutan untuk circuit pernapasan yang tidak disengaja juga

sangat penting. Kemungkinan dari kekakuan atau penghambatan dari saluran endotrakheal

dapat dikurangi dengan menggunakan kekuatan dari saluran endotrakheal buatan.

Kemungkinan dari disritmia disebabkan oleh oculocardia refleks yang meningkat, dimana

sangat penting dalam memeriksa elektrokardiogram secara teratur. Secara kontras dalam

operasi anak-anak ( pediatric ), temperatur tubuh bayi sering kali meningkat selama operasi

ophthalmic dikarenakan kepala sampai jari kaki ( diapig ) dan permukaan tubuh yang tidak

signifikan. Analisa end--- tidal CO2 membantu untuk membedakan hal ini dari malignant

hyperthermis.

Rasa sakit dan stress akan timbul pada operasi mata, dimana hal tersebut kurang

diperhatikan selama prosedur mayor intra abdominal. Level tertinggi dari anestesi dapat

terpuaskan jika konsekuensi gerakan pasien tidak terlalu ( catas) (trophic). Kekurangan

stimulasi cardiovaskuler yang dipengaruhi oleh kebanyakan prosedur mata yang

berbanding dengan keadaan anestesi yang adekuat dapat menghasilkan hipotensi pada

orang-orang yang berusia lanjut. Masalah tersebut biasanya dicegah dengan memasukkan

hidration intravenous

EKSTUBASI DAN KEDARURATAN

Meskipun pengadaan material modern dan tehknik pendekatan mempelajari resiko dari

…………………….., kedaruratan kecil dari anastesis umum masih memungkinkan. Batuk

dari endoktrakhea dapat ditangani dengan mengekstubasi pasien selama tingkat tinggi

secara moderat dari anastesi, seperi akhir dari pengadaan prosedur pembedahan, relaksasi

otot dilakukan dan respirasi spontan diadakan. Agent-agent anastetik dapat diteruskan

i American Academy of Ophthalmology: Orbit, eyelid and Lacrimal System, Section7 ,

2011-2012. page 119-120

ii Ocuplastic and Reconstructive Surgery. 2008. Mosby Elsevier.

iii Community Eye Health Journal. Eviceration, Enucleation and Exenteration. Chapter 10 page

selama pembukaan jalan udara. Nitrit oksida tidak diteruskan, dan lidokain intravena (1,5

mg/kg )dapat diberikan untuk menekan refleks batuk secara teratur. Prosedur ekstubasi 1-2

menit setelah pemberian lidokain dan selama respirasi spontan dari 100% oksigen.

Pengadaan kontrol jalan udara adalah perlu sampai batuk dan refleks ………………..

kembali., tehknik ini tidak sesuai untuk pasien yang beresiko tinggi terhadap aspirasi.

Beberapa nyeri post-operative biasanya diikuti dengan pembedahan mata. Pri\

osedur dari skeleral, enukleasi, dan perbaikan ruptur merupakan yang paling nyeri

menandainya hipertensi intraokular, absrasi kornea atau komplikasi bedah lainnya.

ANASTESI REGIONAL UNTUK PEMBEDAHAN OPTALMIKUS.

Anastesi regional pada pembedahan mata biasanya terdiri dari blok retrobubar,

blok saraf wajah , dan sedasi intervena . Tidak infatif daripada anestesi umum dengan

intubasi endotrakeal, anestesi lokal tidak tanpak kemungkinan komplikasi , untuk

tambahan, blok tidak menjamin askinesia adekuat atau anelgesia untuk mata aatau pasien

mungkin tidak bisa baring dengan sempurna selama waktu pembedahan. Untuk alasan

inilah, peralatan dan kebutuhan peronal untuk perawatan pada komplikasi anastesi lokal

dan untuk mengurangi anastesi umum harus segera dipersiapkan . Pada suatu waktu jangka

(waktu) local-standy by digambarkan oleh ahli anastesi pada kasus –kasus. Waktu ini

sekarang telah dipindahkan oleh monitored anasthesia care, sejak ahli anastesia harus

memonitor pasien secara berkesinambungan selam pembedahan dan tidak hanya bersiaga.

BLOKADE RETROBULBAR

Dalam tekhnik ini, anastesi lokal diinjeksi dibelakang mata didalam bentuk cone

oleh otot ekstraokular. Jarum tipe 25 ditusukkan bagian yang lebih rendah pada junction

dari pertengahan dan lateral (1/3 ) orbita pasien diintruksikan agar supranasal seperti pada

jarum yang ditusuknya 3,5 cm dibagian apex otot conus. Setelah aspirasi untuk preclude

injeksi intravaskuler, 2-5 ml dari anastesi lokal injeksikan dan jarum dipindahkan. Pilihan

anastesi lokal bervariasi, tapi lidokain dan bupivacain yang paling banyak dipakai.

Hyluronidase, hidrolisasi dari jaru konektif polisakarida, secara teratur ditambahkan untuk

memperbaiki letak retrobulbar dari anastesi lokal. Bloker retrobulbar yang sukses

dihubungkan dengan anastesi akinesi, dan abolish dari reflex okulocefalik

Komplikasi injeksi rerobulbar padaanestesi lokal adalah perdaraahan rretrobulbar,

perforasi bola mata, atrofi saraf optik, convulsi frank, refleks okulokardiak dan kegagalan

pernapasan. Komplikasi berat bila injeksi anestesi lokal masuk ke dalam a. optalmikus

menyebabkan retrograde menuju ke otak dan menyebabkan stantaneous seizure. Sindrom

apneu post retrobulber dapat disebabkan injeksi anestsi lokal masuk ke dalam serabut saraf

optik, sampai kedalam cairan serebrospinal. Konsentrasi anestesi lokal yang tinggi dalam

sistem saraf pusat, apprehension dan tidak sadara. Apneu yang terjadi 20 menit dan pulih

dalam 1 jam , terapi supportif dengan ventilasi tekanan positif untuk mencegah hipoksia,

bradikarddia dan henti jantung. Ventilasi yang adekuat harus tetep dimonitor pada pasien

yang diberi anestesi retrobulbar.

Injeksio retrobulbar biasanya tidak diberikan pada passien dengan perdarahan

( karena resiko perdarahan retrobulbar), miopia yang ekstrim (peningkatan panjang bola

mata beresiko untuk perforasi), atau trauma mata terbuka ( tekanan dari injeksi cairan mata

menyebabkan ektrusi intraokuler dari luka)

BLOK SARAF WAJAH

Blok saraf wajah melindungi jatuhnya kelopak mata selama pembedahan dan

alllow (memudahkan) penempatan spekulum. Ada beberapa teknik blok nervus fasial :

van lint, Atkinson, dan O’Brien (gbr382). Komlikasi utama blok ini adalah perdarahan

subkutaneus. Prosedur lain, teknik Nadbath, blok nervus fasial keluar foramen

stylomastoideus di bawah canalis auditorius eksterna, ditutup pada bagian proksimal

nervus vagus dan glossopharingeal. Blok ini tidak direkomendasikan karena dapat

menyebabkan kelumpuhan pita suara, spasme laring, disfagia dan penekanan pernapasan.

SEDASI INTRAVENA

Beberapa teknik sedasi intravena dapat dibunakan pada pembedahan mata.

Sebagian obat-obatan yang digunakan kurang penting dibandingkan dosisnya. Sedasi yang

dalam harus dihindari karena dapat meningkatkan resiko apnu dan kelainan gerakan

pasien selama pembedahan. Pada keadaan yang lain blok nervus fasialis dan retrobulbar

dapat menyebabkan kelainan. Sebagai kompromi beberapa ahli anestesi membolehkan

dosis kecil barbiturat aksi pendek (methohexital 10 – 20 mg atau thiopental 25 – 75 mg)

untuk menghasilkan ketidaksadaran selama blok regional. Alternatif lain bolus kecil

alfentanil (375 – 500 ug) allow brief (memungkinkan) mengatur intensitas analgesia. Ahli

anestesi lain percaya bahwa resiko henti napas dan aspirasi tidak dapat diterima, batas

dosisnya yang dapat menghasilkan relaksasi minimal dan amnesia. Midazolam (1 – 3 mg)

dengan atau tanpa fentanyl (12,5 – 25 ug) adalah regimen yang umum. Dosis yang

dianjurakan bervariasi antara pasien – pasien dan harus diatur penurunannya sedikit demi

sedikit. Pengenalan dan pengadaan teknik, ventilasi dan oksigenasi harus terus dimonitor

( dengan oximetry), dan peralatan ventilasi untuk menghasilkan tekanan positif harus

tersedia.

DISKUSI KASUS ; PENDEKATAN PADA PASIEN DENGAN MATA TERBUKA

DAN PERUT PENUH

Seorang anak 12 tahun datang UGD setelah matanya terkena peluru senjata angin.

Pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli mata ditemukan luka pada intraokuler. Anak ini

direncakan untuk memperbaiki kedaruratan ruptur bola mata.

Apa yang harus diperhatikan pada evaluasi preoperatif pasien ini ?

Pada anamnesa dan pemeriksaan fisis, satu yang harus diketahui seakurat

mungkin adalah saat intake oral sebelum atau sesudah trauma. Pasien harus

dipertimbangkan pada perut penuh jika trauma terjadi 8 jam setelah makan terakhir, jika

terjadi pada pasien yang tidak makan beberapa jam setelah trauma : lambung yang lambat

kosong oleh karena nyeri dan cemas setelah trauma.

Apa tanda penting perut penuh pada pasien dengan trauma bola mata terbuka ?

Penanaganan pasien yang mengalami trauma tembus pada mata merupakan

tantangan bagi ahli anestesi karena dibutuhkan perencanaan anestesi yang tepat dengan 2

hal yang obyektif. Hal yang pertama adalah pencegahan kerusakan mata oleh karena

peningkatan tekanan intraokuler. Hal penting yang kedua adalah pencegahan aspirasi paru

– paru pada pasien dengan peryt penuh..

Banyak kemungkinan strategi yang digunakan untuk menanggulangi masalah

langsung dengan yang lainnya, bagaimanapun (tabel 38-5 dan 38-6), sebagai contoh saat

anestesi regional (blok retrobulbar)mengurangi resiko pneumonia aspirasi, namun

merupakan kontra indikasi relatif pada pasien dengan trauma tembus mata karena injeksi

anestesi lokal dibelakang mata meningkatkan tekanan intraokuler dan memacu ekspulsi isi

bola mata. Karena itulah pasien ini diberikan anestesi umum – di samping peningkatan

resiko pneumonia aspirasi.

Tabel 38-5 strategi pencegahan peningkatan tekanan intraokuler.

hindari tekanan langsung pada bola mata

patch mata dengan fox shield

injeksi tidak pada retrobulber atau periretrobulber

teknik face mask secara hati-hati

hindari peningkatan tekanan vena sentral

mencegah batuk selama induksi dan intubasi

pemberian anestesi yang dalam dan obat relaksasi pada laryngoscopy *

hindari posisi jatuhnya kepala

ekstubasi saat tertidur dalam *

hindari agen - agen farmakologi yang meningkatkan tekanan intraokuler

succinylcholine

ketamine (?)

* strategi ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan perut penuh

Apa persiapan preoperasi yang harus dipertimbangkan pada pasien ini ?

Tujuan dari persiapan preoperasi adalah meminimalkan resiko pneumonia aspirasi

dengan penurunan volume lambung dan keasaman. Aspirasi pada pasien dengan trauma

mata dicegah dengan pemberian agent farmakologi dan teknik anestesi. Evakuasi isi

lambung dengan nasogastrik tube dapat menyebabkan batuk, bersin dan respon lain yang

dapat meningkatkan tekanan intraokuler secara dramatis.

Tabel 38-6 strategi untuk mencegah pneumonia aspirasi

anestesi regional dengan sedasi minimal

premedikasi

metoclopramide

antagonis histamin H2

antasida

evakuasi isi lambung

nasogastic tube *

induksi cepat

penekanan krikoid

agen induksi cepat

succynylcholin atau rocuronium

hindari ventilasi dengan tekanan positif

intubasi sesegera mungkin

ekstubasi saat bangun

* strategi ini tidak dianjurkan pasien dengan trauma tembus pada mata

Metoclopramide meningkatkan kekuatan spingter esofageal distal, mempercepat

pengosongan lambung, mengurangi volume cairan lambung dan berefek sebagai anti

emetik. Ini diberikan secara intravena (10 –20 mg) sesegera mungkin dan diulang setiap 2

– 4 jam sampai pembedahan.

Ranitidine (50 mg IV), Cimetidine (300 mg IV), Famotidine ( 20 mgIV) adalah

antagonis reseptor H2 histamin yang menghambat sekresi asam lambung. Karena tidak

mempengaruhi pada pH sekresi lambung maka obat –obat ini dianjurkan, obat ini

mempunyai keterbatasan pada kedaruratan bedah.

Tidak seperti antagonis reseptor H2, antasida mempunyai efek langsung. Meskipun

demikian antasida dapat meningkatkan volume dalam lambung. Antasida kerja lama

(seperti natrium sitrat, kalium sitrat dan asam sitrat) efektifitasnya akan hilang dalam 30 –

60 menit dan harus diberikan segera diberikan obat induksi (15 – 30 ml peroral)

Agen – agen induksi mana yang dianjurkan pada pasien trauma tembus mata ?

Agen induksi yang ideal pada pasien dengan perut penuh adalah mempercepat

onset dan meminimalkan resiko regurgitasi . ketamin, thiopental, profopol dan etomidate

secara alami mempunyai onset aksi yang cepat(ie, one- arm-to-brain waktu

sirkulasi).

Selain itu agen induksi yang ideal tidak akan meningkatkan resiko ekpulsi okuler

oleh naiknya tekanan intraokuler (kenyataannya, kebanyakan agen – agen induksi

intravena menurunkan tekanan intraokuler). Pengamatan efek ketamin pada tekanan

intraokuler hasilnya masih dipermasalahkan, ketamin tidak dianjurkan pada trauma

tembus pada mata karena meningkatkan angka kejadian bleparospasme dan nistagmus.

Walaupun etomidate dapat diberikan pada beberapa pasien dengan penyakit

jantung, hal ini berhubungan dengan insiden mioklonus dari 10% sampai 60%. Episode

mioklonus yang berat dapat menyebabkan retinal detachment yang komplet dan prolaps

vitreus pada pasien dengan trauma bola mata terbuka dan keterbatasan pemulihan

kardiovaskuler.

Profopol dan thiopental mempunyai onset aksi yang cepat dan menurunkan

tekanan intraokuler : bagaimanapun, tidak ada yang dapat mencegah respon hipersensitf

pada laringoskopy dan intubasi. Tidak pencegahan penigkatan tekanan intraokuler yang

disebabkan oleh laryngoscopy dan intubasi. Pengobatan utama dengan fentanyl (3 – 5

ug/kg) alfentanyl (20 ug/kg) esmolol (0,5 – 1 mg/kg), atau lidokain (1,5 mg/kg) attenuates

respon ini dengan variasi derajat kesuksesan.

Bagaimana pilihan pelumpuh otot dibedakan pada pasien ini dari pasien – pasien

lain pada resiko untuk aspirasi

Pilihan pelumpuh otot pada pasien-pasien dengan trauma tembus pada mata masih

merupakan kontroversi lebih dari tiga dekade. Succynylcholin tetap meningkatkan tekanan

intraokuler. Walaupun ada perbedaan penelitian, kemungkinan paling aman yang

menaikkan tekanan adalah tidak tetap dan dapat dicegah oleh preterapi dengan agen

nondepolarisasi seft-taming doses succynylcholin , lidokain, atau diazepam. Penemuan

kontradiksi oleh beberapa peneliti dengan menggunakan regimen yang berbeda adalah

mungkin berbeda dalam dosis dan waktu pemberian obat-obat preterapi.

Beberapa ahli anestesi beralasan bahwa peningkatan tekanan intraokuler relatif

kecil dan tersebunyi yang disebabkan oleh succynylcholin adalah tidak signifikan bila

dihubungkan dengan perubahan yang disebabkan oleh larygoscopy dan intubasi. Mereka

mengklaim bahwa peningkatan sedikit tekanan intraokuler dibayar oleh dua keuntungan

dari succynylcholin ; onset aksi yang cepat dapat menurunkan resiko aspirasi dan profound

relaksasi otot yang menurunkan chance dari respon valsava selama intubasi, lebih dari itu

pemberian succynylcholin umumnya mengacu pada penilaian laporan kasus dokumen pada

trauma mata yang telah menggunakan succynylcholin.

Pelumpuh otot nondepolarisasi tidak meningkatkan tekanan intraokuler. Sampai

penemuan rocuronium, walaupun agen nondepolarisasi tidak cukup cepat onset aksinya.

Rocuronium (0,9 – 1,2 mg/kg) telah diperdebatkan karena onset aksi cepat, berefek

jelek(lack) pada tekanan intraokuler, dan durasi aksi yang cepat. Regardless pilihan

pelumpuh otot, intubasi harus dilakukan sampai pada tingkat paralisis adalah achieved

yang akan mencegah batuk pada endotrcheal tube.

Bagaimana variasi strategi induksi pada pasien pediatri tanpa jalur intravena ?

Anak-anak histeris dengan trauma tembus pada mata dan perut terisi memberikan

tantangan anestesi yang tidak ada penyelesaiannya secara sempurna. Sekali lagi dilema

dalam menghindari peningkatan tekanan intraokuler belum dapat meminimalkan resiko

aspirasi. Sebagai contoh teriakan dan tangisan dapat meningkatkan tekanan intraokuler

yang menakutkan. Mencoba pemberian sedasi pada anak dengan suppositoria rektal dan

injeksi intramuskuler, walaupun sering meningaktkan status agitasi dan meperburuk

trauma mata. Begitupun tanpa sedasi preoperatif dapat juga meningkatkan resiko aspirasi

oleh karena refleks penutupan aliran. Hal ini sering harus dilakukan dengan jalur intavena

akibat induksi yangcepat. Strategi yang ideal yang dianjurkan sedasi yang cukup untuk

menghilangkan nyeri dengan jalur intravena sebelum sampai pada level kesadaran yang

adekuat untuk melindungi refleks aliran. Kini penyelesaiannya dicapai dengan obat –obat

baru dan sinstem yang inovatif seperti opiod dengan rasa permen dapat digunakan sebagai

alternatif. Sementara itu srategi yang aman dilakukan sedapat mungkin untuk menghindari

aspirasi yang memperbanyak biaya dan kerusakan mata.

Apakah ada pertimbangan khusus selama ekstubasi dan keadaan darurat

Pasien yang berisiko terjadi aspirasi selama intubasi juga resiko selama ekstubasi

dan keadaan darurat. Oleh karena itu ektubasi harus lebih lambat sampai pasien bangun

dan refleks jalan napas utuh (seperti menelan spontan dan batuk dengan endotracheal tube.

Ektubasi yang dalam beresiko mual dan aspirasi. Dianjurkan pemberian antiemetik

intraoperatif dan pengisapan nasogastric tube dapat menurunkan insiden muntah selama

keadaan darurat, tetapi mereka tidak menjamin pengosongan lambung.