ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK ANAK

IDENTITAS PASIEN

NAMA : Nadila

USIA : 5 Bulan

ANAK KE : 3 (tiga) dari 3 bersaudara

JENIS KELAMIN : Perempuuan

NAMA AYAH : Burhanuddin

NAMA IBU : Nurmailis

SUKU : Caniago, Minang

ALAMAT : Tanah garam, Solok

TANGGAL MASUK : 28 Oktober 2015

ALLOANAMNESIS

DIBERIKAN OLEH : Ibu kandung

KELUHAN UTAMA : Benjolan di kepala yang semakin membesar 2 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan benjolan yang semakin membesar di kepala sebelah kanan bagian samping dan belakang sejak 2 hari yang lalu. Benjolan sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu sebanyak 3 buah. Awalnya benjolan berukuran biji jagung kemudian ada 1 benjolan di bagian belakang menjadi sebesar setengah bola pingpong. Permukaan benjolan diketahui rata, warna sama dengan kulit, suhu sama dengan kulit, berbatas tegas, konsistensi lunak. Ibu pasien tidak pernah menggerakkan benjolan,konsistensi benjolan lunak, diketahui pasien menangis jika kepala disentuh. Pasien juga merasa tidak nyaman saat menoleh kearah kanan. Tidak ada riwayat trauma kepala pada pasien yang menyebabkan benjolan. Setelah adanya benjolan, ibu pasien mendapati pandangan pasien menjadi kosong dan tidak seperti biasanya

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien sebelumnya tidak menderita penyakit yang lain kecuali pilek saat 2 hari sebelum masuk RS, tidak disertai demam

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Orang tua beserta kedua kakak pasien dalam keadaan normal

RIWAYAT KEHAMILAN

Ibu pasien rajin periksa kehamilan setiap bulan ke bidan. Diberi tablet penambah darah. Ibu diketahui punya riwayat hipertensi sebelum kehamilan dan rajin minum Captopril, namun saat hamil ibu tidak minum obat penurun tensi.

RIWAYAT PERSALINAN

Pasien lahir premature (8 bulan 1 minggu) dengan tindakan SC dikarenakan ibu mengalami PEB dan kehamilan langsung di terminasi. Diketahui berat badan lahir 1,8 kg

RIWAYAT IMUNISASI

Pasien sudah diimunisasi BCG, DPT, polio saat usia 4 bulan

RIWAYAT NUTRISI

Pasien masih diberi ASI full, menyusu kuat tidak ada muntah saat menyusu

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Berat badan saat ini 5.2 kg, panjang badan 59 cm

Anak diketahui hanya bisa tertawa dan menangis. Tidak bisa tengkurap dan belum bisa menegakkan kepala.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : pasien sadar dan aktif Tidak tampak ikterus, sianosis, pucat, kejang BB : 52 kg PB : 59 cm LK : 42 cm Pada pemeriksaan kepala tampak benjolan di kepala sebelah kanan bagian samping dan

belakang. Benjolan sudah dirasakan sejak 1 minggu yang lalu sebanyak 3 buah awalnya berukuran biji jagung lalu 1 benjolan terlihat mambesar sampai sebesar setengah bola pingpong.

Permukaan tampak rata, warna sama dengan kulit, suhu sama dengan suhu kulit sekitar, batas tegas, konsistensi lunak, permukaan halus, terfiksir.

Refleks babinsky : negative N I : tidak diperiksa N II : bayi menangis jika lampu dimatikan, dan tenang lagi saat lampu hidup N III, IV, VI : mata sebelah kanan cenderung ke lateral N VII : ketika tertawa dan menangis sisi wajah kanan-kiri simetris, anak dapat

memajukan bibir N VIII : bayi menoleh ke sumber suara N IX : tidak diperiksa N X : normal N XI : tidak diperiksa N XII : normal (tampak ketika anak menangis

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS PADA BAYI DAN ANAK

Pemeriksan Neurologis pada anak pertama kali dilakukan dengan:

1. Inspeksi

Mengamati berbagai adanya kelainan pada neuroligis seperti kejang, tremor / gemetaran

(gerakan halus yang konstan, twitching (gerakan spasmodik yang berlangsung singkat seperti

otot lelah, nyeri setempat), korea (gerakan involunter kasar, tanpa tujuan, cepat dan tersentak-

sentak, tak koordinasi), parese(kelumpuhan otot tidak sempurna), paralisis (kelumpuhan otot

yang sempurna, dipelgia (kelumpuhan pada kdua anggota gerak) paraplegia (kelumpuhan pada

keempat anggota bawah), tetraplegia / parese (kelumpuhan pada anggota keempat anggota

gerak), hemiprase / plegi (kelumpuhan pada sisi tubuh atau anggota gerak yang dibatasi garis

tengah didaerah tulang belakang)

2. Refleks

a. Reflek superfisial, dengan cara menggores kulit abdomen dengan empat goresan yang

membentuk segi empat dibawah xifoid

b. Refleks tendon dalam dengan mengetuk menggunakan hammer pada tendon biseps, trisep,

patela dan achiles dengan penilaian pada bisep (terjadi fleksi sendi siku), trisep (terjadi

ekstensi sendi siku), patela (terjadi ekstensi sendi lutut )dan pada achiles (terjadi fleksi

plantar kaki) apabila hiperfleks apabila hiporefleks apabila terjadi kelainan pada lower motor

neuron

c. Refleks patologis dapat menilai adanaya refleks babinski dengan cara menggores permukaan

plantar kaki dengan alat yang sedikit runcing, hasilnya positif apabila terjadi reaksi ekstensi

ibu jari

3. Tanda Meningeal

Tanda meningeal anatara lain kaku kuduk dengan cara pasien diatur oleh posisi terlentang

kemudian leher ditekuk apabila terdapat tahanan dagu dan tidak menempel atau mengenai

bagian dada maka terjadi kaku kuduk positif (+), brudzinski I dengan cara pasien diatur posisi

terlentang, kemudian kepala difleksia kedada, adanya ransangan meningeal apabila kedua

tungkai bawah akan (terangkat)fleksi pada sendi panggul dan lutut, Brudzinski II dengan cara

pasien diatur terlentang, fleksikan secara pasiftungkai atas pada sendi panggul, ikuti fleksi

tungkai lainya apabila sendi lutut lainyadalam kedaan ekstensi maka adanya tanda meningeal

dan tanda kernig, dengan cara atur posisi dalam keadaan terlentang, fleksikan tungkai atas tegak

lurus kemudian luruskan tungkai bawah dapat membentuk sudut 135 derjat terhadap tungkai

atas

4. Kekuatan Otot

Pemeriksaan tonus atau kekuatan otot dengan cara menilai adanya kekuatan atau tonus otot

dengan menilai pada bagian ekstermitas dengan cara memberi tahanan atau menggerakan

bagian otot yang akan dinilai dengan dengan ketentuan

Nilai Kekuatan otot (Tonus

oto)

Keterangan

0 (0%) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali

1 (10%) Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada gerakan

anggota gerak sama sekali

2 (25%) Dapat menggerakan anggota gerak anggota gerak tetapi tidak kuat

menahan berat dan tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan

3 (50%) Dapat menggerakan anggota gerak untuk menahan berat, tetapi

dapat menggerakan anggota badan untuk melawan tekanan

pemeriksa

4 (75%) Dapat menggerakan sendi dengan aktif untuk menahan berat dan

melawan tekanan secara ssrimulan

5 (100%) Normal

PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS

A. SARAF I (N. Olfaktorius)

Uji penciuman dilakukan pada anak yang sudah berusia lebih dari 5-6 tahun, dengan cara melakukan uji pada setiap lobang hidung (salah satu lobang hidung tertutup) dengan mata tertutup. Bahan uji yang paling baik adalah bahan yang menimbulkan bau yang tidak merangsang dan yang sudah dikenal oleh pasien, seperti kopi, jeruk, atau vanilla.Kedua lubang hidung diuji secara bergantian.

B. SARAF II (N. optikus) Terdiri atas uji ketajaman penglihatan perimetri dan pemeriksaan fundus (funduskopi). Uji ketajaman penglihatan secara kasa dapat dilaksanakan dengan memperhatikan kemampuan pasien mengikuti wajah orang, responnya terhadap seseorang, serta kemampuannya untuk mengambil mainan dan mengikuti benda yang bergerak.

C. SARAF III, IV, VI (Nn. Okulomotorius, troklearis, dan abdusens)Uji yang cukup sederhana adalah uji gerakan kedua mata uji akomodasi, dan reflex cahaya. Uji gerakan bola mata dilaksanakan dengan cara menggerakkan mainan, baterai atau pengukur lingkaran kepala yang digoyang-goyangkan ke samping, atas, dan bawah digaris tengah, kemudian juga diagonal. Uji akomodasi dilakukan dengan meminta pasien melihat benda yang digerakkan mendekat dan menjauh, perhatikan pupil pasien apakah mengecil bila melihat dekat serta membesar bila melihat jauh.Paralisis saraf III menyebabkan mata deviasi kea rah lateral bawah,ptosis, strabismus, diplopia, dilatasi pupil, serta reflex cahaya dan akomodasi yang negative.

D. SARAF V (N. trigeminus)Pemeriksaan untuk kelainan saraf ini adalah uji perasaan (sensasi) dengan cara mengusapkan kapas, menggoreskan jarum, atau benda-benda hangat atau dngin di daerah wajah,. Uji lain adalah terhadap reflex kornea dan rahang. Uji reflex korneaa dilakukan dengan kain kasa atau kapas yang bersih yang disentuhkan pada kornea pasien, bila saraf otak V intak maka mata akan berkedip. Reflex rahang dilakukan dengan menyuruh pasien membuka mulut sedikit kemudian letakkan jari di tengah dagu pasien. Ketuklah jari dengan jari yang lain atau pengetuk refleks, normalnya dagu akan terangkat.

E. SARAF VII (N. fasialis)Pemeriksaan untuk saraf ini dilakukan dengan menyuruh pasien tersenyum, meringis, bersiul, membuka dan menutup mata. Bila paresis unilateral akan terlihat mulut pasien miring ke sisi sehat.

F. SARAF VIII (N. akustikus)

Saraf otak ini terdiri atas N. koklearis untuk pendengaran dan N. vestibularis untuk keseimbangan. Uji ketajaman pendengaran dilakukan dengan menutup satu telinga kemudian memperdengarkan suara detik arloji atau suara bisikan ditelinga. Pemeriksaan dilakukan pada kedua telinga secara bergantian

G. SARAF IX (N. glossofaringeus)Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai kelainan seperti hilangnya refleks muntah, disfagia, hilangnya sensasi mengecap, hilangnya sensasi faring, serta hipersalivasi

H. SARAF X (N. vagus)Gangguan saraf ini meliputi gangguan motorik, sensorik, dan vegetative. Gangguan motorik berupa suara hilang, gangguan suara, disfagia, spasme esophagus, paralisis palatum mole. Gangguan sensorik berupa nyeri dan parestesia pada faring dan laring, batuk, sesak napas. Gangguan vegetative berupa bradikardia, takikardia, dan dilatasi lambung

I. SARAF XI (N. aksesorius)Pemeriksaan untuk kelainan saraf ini berupa uji kemampuan untuk mengangkat bahu dan memutar kepala melawan tahanan. Pada gangguan saraf ini pasien tidak dapat mengangkat bahu sisi yang terkena dan tidak mampu memutar kepala kearah sisi yang sehat

J. SARAF XII ( N. hipoglosus)Pemeriksaan ini dilakukan dengan menilai kekuatan lidah dengan menyuruh pasien menyorongkan ujung lidah ke tepi pipi kanan dan kiri melawan tahanan jari tangan pemeriksa. Perhatikan deviasi lidah pada waktu dijulurkan.