Anemia Aplastik Print

8/13/2019 Anemia Aplastik Print

1/40

PRESENTASI KASUS

ANEMIA APLASTIK

Pembimbing :

dr. Dyah Ari, Sp. PD,FINASIM

Disusun oleh:

Shinta Pangestu (107103001746)

Syamsul Arifin (107103002309)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN LMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2012


2/40

2

LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan Judul Anemia Aplastik

telah diterima dan disetujui pada tanggal Juni 2012

sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam

periode 14 Mei 201220 Juli 2012 di RSUP Fatmawati

Jakarta, 07 Juni 2012

dr. Dyah Ari, Sp. PD,FINASIM


3/40

3

KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim.

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas Rahmat dan Inayah-Nya sehingga

saya dapat menyelesaikan tugas ini. Shalawat dan salam marilah senantiasa kita junjungkan

kehadirat Nabi Muhammad SAW.

Kami mengucapkan terima kasih kepada seluruh pengajar di SMF Ilmu Penyakit

Dalam khususnya dr. Dyah Ari, Sp. PD,FINASIM atas bimbingan dan perhatian selama

berlangsungnya pendidikan di kepaniteraan klinik ini, sehingga kami dapat menyelesaikan

presentasi kasus ini tepat pada waktunya.

Kami sadari presentasi kasus tentang Anemia Aplastik ini masih jauh dari

kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan

demi kesempurnaannya.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat

khususnya bagi kami yang sedang menempuh pendidikan dan dapat dijadikan pelajaran bagi

adik-adik kami selanjutnya.

Jakarta, 7 Juni 2012

Penyusun


4/40

4

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR........................................................................................... 3

DAFTAR ISI............................................................................................................. 4

BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 5

BAB II STATUS MEDIK......................................................................................... 7

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 16

BAB IV ANALISA KASUS.................................................................................... 35

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 39


5/40

5

BAB I

PENDAHULUAN

Anemia aplastik adalah kelainan hematologik yang ditandai dengan penurunan

komponen selular pada darah tepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum

tulang. Pada keadaan ini jumlah sel-sel darah yang diproduksi tidak memadai. Penderita

mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana terjadi kekurangan jumlah sel darah merah,

sel darah putih, dan trombosit.1,2,3

Konsep mengenai anemia aplastik pertama kali diperkenalkan pada tahun1988 oleh

Paul Ehrlich. Ia melaporkan seorang wanita muda yang pucat dan panas dengan ulserasi gusi,

menorrhagia, anemia berat dan leukopenia. Sewaktu dilakukan autopsi ditemukan tidak adasumsum tulang yang aktif, dan Ehrlich kemudian menghubungkannya dengan adanya

penekanan pada fungsi sumsum tulang. Padatahun 1904, Chauffard memperkenalkan istilah

anemia aplastik.1,2,4

Insidensi anemia aplastik bervariasi di seluruh dunia, berkisar antara 2 sampai6 kasus

persejuta penduduk pertahun.2 Insidensi anemia aplastik diperkirakan lebih sering terjadi

dinegara Timur dibanding negara Barat. Peningkatan insiden mungkin berhubungan dengan

faktor lingkungan seperti peningkatan paparan terhadap bahan kimia toksik dibandingkan

faktor genetik. Hal ini dibuktikan dengan tidak adanya peningkatan insiden pada penduduk

Asia yang tinggal di Amerika. Penelitian yang dilakukan di Thailand menunjukkan

peningkatan paparan dengan pestisida sebagai etiologi yang tersering.3,5

Ketersediaan obat-obat yang dapat diperjualbelikan dengan bebas merupakan salah satu

faktor resiko peningkatan insiden. Obat-obat seperti kloramfenikol terbukti dapat mensupresi

sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia sumsum tulang dan mengakibatkan aplasia

sumsum tulang sehingga diperkirakan menjadi penyebab tingginya insiden.6

Diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan berdasarkan gejala subjektif, gejala

objektif, pemeriksaan darah serta pemeriksaan sumsum tulang. Gejala subjektif dan objektif

merupakan manifestasi pansitopenia yang terjadi. Namun, gejala dapat bervariasi dan

tergantung dari sel mana yang mengalami depresi paling berat. Diagnosa pasti anemia

aplastik adalah berdasarkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan sumsum tulang. Penegakkan

diagnosa secara dini sangatlah penting sebab semakin dini penyakit ini didiagnosis

kemungkinan sembuh secara spontan atau parsial semakin besar.6,7


6/40

6

Hampir semua kasus anemia aplastik berkembang ke kematian bila tidak dilakukan

pengobatan. Angka kelangsungan hidup tergantung seberapa berat penyakit saat didiagnosis,

dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan.8 Semakin berat hipoplasia yang terjadi

maka prognosis akan semakin jelek. Dengan transplantasi tulang kelangsungan hidup 15

tahun dapat mencapai 69% sedangkan dengan pengobatan imunosupresif mencapai 38%.9


7/40

7

BAB II

STATUS MEDIK PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. ES

Umur : 25 tahun

Tempat / tgl lahir : Bogor / 10-09-1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sawangan Depok

Pekerjaan : IRTSuku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : tamat SLTA

Status : menikah

B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara auto dan alloanamnesa pada tanggal 17 Mei 2012

Keluhan utama

Demam sejak satu hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam

dirasakan mendadak dan terus menerus. Selain itu pasien juga mengeluh batuk-

batuk dengan dahak sulit keluar, nyeri menelan, dan kedua kelopak mata

membengkak. Kedua bola mata tampak kemerahan. BAB dan BAK tidak ada

keluhan. Nafsu makan menurun, mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-),

mual-mual (-), muntah (-).

Dua bulan SMRS pasien mengeluh perdarahan gusi yang dialami tiba-tiba

dan sebelumnya tidak ada riwayat perdarahan gusi. Pasien berobat ke RSF dan

dilakukan pemeriksaan darah serta BMP dan pasien juga dikatakan menderita

anemia aplastik. Setelah membaik pasien diperbolehkan untuk pulang. Pada saat


8/40

8

dirawat pasien medapatkan transfusi darah. Pada saat pulang pasien diberikan

obat kecil-kecil sekali minum 4 tablet, selama 1 minggu. Pasien seharusnya

kontrol kembali ke poli penyakit dalam namun tidak dilakukan oleh pasien.

Pada saat ini (setelah perawatan 19 hari di RSF) pasien mengaku demam

dan batuk sudah tidak ada namun masih didapatkan kedua kedua bola mata

tampak ada bercak kemerahan. Selain itu saat ini pasien mengaku kedua bola

matanya agak kuning. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. BAK berwarna

seperti teh (-) dan BAB berwarna dempul disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat hipertensi (-)- Riwayat DM (-)- Riwayat asma (-)- Riwayat alergi (-)- Riwayat penyakit hati (-)- Riwayat penyakit jantung (-)- Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga mengalami hal seperti pasien (-)- Riwayat hipertensi (-)- Riwayat DM (-)- Riwayat asma (-)- Riwayat alergi (-)- Riwayat penyakit hati (-)- Riwayat penyakit jantung (-)- Riwayat penyakit paru (-)

Riwayat Sosial

Pasien sudah menikah dan mempunyai 1 orang anak. Pasien merupakan

seorang IRT. Riwayat merokok (-), alkohol (-), IVDU (-), jamu-jamuan (-), obat-

obatan (-), terpapar zat kimia (-). Pembiayaan dengan Jamkesda Depok.


9/40

9

Status Generalis

Pemeriksaan Fisik (tanggal 29 April 2012)Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak sakit sedang/Compos mentis

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 112x/menit

Suhu : 39,5 C

Nafas : 24x/menit

Kulit : ikterik -, pucat -, sianosis -, ekimosis

Kepala : normosefal, deformitas

Rambut : hitam, tersebar merata

Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, subkonjungtival

bleeding ODS

Leher : JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar, trakea di tengah

Thorax: Cor: S1 S2 reguler, Gallop (-), murmur (-)

Pulmo: Suara napas vesikuler +/+, rh +/+ basah kasar dibasal kedua

paru, wh -/-

Abdomen:

Inspeksi: agak buncit, venektasi (-), vena kolateral (-), spider nevi (-) Palpasi: Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar, Nyeri

tekan (-)

Perkusi: timpani Auskultasi: Bunyi usus (+) normal

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan Fisik (tanggal 17 Mei 2012)Keadaan Umum/Kesadaran : Tampak sakit sedang/Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 98x/menit

Suhu : 36,5 C

Nafas : 20x/menit


10/40

10

Kulit : ikterik +, pucat -, sianosis -, ekimosis

Kepala : normosefal, deformitas

Rambut : hitam, tersebar merata

Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik +/+, subkonjungtival bleeding

ODS


Thorax Cor: S1 S2 reguler, Gallop (-), murmur (-)

Pulmo: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen: Inspeksi: agak buncit, venektasi (-), vena kolateral (-), spider nevi (-)

Palpasi: Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar,

Nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani

Auskultasi: Bunyi usus (+) normal

Ekstrimitas: Akral hangat, edema -/-

Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan 28-04-12 29-04-12 30-04-12 01-05-12 03-05-12 06-05-12 8-5-12

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

LED

4.9

14

4.0

16

1.45

3.5

10

4.2

11

1.01

7.8

23

1.8

11

2.34

132.0

11.1

34

2.0

84

3.67

10.8

34

3.0

58

3.53

10.4

32

1.9

11

3.30

10.0

32

1.4

10

3.29

VER

HER

KHER

RDW

Serum iron

TIBC

Ferritin

98.4

33.7

34.2

24.8

101.0

34.8

34.5

25.1

85.0

244.0

13619

99.3

33.1

33.4

19.2

92.7

30.3

32.7

18.2

95.4

30.6

32.0

18.6

95.4

31.7

33.2

18.9

95.7

30.5

31.1

19.2

>1650

Basofil

Eosinofil

Netrofil

0

1

22

1

4

32

0

1

25

0

1

14


11/40

11

Limfosit

Monosit

Luc

Retikulosit

72

1

4

1.4

55

3

6

68

3

3

50

1

34

SGOT

SGPT

Albumin

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin

indirek

387

764

2.90

5.7

4.6

1.10

266

461

191

302

3.70

17.20

12.70

4.50

191

280

18.90

14.10

4.80

As.urat darah

Ureum darah

Creatinin

darah

24

0,8

41

0.5

7.6

20

0.7

GDS 142 115

Natrium darah

Kalium darah

Klorida darah

140

2.87

107

137

2.71

108

141

3.68

114

HbsAg

Anti HCV

HAV IgM

Reaktif

Non

Non

URINALISA

Urobilinogen

Protein Urine

Berat jenis

Bilirubin

Keton

Nitrit

pH

Leukosit

Darah/HB

Glukosa

0.2

-

>=1.030

Negative

Negative

Negative

5.5

Negative

Trace

0.2

Trace

1.025

Negative

Negative

Negative

5.5

Negative

Negative


12/40

12

urin/reduksi

Warna

Kejernihan

SEDIMEN

URIN

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Silinder

Kristal

Bakteri

Negative

Yellow

Clear

+

1-2

0-1

Negative

Negative

Negative

Negative

Yellow

Clear

1+

3-4

0-1

Negative

Negative

Negative

Pemeriksaan 09-05-12 13-05-12

Hemoglobin

Hematokrit

Leukosit

Trombosit

Eritrosit

LED

9.3

28

1.4

18

3.01

7.0

21

1.0

11

2.28

VER

HER

KHER

RDW

Serum iron

TIBC

Ferritin

94.4

30.7

32.5

19.6

91.0

30.9

34.0

251.1

Basofil

Eosinofil

Netrofil

Limfosit

Monosit

0

1

35

40

2


13/40

13

Luc

Retikulosit

21

SGOT

SGPT

Albumin

Bilirubin total

Bilirubin direk

Bilirubin

indirek

Alkalin

fosfatase

173

235

18.80

13.30

5.50

268

Pemeriksaan rontgen thorax tanggal 28-4-2012 didapatkan CTR


14/40

14

Nafas : 20x/menit

Mata : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik +/+, subkonjungtival bleeding

ODS


Thorax Cor: S1 S2 reguler, Gallop (-), murmur (-)

Pulmo: Suara napas vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen; Inspeksi: agak buncit, venektasi (-), vena kolateral (-), spider nevi (-)

Palpasi: Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba membesar,

Nyeri tekan (-)

Perkusi: timpani

Auskultasi: Bunyi usus (+) normal

Ekstrimitas: Akral hangat, edema -/-

Diagnosis :

Anemia aplastik dengan subkonjungtival bleeding Hepatitis akut virus B CAP perbaikan

Penatalaksanaan :

Rdx: cek DPL post koreksi

Rth:

O22 liter/menit NS 500 cc/8 jam Bed rest Transfusi TC 10 kantong dengan premedikasi dipenhidramin 1 amp IV Transfusi PRC target Hb 10 mg/dL Lesichol 3x600 mg Ciprofloxacin 2x400 mg Inhalasi ventolin : NS=1:1/6 jam


15/40

15

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam Ad fungtionam : ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam


16/40

16

BAB III

PEMBAHASAN

3.1. Definisi Anemia Aplastik

Anemia aplastik adalah suatu sindroma kegagalan sumsum tulang yang ditandai

dengan pansitopenia perifer dan hipoplasia sumsum tulang.4 Pada anemia aplastik terjadi

penurunan produksi sel darah dari sumsum tulang sehingga menyebabkan

retikulositopenia, anemia, granulositopenia, monositopenia dantrombositopenia.9 Istilah

anemia aplastik sering juga digunakan untuk menjelaskan anemia refrakter atau bahkan

pansitopenia oleh sebab apapun. Sinonim lain yang sering digunakan antara lain

hipositemia progressif, anemia aregeneratif, aleukiahemoragika, panmyeloptisis, anemiahipoplastik dan anemia paralitik toksik.1

3.2 Epidemiologi

Anemia aplastik jarang ditemukan. Insidensi bervariasi di seluruh dunia,

berkisar antara 2 sampai 6 kasus persejuta penduduk pertahun.2 Analisis retrospektif di

Amerika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara 2 sampai 5

kasus persejuta penduduk pertahun.9 The Internasional Aplastic Anemia and

Agranulocytosis Study dan French Study memperkirakan ada 2 kasus persejuta orang

pertahun.2,9

Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia 15 sampai25

tahun; peringkat kedua terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. Anemia aplastik lebih

sering terjadi di Timur Jauh, dimana insiden kira-kira 7 kasus persejuta penduduk di

Cina, 4 kasus persejuta penduduk di Thailand dan 5 kasus persejuta penduduk di

Malaysia. Penjelasan kenapa insiden di Asia Timur lebih besar daripadadi negara Barat

belum jelas.9Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan faktor

lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik, dibandingkan

dengan faktor genetik. Hal ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada

orang Asia yang tinggal di Amerika.5

3.3 Klasifikasi Anemia Aplastik

Anemia aplastik umumnya diklasifikasikan sebagai berikut:

A. Klasifikasi menurut kausa2:


17/40

17

1. Idiopatik : bila kausanya tidak diketahui; ditemukan pada kira-kira 50% kasus.

2. Sekunder : bila kausanya diketahui.

3. Konstitusional : adanya kelainan DNA yang dapat diturunkan, misalnya anemia

Fanconi

B. Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan atau prognosis (lihat tabel 1).

Tabel 1. Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahan.

Klasifikasi Kriteria

Anemia aplastik berat Seluraritas sumsum tulang


18/40

18

3.4.1 Radiasi

Aplasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi

dimana stem sel dan progenitor sel rusak. Radiasi dapat merusak DNA dimana

jaringan-jaringan dengan mitosis yang aktif seperti jaringan hematopoiesis sangat


19/40

19

sensitif.4,12 Bila stem sel hematopoiesis yang terkena maka terjadi anemia

aplastik. Radiasi dapat berpengaruh pula pada stroma sumsum tulang dan

menyebabkanfibrosis.2

Efek radiasi terhadap sumsum tulang tergantung dari jenis radiasi, dosis

dan luasnya paparan sumsum tulang terhadap radiasi. Radiasi berenergi tinggi

dapat digunakan sebagai terapi dengan dosis tinggi tanpa tanda-tanda kerusakan

sumsum tulang asalkan lapangan penyinaran tidak mengenai sebagian besar

sumsum tulang. Pada pasien yang menerima radiasi seluruh tubuh efek radiasi

tergantung dari dosis yang diterima. Efek pada sumsum tulang akan sedikit pada

dosis kurang dari 1 Sv(ekuivalen dengan 1 Gy atau 100 rads untuk sinar X).

Jumlah sel darah dapat berkurang secara reversibel pada dosis radiasi antara 1 dan

2,5 Sv (100 dan 250 rads). Kehilangan stem sel yang ireversibel terjadi pada dosis

radiasi yang lebih tinggi. Bahkan pasien dapat meninggal disebabkan kerusakan

sumsum tulang pada dosisradiasi 5 sampai 10 Sv kecuali pasien menerima

transplantasi sumsum tulang.Paparan jangka panjang dosis rendah radiasi

eksterna juga dapat menyebabkananemia aplastik.

3.4.2 Bahan-bahan Kimia

Bahan kimia seperti benzene dan derivat benzene berhubungan dengan

anemia aplastik dan akut myelositik leukemia (AML). Beberapa bahan kimia

yang lain seperti insektisida dan logam berat juga berhubungan dengan anemia

yang berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang dan pansitopenia.

3.4.3 Obat-obatan

Anemia aplastik dapat terjadi atas dasar hipersensitivitas atau dosis obat

berlebihan. Praktis semua obat dapat menyebabkan anemia aplastik pada

seseorangdengan predisposisi genetik. Yang sering menyebabkan anemia aplastik

adalah kloramfenikol. Obat-obatan lain yang juga sering dilaporkan adalah

fenilbutazon,senyawa sulfur, emas, dan antikonvulsan, obat-obatan sitotoksik

misalnya mieleranatau nitrosourea.2


20/40

20

Tabel 3. Obat-obatan yang menyebabkan Anemia Aplastik

Catatan : Obat dengan dosis tinggi dapat menyebabkan aplasia sumsum

tulangdisebut resiko tinggi. Obat dengan 30 kasus dilaporkan menyebabkan anemia

aplastik merupakan resiko menengah dan selainnya yang lebih jarang merupakan

resikorendah.


21/40

21

3.4.4 Infeksi

Anemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti virus

hepatitis,virus Epstein-Barr, HIV dan rubella. Virus hepatitis merupakan

penyebab yang paling sering. Pansitopenia berat dapat timbul satu sampai dua

bulan setelah terinfeksi hepatitis. Walaupun anemia aplastik jarang diakibatkan

hepatitis akan tetapi terdapat hubungan antara hepatitis seronegatif fulminan

dengan anemia aplastik. ParvovirusB19 dapat menyebabkan krisis aplasia

sementara pada penderita anemia hemolitik kongenital (sickle cell anemia,

sferositosis herediter, dan lain-lain). Pada pasien yang imunokompromise dimana

gagal memproduksi neutralizing antibodi terhadap Parvovirus suatu bentuk kronis

red cell aplasia dapat terjadi.8,12

Infeksi virus biasanya berhubungan dengan supresi minimal pada

sumsum tulang, biasanya terlihat neutropenia dan sedikit jarang trombositopenia.

Virus dapat menyebabkan kerusakan sumsum tulang secara langsung yaitu

dengan infeksi dan sitolisis sel hematopoiesis atau secara tidak langsung melalui

induksi imun sekunder, inisiasi proses autoimun yang menyebabkan pengurangan

stem sel dan progenitor sel atau destruksi jaringan stroma penunjang.4

3.4.5 Faktor Genetik

Kelompok ini sering dinamakan anemia aplastik konstitusional dan

sebagian dari padanya diturukan menurut hukum mendell, contohnya anemia

Fanconi. AnemiaFanconi merupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai

oleh hipoplasia sumsum tulang disertai pigmentasi coklat dikulit, hipoplasia ibu

jari atau radius,mikrosefali, retardasi mental dan seksual, kelainan ginjal dan

limpa.2

3.4.6 Anemia Aplastik pada Keadaan/Penyakit Lain

1. Pada leukemia limfoblastik akut kadang-kdang ditemukan pansitopenia denganhipoplasia sumsum tulang.2

2. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH).Penyakit ini dapat bermanifestasi berupa anemia aplastik. Hemolisis

disertai pansitopenia mengkin termasuk kelainan PNH.2

3. KehamilanKasus kehamilan dengan anemia aplastik telah pernah dilaporkan,

tetapi hubungan antara dua kondisi ini tidak jelas. Pada beberapa pasien,

kehamilan mengeksaserbasi anemia aplastik yang telah ada dimana kondisi


22/40

22

tersebut akan membaik lagi setelah melahirkan. Pada kasus yang lain, aplasia

terjadi selama kehamilan dengan kejadian yang berulang pada kehamilan-

kehamilan berikutnya.9

3.5 Patogenesis11

Setidaknya ada tiga mekanisme terjadinya anemia aplastik. Anemia aplastik yang

diturunkan (inherited aplastic anemia), terutama anemia Fanconi disebabkan oleh

ketidakstabilan DNA. Beberapa bentuk anemia aplastik yang didapatkan(acquired aplastic

anemia) disebabkan kerusakan langsung stem sel oleh agentoksik, misalnya radiasi.

Patogenesis dari kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun

terhadap stem sel.

Namun sekarang diyakini ada penjelasan patofisologis anemia aplastik yang masuk

akal, yang disimpulkan dair berbagai observasi klinis hasil terapi dan eksperimen

laboratorium yang sistematis. Di akhir tahun 60-an, Mathe et al memunculkan teori baru

berdasarkan kelainan autoimun setelah transplantasi sumsum tulang kepada anemia plastik.

Keberhasilan transplantasi sumsum tulang untuk menyembuhkan anemia aplastik

memperlihatkan adanya kondisi defisiensi sel asal (stem sel).

Adanya reaksi autoimunitas pada anemia aplastik juga dibuktikan oleh percobaan in

vitro yang memperlihatkan behwa limfosit dapat menghambat pembentukan koloni

hemopoietik alogenik atau autologus. Seteleh itu, diketahui bahwa limfosit T sitotoksik

memerantarai destruksi sel-sel asal hemopoietik pada kelainan ini. Sel-sel T efektor tampak

lebih jelas disumsum tulang dibandingkan dengan darah tepi pasien anemia aplastik. Sel-sel

tersebut menghasilkan interfero- dan TNF- yang merupakan inhibitor langsung

hemopoiesis dan meningkatkan ekspresi Fas pada sel CD34+. Klon sel-sel T imortal yang

positif terhadap CD4 dan CD8 dari anemia aplastik juga mensekresi sitokin T-helper-1yang

bersifat toksik langsung ke sel-sel CD34 positif autologus.

Sebagian besar anemia aplastik didapat secara patofisiologis ditandai oleh destruksi

spesifik yang diperantarai sel T ini. Pada seorang pasien, kelainan respons imun tersebut

kadang-kadang dapat dikaitkan dengan infeksi virus atau pajanan obat tertentu atau zat kimia

tertentu. Sangat sedikit bukti adanya mekanisme lain, seperti toksisitas langsung pada sel-sel

asal defisiensi faktor pertumbuhan hematopoietik. Respons terahadap terapi imunosupresif

menunjukan adanya mekanisme imun yang bertanggungjawab atas kegagalan hematopoietik.


23/40

23

Kegagalan produksi sel darah bertanggung jawab atas kosongnya sumsum tulang yang

tampak jelas pada apusan aspirat sumsum tulang atau spesimen core biopsi sumsum tulang.

Hasil MRI ditemukan digantinya sumsum tulang oleh jaringan lemak. Secara kuantitatif, sel-

sel hematopoietik yang imatur dapat dihitung dengan flow cytometry. Sel-sel tersebut

mengekspresikan protein cytoadhesive, yang disebut CD34. Pada pemeriksaan Flow

cytometry , antigen sel CD34 dideteksi secara fluorosense satu persatu, sehingga sel-sel

CD34 dapat dihitung dengan tepat.

Anemia Fanconi barangkali merupakan bentuk inherited anemia aplastik yang paling

sering karena bentuk inherited yang lain merupakan penyakit yang langka. Kromosom pada

penderita anemia Fanconi sensitif (mudah sekali) mengalami perubahan DNA akibat obat-

obat tertentu. Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia Fanconi memiliki resiko tinggi terjadi

aplasia, myelodysplastic sindrom (MDS) dan akut myelogenous leukemia (AML). Kerusakan

DNA juga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein Fanconi A, C, G dan F. Hal

ini menyebabkan perubahan pada protein FANCD2. Protein ini dapat berinteraksi, contohnya

dengangen BRCA1 (gen yang terkait dengan kanker payudara). Mekanisme bagaimana

berkembangnya anemia Fanconi menjadi anemia aplastik dari sensitifitas mutagendan

kerusakan DNA masih belum diketahui dengan pasti.Kerusakan oleh agen toksik secara

langsung terhadap stem sel dapatdisebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik ataubenzene. Agen-agen inidapat menyebabkan rantai DNA putus sehingga menyebabkan

inhibisi sintesis DNAdan RNA.Kehancuran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem

imun mungkinmerupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik.

Walaupunmekanismenya belum diketahui benar, tampaknya T limfosit sitotoksik

berperandalam menghambat proliferasi stem sel dan mencetuskan kematian stem

sel.Pembunuhan langsung terhadap stem sel telah dihipotesa terjadi melalui interaksiantara

Fas ligand yang terekspresi pada sel T dan Fas (CD95) yang ada pada stem sel,yang

kemudian terjadi perangsangan kematian sel terprogram (apoptosis).

3.6 Gejala dan Pemeriksaan Fisis Anemia Aplastik

Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang

timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan

menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah,

dyspnoedeffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan elemen

lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi

peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala infeksi baik bersifat


24/40

24

lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia tentu dapat mengakibatkan

pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ-organ.7

Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang sering

dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau infeksi kadang-

kadang juga dikeluhkan.1 Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada

pemeriksaan rutinKeluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi (Tabel 4). Pada tabel

4 terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling

sering dikemukakan.

Tabel 4. Keluhan Pasien Anemia Apalastik (n=70)2

Jenis keluhan %

Pendarahan

Lemah badan

Pusing

Jantung berdebar

Demam

Nafsu makan berkurang

Pucat

Sesak nafas

Penglihatan kabur

Telinga berdengung

83

30

69

36

33

29

26

23

19

13

Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada tabel

5 terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan

pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien. Hepatomegali,

yangsebabnya bermacam-macam ditemukan pada sebagian kecil pasien

sedangkansplenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun. Adanya splenomegali

danlimfadenopati justru meragukan diagnosis.2

Tabel 5. Pemeriksaan Fisis pada Pasien Anemia Aplastik2


25/40

25

3.7 Pemeriksaan Penunjang

3.7.1 Pemeriksaan laboratorium

a. Pemeriksaan Darah

Pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan. Anemia

yang terjadi bersifat normokrom normositer, tidak disertai dengan tanda-tanda

regenerasi. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi

menandakan bukan anemia aplastik. Kadang-kadang pula dapat ditemukan

makrositosis,anisositosis, dan poikilositosis.2

Jumlah granulosit ditemukan rendah. Pemeriksaan hitung jenis sel darah

putih menunjukkan penurunan jumlah neutrofil dan monosit. Limfositosis relatif

terdapat pada lebih dari 75% kasus. Jumlah neutrofil kurang dari 500/mm3 dan

trombositkurang dari 20.000/mm3 menandakan anemia aplastik berat. Jumlah

neutrofil kurangdari 200/mm3menandakan anemia aplastik sangat berat.2,9

Jumlah trombosit berkurang secara kuantitias sedang secara kualitas

normal.Perubahan kualitatif morfologi yang signifikan dari eritrosit, leukosit atau

trombosit bukan merupakan gambaran klasik anemia aplastik yang didapat

(acquired aplasticanemia). Pada beberapa keadaan, pada mulanya hanya produksi

satu jenis sel yang berkurang sehingga diagnosisnya menjadi red sel aplasia atau

amegakariositik trombositopenia. Pada pasien seperti ini, lini produksi sel darah

lain juga akan berkurang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu sehingga

diagnosis anemia aplastik dapat ditegakkan.9

Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanyamemanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya


26/40

26

trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan

mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.2 Plasma darah biasanya

mengandunggrowth factor hematopoiesis, termasuk erittropoietin, trombopoietin,

dan faktor yang menstimulasi koloni myeloid. Kadar Feserum biasanya

meningkat dan klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke

eritrosit yang bersirkulasi.9

b. Pemeriksaan sumsum tulang

Aspirasi sumsum tulang biasanya mengandung sejumlah spikula dengan

daerah yang kosong, dipenuhi lemak dan relatif sedikit sel hematopoiesis.

Limfosit,sel plasma, makrofag dan sel mast mungkin menyolok dan hal ini lebih

menunjukkan kekurangan sel-sel yang lain daripada menunjukkan peningkatan

elemen-elemen ini. Pada kebanyakan kasus gambaran partikel yang ditemukan

sewaktu aspirasi adalah hiposelular. Pada beberapa keadaan, beberapa spikula

dapat ditemukan normoseluler atau bahkan hiperseluler, akan tetapi megakariosit

rendah.9

Biopsi sumsum tulang dilakukan untuk penilaian selularitas baik secara

kualitatif maupun kuantitatif. Semua spesimen anemia aplastik ditemukan

gambaran hiposelular. Aspirasi dapat memberikan kesan hiposelular akibat

kesalahan teknis(misalnya terdilusi dengan darah perifer), atau dapat terlihat

hiperseluler karena areafokal residual hematopoiesis sehingga aspirasi sumsum

tulang ulangan dan biopsi dianjurkan untuk mengklarifikasi diagnosis.9,12

Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari

30%sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang dari 20%

padaindividu yang berumur lebih dari 60 tahun.8 International Aplastic Study

Group mendefinisikan anemia aplastik berat bilaselularitas sumsum tulang kurang

dari 25% atau kurang dari 50% dengan kurang dari30% sel hematopoiesis terlihat

pada sumsum tulang.9


27/40

27

3.7.2 Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan

diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khusunya berguna untuk

sindromkegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak

diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. Pada pemeriksaan MRI

(Magnetic Resonance Imaging) memberikan gambaran yang khas yaitu

ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh jaringan lemak.

3.8 Diagnosa3,9,10

Diagnosa pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan darah dan dan

pemeriksaan sumsum tulang. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia disertai

sumsum tulang yang miskin selularitas dan kaya akan sel lemak sebagaimana yang

telah dijelaskan sebelumnya. Pansitopenia dan hiposelularitas sumsum tulang tersebut

dapat bervariasi sehingga membuat derajat anemia aplastik (lihat tabel 1).

3.9 Diagnosa Banding

Diagnosis banding anemia yaitu dengan setiap kelainan yang ditandai dengan

pansitopenia perifer. Beberapa penyebab pansitopenia terlihat pada tabel 6.

Tabel 6. Penyebab Pansitopenia

Kelainan yang paling sering mirip dengan anemia aplastik berat yaitu sindrom

myelodisplastik dimana kurang lebih 5 sampai 10 persen kasus sindroma

myelodisplasia tampak hipoplasia sumsum tulang. Beberapa ciri dapat membedakan


28/40

28

anemia aplastik dengan sindrom myelodisplastik yaitu pada myelodisplasia terdapat

morfologi film darah yang abnormal (misalnya poikilositosis, granulosit dengananomali

pseudo-Pelger- Het), prekursor eritroid sumsum tulang pada myelodisplasia

menunjukkan gambaran disformik serta sideroblast yang patologis lebih sering

ditemukan pada myelodisplasia daripada anemia aplastik. Selain itu, prekursor

granulosit dapat berkurang atau terlihat granulasi abnormal dan megakariosit dapat

menunjukkan lobulasi nukleus abnormal (misalnya mikromegakariosit unilobuler).9

Kelainan seperti leukemia akut dapat dibedakan dengan anemia aplastik yaitu

dengan adanya morfologi abnormal atau peningkatan dari sel blast atau dengan adanya

sitogenetik abnormal pada sel sumsum tulang. Leukemia akut juga biasanya disertai

limfadenopati, hepatosplenomegali, dan hipertrofi gusi.7

Hairy cell leukemia sering salah diagnosa dengan anemia aplastik. Hairy cell

leukemia dapat dibedakan dengan anemia aplastik dengan adanya splenomegali dan sel

limfoid abnormal pada biopsi sumsum tulang.1

Pansitopenia dengan normoselular sumsum tulang biasanya disebabkan

olehsistemik lupus eritematosus (SLE), infeksi atau hipersplenisme. Selularitas

sumsumtulang yang normoselular jelas membedakannya dengan anemia aplastik.

3.10 Penatalaksanaan

Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat`

granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan

kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk memperbaiki keadaan

pasien(lihat tabel 7).9

Tabel 7. Manajemen Awal Anemia Aplastik

Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadipenyebab anemia aplastik.

Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang

dibutuhkan.

Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme spesifik

tidak dapat diidentifikasi, G-CSF


29/40

29

Pada kasus yang menakutkan; bila berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya olehbakteri gram negatif dan jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang

belum mendapat terapimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum

mendapat terapi G-CSF. Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan histocompatibilitas

pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.

Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu transplantasi

stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG, siklosporindan metilprednisolon)

atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid.9 Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi

imunosupresi atau transplantasi sumsum tulang. Faktor-faktor seperti usia pasien, adanya

donor saudara yang cocok (matched sibling donor ), faktor-faktor resiko seperti infeksi aktif

atau beban transfusi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik

mendapat terapi imunosupresif atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang lebih muda

umumnya mentoleransi transplantasi sumsum tulang lebih baik dan sedikit mengalamai

GVHD(Graft Versus Host Disease). Pasien yang lebih tua dan yang mempunyai komorbiditas

biasanya ditawarkan terapi imunosupresif. Suatu algoritme terapi dapatdipakai untuk panduan

penatalaksanaan anemia aplastik.15

Gambar 1. Algoritme penatalaksanaan pasien anemia aplastik berat.

a. Pengobatan SuportifBila terdapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit berupa

packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih pada orang tua dan

pasien dengan penyakit kardiovaskular. Resiko pendarahan meningkat bila


30/40

30

trombosis kurang dari 20.000/mm3. Transfusi trombosit diberikan bila terdapat

pendarahan atau kadar trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada

mulanya diberikan trombosit donor acak. Transfusi trombosit konsentrat berulang

dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila terjadi

sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua atau saudara

kandung). Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis masih kontroversial dan

tidak dianjurkan karena efek samping yang lebih parah daripada manfaatnya. Masa

hidup leukosit yang ditransfusikan sangat pendek.

b. Terapi Imunosupresif

Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah antithymocyte

globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan siklosporin A (CSA).

ATGatau ALG diindikasikan pada:

Anemia aplastik bukan berat Pasien tidak mempunyai donor sumsum tulang yang cocok Anemia aplastik berat, yang berumur lebih dari 20 tahun dan pada saat

pengobatan tidak terdapat infeksi atau pendarahan atau dengan granulosit lebih

dari 200/mm3

Mekanisme kerja ATG atau ALG belum diketahui dengan pasti dan

mungkin melalui koreksi terhadap destruksi T-cell immunomediated pada sel asal

dan stimulasilangsung atau tidak langsung terhadap hemopoiesis. Karena

merupakan produk biologis, pada terapi ATG dapat terjadi reaksi alergi ringan

sampai berat sehingga selalu diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid.

Siklosporin juga diberikan dan proses bekerjanya dengan menghambat aktivasi dan

proliferasi preurosir limfosit sitotoksik.


31/40

31

Sebuah protokol pemberian ATG dapat dlihat pada tabel 8.11

Metilprednisolon juga dapat digunakan sebagai ganti prednison. Kombinasi ATG,

siklosporin dan metilprednisolon memberikan angka remisi sebesar 70% pada anemia

aplastik berat. Kombinasi ATG dan metilprednisolon memiliki angka remisi sebesar

46%.

Pemberian dosis tinggi siklofosfamid juga merupakan bentuk terapi

imunosupresif. Pernyataan ini didasarkan karena stem sel hematopoiesis memliki kadar

aldehid dehidrogenase yang tinggi dan relatif resisten terhadap siklofosfamid. Dengan

dasar tersebut, siklofosfamid dalam hal ini lebih bersifat imunosupresif daripada

myelotoksis. Namun, peran obat ini sebagai terapi lini pertama tidak jelas sebab

toksisitasnya mungkin berlebihan yang melebihi dari pada kombinasi ATG dan

siklosporin.9

Pemberian dosis tinggi siklofosfamid sering disarankan untuk imunosupresif

yang mencegah relaps. Namun, hal ini belum dikonfirmasi. Sampai kini, studi-studi

dengan siklofosfamid memberikan lama respon lebih dari 1 tahun.Sebaliknya, 75%

respon terhadap ATG adalah dalam 3 bulan pertama dan relapsdapat terjadi dalam 1tahun setelah terapi ATG.


32/40

32

c. Terapi penyelamatan (Salvage theraphies)

Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang,

pemberianfaktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid

anabolik. Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat

beresponterhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah penelitian,

pasien yangrefrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua ATG kelinci.

Pemberian faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik seperti

Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) bermanfaat untuk

meningkatkan neutrofil akantetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik

biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil oleh stimulating faktor ini juga tidak

bertahan lama. Faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai

sebagai satu-satunya modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF

dengan terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada

kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan

dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien.11

Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi

eritropoietin dan sel-sel induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat

untuk anemia aplastik ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak

bermanfaat. Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien

yang refrakter terapi imunosupresif.9

d. Transplantasi sumsum tulang

Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien

anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan kecocokan

HLA. Akan tetapi, transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada

sebagan kecil pasien (hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara

dengan kecocokan HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang

sebagai terapi primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35

tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena makin

meningkatnya umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi

penolakan sumsum tulang donor (Graft Versus Host Disesase/GVHD).15

Pasien dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yanglebih jelek

dibandingkan pasien yang berusia muda.9,10


33/40

33

Gambar 2. Kelangsungan hidup pada pasien yang mendapatkan transplantasi

sumsumtulang dari donor saudara dengan HLA yang cocok hubungannya dengan

umur.10 Pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang

lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif.10

Pasien dengan umur kurang dari 50 tahun yang gagal dengan terapi

imunosupresif (ATG) maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat

dipertimbangkan. Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum

tulang namun telahmendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada pasien yang

belummendapatkan terapi imunosupresif sama sekali.9,10

Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan transfusi

selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil

dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang. Hal inidiperlukan untuk

mencegah reaksi penolakan cangkokan (graft rejection) karena antibodi yang terbentuk

akibat tansfusi.

Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow Transplantation

(EBMT) adalah sebagai berikut:- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya 2000/mm3 dan

trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3

.- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah

2000/mm3dan trombosit dibawah 100.000/mm3

.- Refrakter : tidak ada perbaikan.


34/40

34

3.11 Prognosis9

Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah

absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil kurang dari

500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netrofil

kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi

dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia.

Anak-anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang dewasa.Anemia aplastik

konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi

biasanya fatal kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.

Transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif pada sekitar 80% pasien yang

berusia kurang dari 20 tahun, sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40 tahun

dansekitar 50% pada pasien berusia lebih dari 40 tahun. Celakanya, sebanyak 40%

pasienyang bertahan karena mendapatkan transplantasi sumsum tulang akan menderita

gangguan akibat GVHD kronik dan resiko mendapatkan kanker sekitar 11% pada

pasien usia tua atau setelah mendapatkan terapi siklosporin sebelum transplantasi stem

sel. Hasil yang terbaik didapatkan pada pasien yang belum mendapatkan terapi

imunosupresif sebelum transplantasi, belum mendapatkan dan belum tersensitisasi

dengan produk sel darah serta tidak mendapatkan iradiasi dalam hal conditioning untuk

transplantasi.

Sekitar 70% pasien memiliki perbaikan yang bermakna dengan terapi kombinasi

imunosupresif (ATG dengan siklosporin). Walaupun beberapa pasien setelah terapi

memiliki jumlah sel darah yang normal, banyak yang kemudian mendapatkan anemia

sedang atau trombositopenia. Penyakit ini juga akan berkembang dalam 10 tahun

menjadi proxysmal nokturnal hemoglobinuria, sindrom myelodisplastik atau akut

myelogenous leukimia pada 40% pasien yang pada mulanya memiliki respon terhadap

imunosupresif. Pada 168 pasien yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang, hanya

sekitar 69% yang bertahan selama15 tahun dan pada 227 pasien yang mendapatkan

terapi imunosupresif, hanya 38% yang bertahan dalam 15 tahun.

Pengobatan dengan dosis tinggi siklofosfamid menghasilkan hasil awal yang

sama dengan kombinasi ATG dan siklosporin. Namun, siklofosfamid memiliki

toksisitas yang lebih besar dan perbaikan hematologis yang lebih lambat walaupun

memiliki remisi yang lebih bertahan lama.


35/40

35

BAB IV

ANALISA KASUS

Pasien perempuan 25 tahun dari usia pasien tersebut termasuk dalam frekuensi

tertinggi dalam terjadinya anemia aplastik yaitu berusia 15 sampai 25 tahun; peringkat kedua

terjadi pada usia 65 sampai 69 tahun. Epidemiologi bahwa pasien anemia aplastik ditemukan

sesuai dengan data pasien yang menunjukan pasien berusia 25 tahun dan terjadi di Indonesia,

salah satu kawasan Asia Pasifik sebagai belahan bumi timur, dimana insidensi kasus anemia

aplastik lebih sering ditemukan daripada belahan bumi bagian barat.

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam dirasakan

mendadak dan terus menerus. Dari gejala demam ini, patut dicurigai adanya infeksi padapasien. Selain itu pasien juga mengeluh batuk-batuk dengan dahak sulit keluar. Dari

anamnesis ini dapat diduga bahwa infeksi yang ada kemungkinan dari saluran pernapasan.

Dua bulan SMRS pasien mengeluh perdarahan gusi yang dialami tiba-tiba dan

sebelumnya tidak ada riwayat perdarahan gusi. Hal ini disebabkan karena trombositopenia

yang merupakan salah satu gejala dari anemia aplastik. Pasien berobat ke RSF dan dilakukan

pemeriksaan darah serta BMP dan pasien juga dikatakan menderita anemia aplastik. Dari

anamnesis ini didapatkan bahwa pasien adalah penderita anemia aplastik. Pada anemia

aplastik terjadi pansitopenia perifer sehingga dapat ditemukan gejala-gejala dari pansitopenia

tersebut. Pada pasien ini ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada saluran pernapasan. Hal

ini dapat merupakan akibat dari anemia aplastik yaitu leukopenia yang membuat pasien

menjadi lebih mudah terkena infeksi.

Setelah menjalani perawatan di RSF selama 19 hari, pasien mengaku demam dan

batuk sudah tidak ada. Hal ini menunjukkan adanya perbaikan dari infeksi saluran pernapasan

tersebut. Namun masih didapatkan kedua kedua bola mata tampak ada bercak kemerahan,

bercak kemerahan tersebut dapat disebabkan oleh trombositopenia yang merupakan salah

satu gejala dari anemia aplastik. Selain itu saat ini pasien mengaku kedua bola matanya agak

kuning. Mual dan muntah disangkal oleh pasien. Dari keluhan pasien bahwa kedua bola

matanya agak kuning maka harus dicurigai adanya ikterus pada pasien ini.

Pada pasien ini, etiologi anemia aplastik yang mungkin adalah idiopatik, namun

dicurigai akibat hepatitis B yang diderita pasien walaupun diduga penyebab dari anemia

aplastik adalah hepatitis Non-A, non-B, dan non-C. Pasien menyangkal konsumsi obat-

obatan sebelumnya, riwayat kemoterapi, dan penyinaran disangkal untuk menyingkirkan


36/40

36

kemungkinan penyebab lain baik akibat obat-obatan maupun iatrogenik akibat radiasi dan

kemoterapi.

Lalu dari pemeriksaan fisik pada saat pasien masuk ke RSF didapatkan demam yaitu

39,50C dan takikardia dengan nadi 112x/menit serta takipneu yaitu 24x/menit. Hal ini dapat

terjadi karena adanya infeksi. Sedangkan dari pemeriksaan fisik tanggal 17 Mei 2012

didapatkan bahwa tanda vital pasien dalam keadaan normal. Pasien juga tidak demam, tidak

takikardia dan tidak takipneu. Hal ini menunjukkan adanya perbaikan selama perawatan.

Selain itu didapatkan baik pada pemeriksaan fisik awal dan tanggal 17 Mei 2012

didapatkan bahwa konjungtiva pasien pucat yang menunjukkan bahwa terjadi penurunan Hb

pada pasien sehingga harus dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui kadar Hb pada pasien.

Penurunan Hb ini dapat disebabkan karena anemia aplastik. Serta didapatkan adanya

perdarahan subkonjungtiva. Perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi secara spontan, karena

batuk kronik atau juga karena terjadinya trombositopenia. Pada pasien ini kemungkinan

karena trombositopenia yang disebabkan oleh anemia aplastik.

Pada pemeriksaan fisik pada awal masuk tidak terdapat ikterik pada kulit dan juga

tidak terdapat sklera ikterik sedangkan dari pemeriksaan fisik pada tanggal 17 Mei 2012 pada

kulit dapat terlihat ikterus dan juga terdapat sklera ikterik. Hal ini menunjukkan adanya

ikterus yang terjadi akut pada pasien.

Pada pemeriksaan thorax saat pasien masuk terdapat kelainan yaitu terdengar ronkhi

basah kasar pada basal kedua lapang paru. Dari hal ini maka pada pasien dapat ditegakkan

diagnosis CAP. Setelah perawtan selama 19 hari di RSF dan telah diberikan antibiotik, dari

pemeriksaan fisik tanggal 17 Mei 2012 tidak didapatkan adanya kelainan. Hal ini terjadi

karena pada pasien sudah mengalami perbaikan setelah perawatan 19 hari di RSF.

Dari pemeriksaan laboratorium sejak pasien masuk RSF hingga tanggal 13 Mei 2012

didapatkan adanya pansitopenia yaitu anemia normositik normokrom, leukopenia,

trombositopenia dan juga didapatkan kadar retikulosit normal. Sedangkan dari pemeriksaan

hitung jenis leukosit didapatkan neutropenia dan juga limfositosis. Dari hasil lab ini makin

menunjukkan bahwa pasien menderita anemia aplastik. Selain itu dari anamnesis didapatkan

bahwa pasien pernah melakukan pemeriksaan BMP dan dikatakan anemia aplastik tetapi dari

rekam medis tidak ditemukan hasil pemeriksaan BMP sehingga seharusnya dilakukan lagi

pemeriksaan BMP untuk lebih memastikan diagnosis anemia aplastik. Pada pasien ini dapat

dikategorikan sebagai anemia aplastik berat karena jumlah neutrofil


37/40

37

Selain itu dari hasil laboratorium ditemukan peningkatan SGOT, SGPT, bilirubin

total, bilirubin indirek dan bilirubin direk. Hal ini menunjukkan bahwa kelainan pada fungsi

hati. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan HbsAg didapatkan hasil reaktif. Dari hal ini dapat

ditegakkan diagnosis hepatitis B akut.

Dari hasil pemeriksaan rontgen thorax tanggal 28-4-2012 didapatkan CTR


38/40

38

dengan makrolide IV atau oral atau doxycycline. Selain itu dapat diberikan antibiotik

golongan fluoroquinolon IV. Pada pasien ini sudah diberikan terapi sesuai tinjauan pustaka

yaitu pemberian oksigen O22 liter/menit, inhalasi ventolin : NS=1:1/6 jam dan ciprofloxacin

2x400 mg.

Penatalaksanaan yang terbaik bagi pasien adalah transplantasi sumsum tulang karena

transplantasi sumsum tulang bersifat kuratif sekitar 70% pada pasien yang berusia 20-40

tahun. Selain itu, pada pasien ini hanya diberikan terapi suportif untuk memperbaiki keadaan

umum, tidak bisa mendapatkan terapi imunosipresif karena terdapat infeksi atau pendarahan.

Keadaan ini membuat kondisi pasien semakin buruk karena masalah anemia aplastik tidak

dapat dilakukan secepatnya. Jumlah absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang

lain. Dari data Laboratorium, jumlah leukosit dan trombosit semakin menurun. prognosis ini

semakin menjadi lebih buruk akibat penyakit infeksi lain yang menyertai seperti pneumoniae

dan hepatitis B akut.

Prognosis pada pasien ini untuk ad vitam, ad functionam dan ad sanationam adalah

dubia ad malam. Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah dubia ad malam karena pada

pasien ini selain terjadi anemia aplastik juga terjadi infeksi yaitu CAP dan juga hepatitis B

akut. Selain itu pada pasien ini termasuk dalam anemia aplastik berat dengan neutrofil


39/40

39

DAFTAR PUSTAKA

1) Salonder H. Anemia aplastik. In: Suyono S, Waspadji S, et al (eds). BukuAjar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit

FKUI,2001;501-8.

2) Bakshi S. Aplastic Anemia. Available in URL: HYPERLINKhttp://www.emedicine.com/med/topic162.htm

3) Young NS, Maciejewski J. Aplastic anemia. In: Hoffman. Hematology :BasicPrinciples and Practice 3rd ed. Churcil Livingstone, 2000;153-68.

4) Niazzi M, Rafiq F. The Incidence of Underlying Pathology inPancytopenia.Available in URL: HYPERLINK

http://www.jpmi.org/org_detail.asp

5) Young NS, Maciejewski J. The Pathophysiology of Acquired AplasticAnemia.Available in URL: HYPERLINK

http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/

6) Shadduck RK. Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds).WilliamHematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007.

7) Smith EC, Marsh JC. Acquired aplastic anaemia, other acquired bonemarrowfailure disorders and dyserythropoiesis. In: Hoffbrand AV, Catovsky

D, et al (eds).Post Graduate Haematology 5th edition. USA: Blackwell

Publishing, 2005;190-206.

8) Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al(eds).Modern Hematology Biology and Clinical Management 2nd ed. New

Jersey:Humana Press, 2007 ;207-16.

9) Young NS. Aplastic anemia, myelodysplasia, and related bone marrowfailuresyndromes. In: Kasper DL, Fauci AS, et al (eds). Harrisons Principle

of InternalMedicine. 16th ed. New York: McGraw Hill, 2007:617-25.

10)Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice 4 Thed. NewYork: Lange McGraw Hill, 2005.14.

11)Linker CA. Aplastic anemia. In: McPhee SJ, Papadakis MA, et al (eds).CurrentMedical Diagnosis and Treatment. New York: Lange McGraw Hill,

2007;510-11.15.
http://www.emedicine.com/med/topic162.htmhttp://www.emedicine.com/med/topic162.htmhttp://www.jpmi.org/org_detail.asphttp://www.jpmi.org/org_detail.asphttp://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/http://content.nejm.org/cgi/content/fill/336/19/http://www.jpmi.org/org_detail.asphttp://www.emedicine.com/med/topic162.htm


40/40

12)Solander H. Anemia aplastik In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, et al (eds).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi Keempat. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI, 2006;637-43.

Anemia Aplastik Print

Documents

Transcript of Anemia Aplastik Print