BAB IPENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan,pemberianbantuanhidupdasar,pengobatanintensifpasiengawat,terapiinhalasidanpenanggulangan nyerimenahun. Padaprinsipnyadalampenatalaksanaananestesipadasuatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri daripersiapan mental danfisik pasien, perencanaananestesi, menentukan prognosis danpersiapanpadapadaharioperasi.Sedangkantahappenatalaksanaananestesiterdiridaripremedikasi,masa anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.

Tonsilitis Kronik secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil. Organisme patogen dapat menetap untuk sementara waktu ataupun untuk wktu yang lama dan mengakibatkan gejala-gejala akut kembali ketika daya tahan tubuh penderita mengalami penurunan. Radang kronis yang terjadi pada tonsil ini dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik komplikasi ke daerah sekitar ataupun komplikasi jauh. Pengobatan pasti untuk tonsilitis kronis dengan indikasi dan prognosis yang buruk adalah pembedahan pengangkatan tonsil (Tonsilektomi).

Tonsilektomi yang didefinisikan sebagai metode pengangkatan tonsil yang berasal dari bahasa latin tonsiliayang mempunyai arti tiang tempat menggantungkan sepatu serta daribahasayunani ectomyyang berarti eksisi. Beragam teknik tonsilektomi terus berkembang mulai dari abad 21 diantaranya diseksi tumpul, eksisi guillotine, diatermi monopolardanbipolar,skapelharmonik,diseksidenganlaserdanterakhirdiperkenalkantonsilektomi dengan coblation. Adapun teknik yang sering dilakukan adalah diseksi thermal menggunaka nelektrocauter. Pemilihan jenis anestesi untuk tonsilektomi ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah,dokter anestesi dan perawat anestesi. Di Indonesia, tonsilektomi masih dilakukan di bawah anestesi umum, teknik anestesi lokal tidak digunakan lagi kecuali di rumah sakit pendidikan dengan tujuan untuk pendidikan. Mengingat tonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi. Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien.

BAB IILAPORAN KASUSBAB IIIPEMBAHASAN KASUSBAB IVTINJAUAN PUSTAKAI. ANATOMIII. TONSILITIS KRONISEpidemiologi

Data epidemiologi menunjukkan bahwa penyakit Tonsilitis Kronis merupakan penyakit yang sering terjadi pada usia 5-10 tahun dan dewasa muda usia 15-25 tahun. Dalam suatu penelitian prevalensi karier Group A Streptokokus yang asimptomatis yaitu: 10,9% pada usia kurang dari 14 tahun, 2,3% usia 15-44 tahun, dan 0,6 %usia 45 tahun keatas. Menurut penelitian yang dilakukan di Skotlandia, usia terseringpenderita Tonsilitis Kronis adalah kelompok umur 14-29 tahun, yakni sebesar 50 % .

Definisi

Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu : tonsil faringeal ( adenoid ), tonsil palatina ( tosil faucial), tonsil lingual ( tonsil pangkal lidah ), tonsil tuba Eustachius ( lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil ) Tonsilitis Kronik secara umum diartikan sebagai infeksi atau inflamasi pada tonsila palatina yang menetap. Tonsilitis kronis disebabkan oleh serangan ulangan dari tonsilitis akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil.

Etiologi

Tonsilitis terjadi dimulai saat kuman masuk ke tonsil melalui kriptanya secara aerogen yaitu droplet yang mengandung kuman terhisap oleh hidung kemudian nasofaringterus masuk ke tonsil maupun secarafoodborn yaitu melalui mulut masuk bersama makanan. Etiologi penyakit ini dapat disebabkan oleh serangan ulangan dari Tonsilitis Akut yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tonsil, atau kerusakan ini dapat terjadi bila fase resolusi tidak sempurna.Beberapa organisme dapat menyebabkan infeksi pada tonsil, termasuk bakteriaerobik dan anaerobik, virus, jamur, dan parasit. Pada penderita tonsilitis kronis jenis kuman yang paling sering adalah Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA). Streptokokus grup A adalah flora normal pada orofaring dan nasofaring. Namun dapat menjadi pathogen infeksius yang memerlukan pengobatan. Selain itu terdapat Streptokokus pyogenes, Streptokokus grup B,C, Adenovirus, Epstein Barr bahkan virus herpes. Dari hasil penelitian dilakukan kultur apusan tenggorokdidapatkan bakteri gram positif sebagai penyebab tersering Tonsilofaringitis Kronis yaitu Streptokokus alfa kemudian diikuti Staphylococcus aureus, Streptokokus beta hemolitikusgrup A, Staphylococcus epidermidis dan kuman gram negatif berupa Enterobakter,Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella dan E. coli. Infeksi virus biasanya ringan dan dapat tidak memerlukanpengobatan yang khusus karena dapat ditangani sendiri oleh ketahanan tubuh. Penyebabpenting dari infeksi virus adalah adenovirus, influenza A, dan herpes simpleks (pada remaja). Selain itu infeksi virus juga termasuk infeksi dengan coxackievirus A, yang menyebabkan timbulnya vesikel dan ulserasi pada tonsil. Epstein-Barr yang menyebabkan infeksi mononukleosis, dapat menyebabkan pembesaran tonsil secara cepat sehingga mengakibatkan obstruksi jalan napas yang akut. Infeksi jamur seperti Candida sp tidak jarang terjadi khususnya di kalangan bayi atau pada anak-anak dengan immunocompromised.

Faktor PredisposisiBeberapa Faktor predisposisi timbulnya tonsillitis kronik yaitu:1.Rangsangan menahun (kronik) rokok dan beberapa jenis makanan2.Higiene mulut yang buruk3.Pengaruh cuaca4.Kelelahan fisik5.Pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat

Gejala Klinis

Tanda-tanda yang bermakna adalah nyeri tenggorokan yang berulang atau menetap dan nyeri waktu menelan, serta obstruksi pada saluran cerna dan napas. Dapat ditemukan adanya demam, namun tidak terlalu mencolok.Pada pemeriksaan tampak tonsil membesar dengan permukaan yang tidak rata, kriptus melebar dan beberapa kripti terisi oleh detritus. Terasa ada yang mengganjal dan kering di tenggorokan dan napas yang berbau.Berdasarkan ratio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :T0 : Tonsil masuk di dalam fossaT1 : 75% volume tonsil dibandingkan dengan volume nasofaring

Patofisiologi

Tonsilitis berawal dari penularan yang terjadi secara droplet dimana kuman menginfiltrasi lapisan epitel. Adanya infeksi berulang pada tonsil menyebabkan pada suatu waktu tonsil tidak dapat membunuh semua kuman sehingga kuman kemudian bersarang di tonsil. Pada keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (fokal infeksi) dan suatu saat kuman dan toksi dapat menyebar ke seluruh tubuh, misalnya pada saat keadaan umum tubuh menurun. Bla epitel terkikis maka jaringan limfoid superkistal berekasi dimana terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit polimorfonuklear. Karena proses radang berulang yang timbul maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripti melebar. Secara klinis, kripti ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak, proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.

Diagnosis

1. AnamnesisPenderita sering datang dengan keluhan rasa sakit pada tenggorokan yang terus menerus, sakit waktu menelan, nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadan-kadang demam dan nyeri pada leher.2. Pemeriksaan FisikTampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Pada beberapa kasus, kripta membesar dan suatu bahan seperti keju/dempul banyak terlihat pada kripta. Didapatkan juga tonsil hiperemis.3. Pemeriksaan PenunjangDapat dilakukan kultur atau uji resistensi kuman dari sediaan apus tonsil untuk menentukan kuman penyebab.Diagnosis BandingTerdapat beberapa diagnosa banding dari tonsilitis kronis adalah sebagai berikut :1. Penyakit-penyakit dengan pembentukan Pseudomembran atau adanya membran semu yang menutupi tonsil (Tonsilitis Membranosa)a. Tonsilitis Difterib. Angina Plaut Vincent (Stomatitis Ulseromembranosa)c. Mononukleosis Infeksiosa2. Penyakit Kronik Faring Granulomatusa. Faringitis Tuberkulosab. Faringitis Luetikac. Lepra (Lues)d. Aktinomikosis Faring

Penatalaksanaan1. Penatalaksanaan medis Antibiotik Antipiretik Analgesik2. Bedah (tonsilektomi)Indikasi tonsilektomiThe American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan: Serangan tonsillitis lebih dari tiga kali per tahun walaupun telah mendapatkan terapi yang adekuat. Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan menyebabkan gangguan pertumbuhan orofasial. Sumbatan jalan napas yang berupa hipertrofi tonsil dengan sumbatan jalan napas, sleep apnea, gangguan menelan, gangguan berbicara, dan cor pulmonale. Rhinitis dan sinusitis yang kronis, peritonsilitis, abses peritonsil yang tidak berhasil hilang dengan pengobatan. Napas bau yang tidak berhasil dengan pengobatan. Tonsillitis berulang yang disebabkan oleh bakteri grup A Streptococcus B hemoliticus. Hipertrofi tonsil yang dicurigai adanya keganasan. Otitis media efusa / otitis media supuratif.Teknik Operasi Tonsilektomi Diskusi terkini dalam memilih jenis teknik operasi difokuskan pada morbiditas seperti nyeri, perdarahan perioperatif dan pascaoperatif serta durasi operasi.Selain itu juga ditentukan oleh kemampuan dan pengalaman ahli bedah serta ketersediaan teknologi yang mendukung. Beberapa teknik dan peralatan baru ditemukan dan dikembangkan di samping teknik tonsilektomi standar. Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah teknik Guillotine dan diseksi.

Penyulit Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:1. Kelainan anatomi: Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan) Kelainan maksilofasial dan dentofasial 2. Kelainan pada komponen darah: - Hemoglobin < 10 g/100 dl Hematokrit < 30 g% Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia) 3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain 4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI) 5. Multiple Allergy 6. Penyakit lain, seperti: Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain Hipertensi dan penyakit kardiovaskular Obesitas, kejang demam, epilepsy

KomplikasiTonsilektomi merupakan tindakan bedah yang dilakukan dengan anestesi umum maupun lokal, sehingga komplikasi yang ditimbulkannya merupakan gabungan komplikasi tindakan bedah dan anestesi. Sekitar 1:15.000 pasien yang menjalani tonsilektomi meninggal baik akibat perdarahan maupun komplikasi anestesi dalam 5-7 hari setelah operasi.1. Komplikasi anestesi Komplikasi terkait anestesi terjadi pada 1:10.000 pasien yang menjalani tonsilektomi dan adenoidektomi (brookwood ent associates). Komplikasi ini terkait dengan keadaan status kesehatan pasien. Adapun komplikasi yang dapat ditemukan berupa: - Laringospasme Gelisah pasca operasi Mual muntah Kematian saat induksi pada pasien dengan hipovolemi Induksi intravena dengan pentotal bisa menyebabkan hippotensi dan henti jantung Hipersensitif terhadap obat anestesi 2. Komplikasi bedah a. Perdarahan Komplikasi tersering (0,1-8,1% dari jumlah kasus). Perdarahan dapat terjadi selama operasi, segera sesudah operasi atau di rumah. Kematian akibat perdarahan terjadi pada 1:35.000 pasien. Sebanyak 1 dari 100 pasien kembali karena masalah perdarahan dan dalam jumlah yang sama membutuhkan transfusi darah. b. Nyeri Nyeri pascaoperasi muncul karena kerusakan mukosa dan serabut saraf glosofaringeus atau vagal, inflamasi dan spasme otot faringeus yang menyebabkan iskemia dan siklus nyeri berlanjut sampai otot diliputi kembali oleh mukosa, biasanya 14-21 hari setelah operasi. 3. Komplikasi lain Dehidrasi, demam, kesulitan bernapas, gangguan terhadap suara (1:10.000), aspirasi, otalgia, pembengkakan uvula, insufisiensi velopharingeal, stenosis faring, lesi di bibir, lidah, gigi dan pneumonia.

III. ANESTESI UMUMAnestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen triasanestesi yang ideal terdiri dari analgesia, hipnotik, dan relaksasi otot. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan kaya akanpembuluhdarahsepertiotak,sehinggakesadaranmenurunatauhilang,hilangnyarasa sakit, dan sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadiumanestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah terjadinya kelebihan dosis. Agar anestesi umum dapat berjalan dengan sebaik mungkin, pertimbanganutamanya adalah memilih anestetika ideal. Pemilihan ini didasarkan pada beberapapertimbanganyaitukeadaanpenderita,sifatanestetika,jenisoperasiyangdilak kan,dan peralatan serta obat yang tersedia. Sifat anestetika yang ideal antara lain mudah didapat, murah, tidak menimbulkan efek samping terhadap organ vital seperti saluranpernapasanataujantung,tidakmudah terbakar,stabil,cepatdieliminasi,menghasilkanrelaksasi otot yang cukup baik, kesadaran cepat kembali, tanpa efek yang tidak diinginkan.Obat anestesi umum yang ideal mempunyai sifat-sifat antara lain pada dosis yangaman mempunyai daya analgesik relaksasi otot yang cukup, cara pemberian mudah,mulai kerja obat yang cepat dan tidak mempunyai efek samping yang merugikan. Selain itu obat tersebut harus tidak toksik, mudah dinetralkan, mempunyai batas keamananyang luas.1. Macam-macam Teknik Anestesi Open drop method:Cara ini dapat digunakan untukanestesik yang menguap,peralatan sangat sederhanadan tidak mahal.Zat anestetik diteteskan padakapasyang diletakkan di depan hidung penderita sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros karena zat anestetik menguap ke udara terbuka. Semi open drop method:Hampirsama denganopendrop,hanyauntukmengurangi terbuangnya zat anestetik digunakan masker.Karbondioksida yangdikeluarkansering terhisapkembali sehinggadapat terjadihipoksia.Untukmenghindarinya dialirkan volume fresh gas flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit. Semi closed method:Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada vaporizer sehinggakadarzat anestetikdapat ditentukan.Udaranapas yangdikeluarkan akan dibuang ke udara luar.Keuntungannyadalamnya anestesi dapatdiatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan volume fresh gasflow kurang dari 100% kebutuhan. Closed method:Caraini hampir samaseperti semiclosedhanyaudara ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang akan menjalani operasi makaperlu diperhatikan tujuannyayaitu sebagai premedikasi,induksi, maintenance, dan lain-lain.

Persiapan Pra AnestesiPasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 haris ebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan pra anestesi padapasienyangakanmenjalanioperasidanpembedahanbaikelektifdandaruratmutlak harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan kunjungan praanestesi adalah:a. Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.b. Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan fisik dan kehendak pasien.c. Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA(AmericanSocietyAnesthesiology ): ASAI:Pasiennormalsehat,kelainanbedahterlokalisir,tanpakelainanfaali,biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. ASAII:Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampaidengan sedangsebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angkamortalitas 16%. ASAIII: Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harianterbatas. Angka mortalitas 38%.ASAIV:Pasien dengangangguansistemik beratyangmengancamjiwa, tidakselalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ,angina menetap. Angka mortalitas 68%. ASAV:Pasien dengankemungkinanhidupkecil. Tindakanoperasi hampirtak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi/ dengan operasi. Angka mortalitas 98%. ASAVI:Pasienmatiotakyangorgantubuhnyaakandiambil (didonorkan)Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak.Pemeriksaan praoperasi anestesi1. Anamnesis. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulitanestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkhial,pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit ginjal. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yangsedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetikseperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, golonganaminoglikosid, dan lain lain. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenispembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesiseperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan,kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin,psikiatrik, ortopedi dan dermatologi.2. Pemeriksaan Fisik Keadaan psikis : gelisah,takut, kesakitan Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yangdiperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus,keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasiortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai darivisualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. Pemeriksaan mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu : MallampatiI:palatummolle,uvula,dindingposteriororopharynk, tonsilla palatina dan tonsillapharingealii. MallampatiII:palatummolle,sebagianuvula,dindingposterior uvulaiii. MallampatiIII:palatummolle,dasaruvula MallampatiIV:palatumdurumsaja

Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung

Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi

Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tandaregurgitasi.

Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jaritabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerahblok saraf regional.Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lainPremedikasi AnestesiPremedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun tujuan daripremedikasi antara lain :a. memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepamb. menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepamc. membuat amnesia, misal : diazepam, midazolamd. memberikan analgesia, misal : fentanyl, pethidine. mencegah muntah, misal :droperidol, ondansentronf. memperlancar induksi, misal : pethiding. mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidinhh. menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : tracurium, sulfas atropin.i. mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan hiosin.Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan mempertimbangkan umurpasien,beratbadan,statusfisik,derajatkecemasan,riwayatpemakaianobatanestesisebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya, riwayat penggunaan obat tertentu yangberpengaruhterhadapjalannyaanestesi,perkiraanlamanyaoperasi,macamoperasi,dan rencana anestesi yang akan digunakan.Obat-obatanPremedikasiPada kasus ini digunakan obat premedikasia) FentanilFentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dantermasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuksufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil,suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untukmeminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikanselama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnyakebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Makadari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagaipremedikasidansebagaisuatutambahanbaikdalamanestesiinhalasimaupunintravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif. Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efekdepresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetikfentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjangmasanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanyadigunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuanyang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada tranmisidopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanyadigunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pascaoperasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalambentukkombinasitetapdengan.InduksiInduksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainyastadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesiuntuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah induksi.Pada kasus ini digunakan obat induksi :a. PropofolPropofol (2,6-diisoprophylphenol) adalah campuran 1% obat dalam air danemulsi yang berisi 10%soyabeanoil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25% glyserol.Dosis yang dianjurkan 2,5 mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi .Propofol memiliki kecepatan onset yang sama dengan barbiturat intravena lainnya, namun pemulihannya lebih cepat dan pasien dapat diambulasi lebih cepatsetelah anestesi umum. Selain itu, secara subjektif, pasien merasa lebih baiksetelahpostoperasikarenapropofolmengurangimualdanmuntahpostoperasi.Propofoldigunakan baik sebagai induksi maupun mempertahankan anestesi dan merupakan agen pilihan untuk operasi bagi pasien rawat jalan. Obat ini juga efektif dalammenghasilkan sedasi berkepanjangan pada pasien dalam keadaan kritis. Penggunaanpropofolsebagaisedasipadaanakkecilyangsakitberat(kritis)dapatmemicu timbulnya asidosis berat dalam keadaan terdapat infeksi pernapasan dan kemungkinan adanya skuele neurologik. Pemberian propofol (2mg/kg) intravena menginduksi anestesi secara cepat.Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai plebitisatau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol yangberkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain. Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berart iselama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan venodilatasi.Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi efek ini disebabkankarena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah jantung. Tekanan sistemikkembali normal dengan intubasi trakea.Setelah pemberian propofol secara intravena, waktu paruh distribusinya adalah2-8 menit, dan waktu paruh redistribusinya kira-kira 30-60 menit. Propofol cepatdimetabolisme di hati 10 kali lebih cepat daripada thiopenthal pada tikus. Propofoldiekskresikan ke dalam urin sebagai glukoronid dan sulfat konjugat, dengan kurangdari 1% diekskresi dalam bentuk aslinya. Klirens tubuh total anestesinya lebih besardaripada aliran darah hepatik, sehingga eliminasinya melibatkan mekanismeekstrahepatik selain metabolismenya oleh enzim-enzim hati. Propofol dapatbermanfaatbagipasiendengangangguankemampuandalammemetabolismeobat-obat anestesi sedatiyang lainnya. Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Alirandarah ke otak,metabolisme otak dan tekananintrakranial akan menurun. Keuntunganpropofolkarenabekerjalebihcepatdaritiopentaldankonvulsipascaoperasiyangminimal.Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan cepatdan dieliminasisecaracepat. Hipotensiterjadi sebagai akibatdepresi langsungpadaotot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol tidak mempunyaiefek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih sadar lebih cepat danjarangterdapatmualdanmuntah.Padadosisyangrendahpropofolmemilikiefek antiemetik

Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi pernafasan,apnea, bronkospasme, dan laringospasme. Pada sistem kardiovaskuler berupahipotensi, aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada susunan syaraf pusat adanyasakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll. Pada daerah penyuntikan dapat terjadinyeri sehingga saat pemberian dapat dicampurkan lidokain (20-50 mg)

Pemeliharaana. Nitrous Oksida (N2O)Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidakberasa,lebihberatdariudara,tidakmudahterbakar/meledak,dantidakbereaksidengansodalimeabsorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yangkurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas initidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, olehkarena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zatrelaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafasterjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesakoksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah denganpemberianoksigenkonsentrasitinggibeberapamenitsebelumanestesiselesai.Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen.Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O :O2 adalahsebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%

Obat Pelumpuh OtotObat golongan ini menghambat transmisi neuromuscular sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Menurut mekanisme kerjanya, obat inidibagi menjadi 2 golongan yaitu obat penghambat secara depolarisasi resisten,misalnya suksinil kolin, dan obat penghambat kompetitif atau nondepolarisasi, misalkurarin.Dalam anestesi umum, obat ini memudahkan dan mengurangi cedera tindakanlaringoskopi dan intubasi trakea, serta memberi relaksasi otot yang dibutuhkan dalampembedahan dan ventilasi kendali.Obat pelumpuh otot yang digunakan dalam kasus ini adalah :Atracurium besilat (tracrium)Merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang relatif baru yangmempunyai struktur benzilisoquinolin yang berasal dari tanamanLeontice leontopetaltum. Beberapa keunggulan atrakurium dibandingkan dengan obat terdahuluantara lain adalah :a. Metabolisme terjadi dalam darah (plasma) terutama melalui suatu reaksi kimiaunik yang disebut reaksi kimia hoffman. Reaksi ini tidak bergantung pada fungsihati dan ginjal.b. Tidak mempunyai efek akumulasi pada pemberian berulang.c. Tidak menyebabkan perubahan fungsi kardiovaskuler yang bermakna.Mula danlama kerja atracurium bergantungpada dosis yangdipakai.Padaumumnya mulai kerja atracurium pada dosis intubasi adalah 2-3 menit, sedang lamakerja atracurium dengan dosis relaksasi 15-35 menit

Pemulihan fungsi saraf otot dapat terjadi secara spontan (sesudah lama kerjaobatberakhir)ataudibantudenganpemberianantikolinesterase.Nampaknya atracurium dapat menjadi obat terpilih untuk pasien geriatrik atau pasien denganpenyakit jantung dan ginjal yang berat. Kemasan dibuat dalam 1 ampul berisi 5 ml yang mengandung 50 mgatracurium besilat. Stabilitas larutan sangat bergantung pada penyimpanan pada suhudingin dan perlindungan terhadap penyinaran.Dosis intubasi : 0,50,6 mg/kgBB/ivDosis relaksasi otot : 0,50,6 mg/kgBB/ivDosis pemeliharaan : 0,10,2 mg/kgBB/ ivIntubasi NasalSuatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan nafasbebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan untuk :a. Mempermudah pemberian anestesi.b. Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas.c. Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.d. Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.e. Pemakaian ventilasi yang lama.f. Mengatasi obstruksi laring akut.Terapi CairanPrinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekatijumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan untuk.a. Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama operasi.b. Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang diberikan.Pemberian cairan operasi dibagi :a. Pra operasiDapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah,penghisapanisilambung,penumpukancairanpadaruangketigasepertipadaileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan cairan untukdewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap kenaikan suhu 1 derajat Celciuskebutuhan cairan bertambah 10-15 %.b. Selama operasiDapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan cairanpada dewasa untuk operasi :Ringan=4ml/kgBB/jam.Sedang=6ml/kgBB/jamBerat=8ml/kgBB/jam.Bila terjadi perdarahanselama operasi, di manaperdarahan kurangdari10% EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila perdarahanlebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian plasma / koloid /dekstran.c. Setelah operasiPemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairanselama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.