11

A. HanafieA. Hanafie

Instalasi Anestesi dan Reanimasi/ICUInstalasi Anestesi dan Reanimasi/ICUFK-USU/RSUP. Haji Adam Malik MedanFK-USU/RSUP. Haji Adam Malik Medan

RSUD. Dr. Pirngadi MedanRSUD. Dr. Pirngadi Medan

22

33

44

Cesarean SectionCesarean Section Ideal protocolIdeal protocol

Ample analgesia, muscle relaxation and Ample analgesia, muscle relaxation and sedation for surgery without sedation for surgery without

endangering endangering mother or fetusmother or fetus

Anesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizersAnesthetics, analgesics, sedatives, tranquilizers Cross blood-brain barrierCross blood-brain barrier Also cross placentaAlso cross placenta

55

Cesarean SectionCesarean Section C-sections are usually emergenciesC-sections are usually emergencies

Physical condition of mother usually less Physical condition of mother usually less than optimalthan optimal

Drugs should be chosen to minimize fetal Drugs should be chosen to minimize fetal depressiondepression

Decrease time from induction to deliveryDecrease time from induction to delivery Decreases fetal exposure to drugsDecreases fetal exposure to drugs Decreases maternal cardio/pul Decreases maternal cardio/pul

depressiondepression

66

77

SISTEM RESPIRASI Hiperventilasi sesudah trimester – I Vaskularisasi mukosa saluran nafas

memudahkan terjadinya perdarahan edema pada nasal, oropharynx, larynx, dan trachea

Ventilasi alveolar 70 % Volume tidal 40 % RR 15 % Ventilasi semenit 50 %

88

cadangan O2 kemungkinan terjadinya airway clossure FRC 20 - 30 % O2 consumption Venous return pada posisi terlentang

Lebih mudah terjadi hipoksia , ok :

99

1010

1111

1212

1313

SISTEM KARDIOVASKULARSISTEM KARDIOVASKULAR Volume darah 35 % Volume plasma 45 % menyebabkan : DILUTIONAL ANEMIA PHYSIOLOGICAL ANEMIA CO 40 % TPR 15 % SV 30 % SAP 0 - 15 torr HR 15 % DAP 10 - 20 torr

MAP 15 torr Arti Klinis : Usaha kompensasi untuk mengatasi perdarahan saat persalinan Vasodilatasi akibat regional anestesi, meniadakan kompensasi hipotensi >>> hal ini akan memperburuk keadaan janin dengan “FETAL DISTRESS”

1414

““SUPINE HYPOTENSION SYNDROME”SUPINE HYPOTENSION SYNDROME” > 15 % wanita hamil, bila dalam posisi

tidur terlentang terutama pada saat aterm, akan menunjukkan tanda-tanda syok :

• hipotensi• pucat• berkeringat dingin• mual, muntah• cerebration

dalam keadaan “supine position” terlihat adanya : obstruksi total pada vena cava inferior akibat penekanan oleh uterus yang hamil + janin

1515

sumbatan parsial aorta pada posisi

“supine”, hipotensi pada level dibawah

penekanan yakni pada uterus dan

ekstrimitas inferior

““AORTACAVAL COMPRESSION AORTACAVAL COMPRESSION SYNDROME”SYNDROME”

1616

1717

1818

1919

SISTEM SALURAN CERNASISTEM SALURAN CERNA letak gaster lebih horizontal sudut gastroesophageal lebih tajam dan letak pilorus berubah, menyebabkan waktu pengosongan lambung competency “lower oesophagial sphinchter”

• memudahkan terjadinya regurgitasi “heart burn” motilitas gaster sekresi gastrin sekresi HCl pH < 2,5 Klinis :

• penderita pada kehamilan dan persalinan resiko regurgitasi dan aspirasi

2020

SISTEM SYARAFSISTEM SYARAF• MAC dari obat anestesi inhalasi 40 %, mekanismenya belum jelas, diduga disebabkan faktor hormonal dan opiat endogen yang , selain progesteron 10 - 20 %• adanya :

• pembengkakan pada vena-epidural volume CSF • tekanan CSF ok penekanan pada vena cava, • kontraksi dari uterus (his)• neuro sensitivity terhadap obat anestesi lokal

dibutuhkan dosis AL yang (30 - 50 %), untuk menghasilkan blok SAB pada level yang sama pada wanita hamil

2121

SISTEM SALURAN SISTEM SALURAN KEMIHKEMIH

dan GINJALdan GINJAL Renal Plasma Flow (RPF)

Glomerular Filtration Rate (GFR) 50 %

Aktivitas plasma “RENIN”

2222

INDIKASI SECTIO CESARIA1. FETOPELVIC DISPROPORSION Triple “ P “ “passage” : a. Bony pelvis b. Soft tissue obstruction “passenger” : a. Normal fetus :

* macrosomia ( > 4000 gr ) * malposition and malpresentation b. Anomalous fetus c. Multiple gestation “powers” : a. Primary uterine inertia

b. Uterine inertia c. Failed induction

2323

INDIKASI SECTIO CESARIAINDIKASI SECTIO CESARIA

2. FETAL DISTRESS

3 OBSTETRIC HEMORRHAGE

4 INFECTION

5 MATERNAL AND/OR FETAL COMPLICATION

6 REPEAT CESAREAN

7 SOSIAL

2424

PILIHAN ANESTESI PADA SECTIO CESARIA

ALASAN DILAKUKANNYA OPERASI TINGKAT “URGENCY”

KEADAAN KLINIS SI IBU

AMAN DAN MENYENANGKAN SI IBU DEPRESSI RINGAN PADA JANIN

KONDISI OPTIMAL BAGI OPERATOR TEKNIK YANG PALING DI KUASAI

RA GA

KEPUTUSAN AHLI ANESTESI

2525

Anesthetic TechniquesAnesthetic Techniques RegionalRegional

Less neonatal depressionLess neonatal depression Aspiration and airway problemsAspiration and airway problems

GeneralGeneral Speed and ease of inductionSpeed and ease of induction ControllabilityControllability Control of airwayControl of airway

2626

REGIONAL ANESTESI

SPINAL EPIDURAL

teknik mudah efek cepat hipotensi >> analgesik (+) relaksasi (+)

teknik lebih sulit efek lambat hipotensi minimal level anestesi mudah dikontrol relaksasi (±)

Ibu tetap sadaraspirasi dapat dicegah

efek depresi terhadap janin ( – )

2727

BLOK SPINAL BLOK SPINAL ( SUBARACHNOID)( SUBARACHNOID) Tinggi-rendahnya blok spinal, tergantung pada :

Dosis obat AL Lokasi pemberian obat AL ( L 1-2, L 2-3, L 3-4) Kecepatan pemberian obat AL Berat Jenis obat AL (hyperbaric/hypobaric/isobaric) Posisi pasien pada saat penyuntikan obat AL “Barbotage” Arah “bevel” dari jarum spinal (keatas, kebawah) Masa kerja obat dapat diperpanjang 100 % dengan penambahan Epinefrine (maksimal 0,2 mg)

2828

2929

3030

3131

3232

3333

3434

EPIDURAL ANESTHESIAEPIDURAL ANESTHESIA

3535

x

Epiduralspace

3636

REGIONAL ANESTESI

SPINAL EPIDURAL

teknik mudah efek cepat hipotensi >> analgesik (+) relaksasi (+)

teknik lebih sulit efek lambat hipotensi minimal level anestesi mudah dikontrol relaksasi (±)

3737

PERSIAPAN REGIONAL ANESTESIPERSIAPAN REGIONAL ANESTESI I B UI B U A L A A L A T T O B A O B A TT

1. Pemberian antasida, 1 jam sebelum induksi2. Transport pasien dalam posisi lateral3. Periksa vital sign4. Pemberian cairan secara cepat 1000 - 2000 ml kristalloid5. Sebelum dilakukan blok, periksa :

Sumber oksigen * Obat-obatan : Alat anestesi # Pentotal, Diazepam Jalan nafas # Efedrine, S Atropin Laryngoscope # dll Endotracheal Tube (ETT) Suction

3838

INDIKASI SECTIO CAESARIA DENGANINDIKASI SECTIO CAESARIA DENGAN GENERAL ANESTESIAGENERAL ANESTESIA

1. Kontra indikasi dengan regional anestesi perdarahan yang hebat hemodinamik yang tidak stabil gangguan koagulasi pada ibu sepsis

2. Fetal “distress”3. Pasien menolak4. Gagal melakukan regional anestesi

3939

PELAKSANAAN GENERAL ANESTESIPELAKSANAAN GENERAL ANESTESI• beri antasida 1 jam sebelum induksi• posisikan uterus miring ke kiri• pre-oksigenasi > 6 L/mnt• beri 0,5 mg pancuronium /iv, 5 menit pra-induksi• induksi : pentotal 3 - 4 mg/kg/iv succinylcholine 1,5 mg/kg/iv “Sellick's maneuver”• intubasi ETT secara cepat, cuff (+)• maintenance : N2O - O2 - Halothane 0,5 % Enflurane 0,5 - 0,75 %• hindari hiperventilasi• setelah bayi lahir (umbilical cord di klem), dalamkan anestesi + narkotik + relaksan• ekstubasi dilakukan apabila pasien telah bangun

4040

PREOKSIGENASIPREOKSIGENASI Pada wanita hamil :

• O2 – consumption 20 % HIPOKSIA• FRC 20 %

Periode apnea selama 1 menit : wanita hamil : PaO2 150 torr wanita tidak hamil : PaO2 50 torr

TEKNIK :1. beri O2 100 % dengan “FACE MASK” selama 3 - 5

menit nafas biasa2. beri O2 100 % dengan nafas inspirasi dalam dan maksimal sebanyak 4 x

4141

PENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASIPENCEGAHAN TERHADAP ASPIRASI

Asppirasi morbidity dan mortality Pemberian antasida sebelum induksi pH gaster

TEKNIK : intubasi ETT secara cepat pemberian 0,5 mg pancuronium sebelum induksi cegah fasciculasi hindari positive pressure ventilation” sebelum intubasi “Sellick's Maneuver” ekstubasi dilakukan bila pasien telah sadar

4242

KEUNTUNGAN GA dibanding RAKEUNTUNGAN GA dibanding RA

Induksi cepat Hipotensi jarang terjadi Hemodinamik lebih stabil Jalan nafas bebas Ventilasi dapat di kontrol

4343

PREMEDIKASIPREMEDIKASINARKOTIKANARKOTIKA

MORFIN MEPERIDINE

Kontra indikasi ok depresi pada janin

• Memperlambat pengosongan lambung• Menyebabkan mual dan muntah• Tidak dianjurkan sebagai premedikasi

BARBITURAT

• menyebabkan depresi yang lama pada janin• tidak dianjurkan sebagai premedikasi

4444

PREMEDIKASIPREMEDIKASIBENZODIAZEPINEBENZODIAZEPINE

• cukup banyak digunakan sebagai premedikasi• Diazepam 5 mg, Lorazepam 1 mg tidak menyebabkan depresi pada janin

ANTI KHOLENERGIKANTI KHOLENERGIK• umum digunakan sebagai premedikasi• Sulfas Atropin, dosis 0,01 mg/Kg BB• Glycopyrrolate, dosis 0,005 mg/Kg BB• Tujuan pemberian :

• mencegah bradikardia ok respon intubasi dan Succinylcholine• mengurangi sekresi saliva dan volume asam lambung

4545

OBAT INDUKSIOBAT INDUKSI

THIOPENTAL (PENTHOTAL)THIOPENTAL (PENTHOTAL)

• cukup luas digunakan sebagai obat induksi• dosis : 4 - 7 mg/Kg BB ( 3,5 mg/KgBB) tidak menyebabkan APGAR Score menjadi rendah• dosis besar depresi pada neonatus• pada wanita hamil :

• eliminasi obat lebih singkat• reflex bulu mata hilang (Eye Lids Reflex) hilang pada dosis yang lebih rendah ( 3,5 mg/KgBB)

4646

KETAMINEKETAMINE• cukup sering digunakan sebagai obat induksi, khususnya pada kasus wanita hamil dengan perdarahan hipotensi• digunakan sebagai obat tunggal atau kombinasi dengan Penthotal dosis kecil ( 1 mg/KgBB)• Dosis induksi : 1 mg/KgBB• Efek terhadap neonatus, mungkin lebih baik dibandingkan dengan Penthotal

MIDAZOLAMMIDAZOLAM• dosis : 0,2 mg/KgBB, menyebabkan depresi pada neonatus• tidak dianjurkan sebagai obat induktor

4747

OBAT PELEMAS OTOTOBAT PELEMAS OTOTSUCCINYLCHOLINESUCCINYLCHOLINE

• digunakan untuk memudahkan intubasi• onset of action : cepat, duration of action : singkat• efek samping :

• fasikulasi• mialgia ( nyeri otot )• tekanan intra gastric aspirasi

• masa kerja bisa memanjang, ok pada wanita hamil, aktifitas plasma cholinesterase • dosis : 2 - 3 mg/KgBB tidak menimbulkan efek depresi terhadap sistem pernafasan pada neonatus• dosis > 10 mg/KgBB depresi pada neonatus

4848

PANCURONIUMPANCURONIUM

• digunakan sebagai relaksan selama pembedahan• masa kerja lama• dosis : 0,05 mg/KgBB rasio vena umbilical dan vena ibu adalah 0,1 - 0,2• efek obat akan memanjang bila diberikan bersama-sama dengan Sulfas Magnisikus, misal pada :

• pre - eclampsia• eclampsia

4949

ATRACURIUMATRACURIUM

• dosis : 0,5 mg/KgBB• masa kerja singkat• efek terhadap neonatus minimal

VECURONIUMVECURONIUM

• dosis : 0,04 mg/KgBB• masa kerja singkat• efek terhadap neonatus minimal

5050

OBAT INHALASIOBAT INHALASI

HALOTHANE, ENFLURANEHALOTHANE, ENFLURANE• dosis Halothane : 0,25 - 0,5 % Ethrane : 0,5 - 0,75 % dikombinasikan dengan N2O - O2

• Konsentrasi tinggi relaksasi uterus (atonia uteri) perdarahan post-partum• Keuntungan :

• efek amnesia (+)• menyebabkan PaO2 maternal • uterine blood flow • depresi terhadap neonatus ( - )• uterine bleeding ( - )

5151

NITROUS OXIDE = NNITROUS OXIDE = N22OO

• cepat mencapai plasenta

• fetal – maternal ratio 0,8, setelah 3 menit

• penggunaan yang lama keadaan

neonatus menjadi kritis ( “diffusional hypoxia” )

5252