ANALISIS REKAM MEDIS

Hendra Rohman, SKM

.

Suatu review (tinjauan) terhadap masukan isi rekam medis yang berkaitan dengan :

- ketidak konsistensian dan - ketidak terisian seperti yang diharapkan

Sehingga mencerminkan suatu rekam medis tidak akurat (memadai) dan tidak lengkap.

.

Menemukan apakah :- Cara penulisan pada rekam medis sudah

benar seperti yang telah ditentukan ?- Apakah pendokumentasiannya sudah benar ?

a. Menemukan kekurangan yg dapat dikoreksib. Menemukan dokumen yg kurang lengkapc. Menemukan kejadian-kejadian yg potensial

dapat diperbaikid. Menemukan kekurangan yang terjadi pada

asuhan pasien yg dapat mengakibatkan adanya tuntutan ganti rugi.

e. Menemukan isi RM yg ditulis ulang atau diubah.

.

a. Review ketidak konsistensian antara diagnosis masuk (admisi), pemeriksaan fisik, operasi dan laporan patologi, rencana perawatan, dan ringkasan keluar.

b. Apakah pendokumentasian oleh berbagai tenaga kesehatan merefleksikan kekonsistensian

c. Bandingkan profile obat farmasi pasien dg catatan administrasi pengobatan, apakah konsisten?

d. Menentukan apakah medical record merefleksikan lokasi pasien selama dirawat

e. Menentukan apakah rekam medis mencerminkan perkembangan pelayanan

f. Review informasi demografi pasien dan riwayat medis pasien beberapa jam setelah admisi.

g. Bandingkan instruksi dengan pengertian yg diterima pasien.

h. Review pedokumentasian lainnya yg ditentukan oleh fas pel kes setempat.

Tenaga Perekam Medis yang memiliki mandat/kepercayaan dengan syarat

- Berpengetahuan tentang : proses penyakit, terminologi medis, ilmu anatomi dan fisiologi, isi rekam medis.

- Berpengetahuan tentang : semua kebijakan, standar operational procedur (SOP-SOP) yg telah ditetapkan institusi/staf medis, standar perijinan, akreditasi

.

TINJAUAN UNTUK :- Kepastian Diagnosis yg lengkap dan konsisten- Masukan dari segenap provider yang konsisten- Penetapan, kepastian alasan perawatan pasien

dan jalannya pengobatan- Pendokumentasian yg berkaitan dengan

informed concent- Penerapan dan Pelaksanaan

pendokumentasian yg baik dan memadai- Keadaan yg potensial terkena tuntutan

Pada akhirnya Analisis Kualitatif akan menghasilkan Rekam Medis yang :

1. Lengkap , berdaya guna untuk :- rujukan asuhan pasien- perlindungan hukum- memenuhi kebutuhan/mendukung kualitas informasi

2. Berfungsi sebagai dasar informasi untuk : quality assurance, aktifitas risk management,

3. Menunjang penerapan kekhususan kode diagnosis/tindakan untuk keperrluan penelitian dan risk management.

NAMUN tergantung pada laporan praktisi RM & Infokes dalam

melakukan evaluasi dalam kelompok review.

a. Review for complete & consistency diagnostic(Pernyataan diagnosis yg lengkap dan konsisten)

Diagnosis pasien ditegakkan pada saat pasien dirawat sejak pasien masuk (admission) :

ADMITING DIAGNOSIS:-Diagnosis pada saat pasien diterima-Merupakan alasan pasien dirawat

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS (DD)Gejala/symptom/kejadian yg ditemukan mengarah ke beberapa kemungkinan diagnosis

Pasien yg dioperasi/dibedah ada :- diagnosis pre-operatif dan - diagnosis post operatif,

Yg harus tercantum dalam laporan operasi. Kedua diagnosis tersebut bisa sama tetapi bisa juga berbeda.

a

.

.

Apabila perbedaan antara kedua diagnosis jauh, menunjukkan bahwa kualitas penetapan/penegakan diagnosis kurang memadai - kualitas pelayanan perlu dipertanyakan.

Diagnosis post operative adakalanya masih perlu pemeriksaan PA (Patologi Anatomi) untuk morphologi. Neoplasma.

DIAGNOSIS KLINIK:

Diagnosis yang menjelaskan etiologi dan gangguan fungsi tubuh.

.DIAGNOSIS AKHIR :Diagnosis yang ditetapkan pada saat pasien selesai rawat yang harus ditulis pada : - Lembaran Ringkasan Masuk & Keluar (RMK)- Lembar Resume (Medical Discharged Summary)

TUGAS ANALIS KUALITATIF :

Mengecek apakah :

- sudah lengkap isi dan penulisannya

- sudah konsisten/atau belum

- urutan penulisan sudah benar:

- Principal Diagnosis

- Comorbiditas

- Commorbiditas yang mempengaruhi LOS. `

PRINCIPAL DIAGNOSIS (Diagnosis primer)Keadaan yang setelah dikaji adalah menjadi penyebabutama pasien dirawat

DIAGNOSIS SEKUNDERKomplikasi dan atau commorbiditasKomplikasi :Keadaan yang timbul pada saat masa perawatan yang memodifikasi jalannya penyakit atau sakit serta prosedur/tindakan yang dijalankan . Dapat memperpanjang Length of Stay. Commorbiditas :Keadaan yang ada pada saat pasien masuk rawat & berpotensial berpengaruh kepada jalannya penyakit / tindakan medis yang diberikan. (Contoh IDDM, Hypertensi, Pernah kanker, operasi jantung)

Review for Entry Consistency(Tinjauan Kekonsistensian Masukan dari segenap provider )

Konsistensi - Kesesuaian/kecocokan antara isi masukan pada bagian yang satu dengan bagian dan dengan seluruh bagian lainnya.

Kesesuaian isi rekam medis merupakan pencerminan adanya kesepakatan dan keharmonisan unit satu dengan lainnya, antara tenaga kesehatan yang satu dengan tenaga kesehatan lainnya.

CONTOH :- Diagnosis : harus konsisten sejak dari admisi sampai pulang- Pendokumentasian harus tegas menggambarkan/memberikan informasi tentang alasan pasien dirawat- Pada Pel. Rawat Jalan : Pernyataan diagnosis harus konsisten antara berbagai kunjungan dengan masalah yang sama.Apabila ditemukan perbedaan yang mencolok pelaksanaan pendokumentasian kurang memadai.

b

KETIDAK KONSISTENSIAN , yang dapat menyebabkan mis-komunikasi informasi asuhan pasien,

biasanya terjadi pada 3 bagian di bawah ini :

1. Catatan Perkembangan (Progress Note) yang ditulis oleh tenaga kesehatan yang berbeda.

2. Perintah Terapi/pemberian obat dan catatan perkembangan tidak sesuai

3. Informasi pada saat admisi dan pada saat pasien pulang yang ditulis oleh petugas yang berbeda.

Misalnya : Catatan perkembangan oleh perawat dinyatakan bahwa pasien DEMAM

Namun dokter menyatakan : pasien TIDAK DEMAM (??) Dokter mengevaluasi atau tidak kondisi ini ? keputusan tindakan?

ANALISIS STATISTIK :Pemeriksaan teliti data statistik

.

Pelaksana Analisis Statistik adalah Perekam Medis dg syarat berpengetahuan tentang :

a. Sistem Klasifikasi Penyakit dan Prosedur (Tindakan) ICD-10 & ICOPIM

b. Sistem Indexing

c. Sistem Registrasi : Kanker, Kematian, Kelahiran, Kecelakaan, Penyakit Menular

d. Metodologi Statistik Pelayanan Kesehatan

STATISTIK

Kumpulan fakta yang umumnya berbentuk angka yang disusun dalam bentuk tabel atau diagram yg melukiskan atau menggambarkan sesuatu persoalan atau keadaan.

Statistik adalah : Ukuran yang mewakili kumpulan fakta

mengenai/tentang sesuatu hal .

Tugas Statistik :Menyediakan data/bahan utk diolah & diinter-pretasikan utk digunakan menerangkan sesuatu , atau menyediakan bahan baku untuk informasi.

TUJUAN ANALISIS STATISTIK :a. Melibatkan sarian data yg dihasilkan dari olahan

rekam medis utk keperluan pengambilan keputusan klinik dan administratif

b. Sistem koding & indeksing memungkinan pengambilan kembali RM baik data primer maupun sekunder untuk keperluan riset, atau menentukan dan mengevaluasi asuhan kesehatan.

c. Menyusun satu paket data uniform dari sarian RM untuk administrasi penagihan biaya pel.kes.

Waktu Pelaksanaan Analisis Statistik :

CONCURENT ANALYSIS : - Dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien

terkait sedang berjalan. - Pelaksana : staf perawat akan dapat memastikan

apakah kualitas pelayanan telah diusahakan dg menggunakan fasilitas yg ada.

- Cara ini memudahkan koreksi & akan mengurangi salah tafsir di kemudian hari

RETROSPECTIVE ANALYSIS :- Dilakukan pada saat rawatan selesai dilaksanakan (setelah

pasien pulang dari RS)- Memungkinkan telaah yang menyeluruh- Koreksi menyadi terlambat

)

A. IMPLEMENTASI ANALISIS:

Implementasi Analisis pada saat pelayanan sedang berjalan perlu dievaluasi karena menyangkut “cost & benefits”, oleh karena memerlukan personel dan material serta tempat kerja.

1) Menghasilkan peningkatan % kelengkapan RM Meningkatkan kualitas informasi ke penanggung biaya meningkatkan income ke institusi pel.kes

2) Meningkatkan utilisasi sumber daya yg pada hakekatnya adalah peningkatan asuhan pasien mel. suatu rekam pendokumentasian yg lengkap d.k.l. analisis akan menekan biaya yg biasa tinggi karena penanganan RM yg kurang

lengkap , kurang tepat/kurang memadai.

B. PENGAWASAN TERHADAP KEKURANG- LENGKAPAN REKAM MEDIS

Pengawasan dilakukan berdasarkan temuan hasil analisis kualitatif / kuantitatif yang mengidentifikasi adanya :a. Defisiensi khususb. Pola pendokumentasian yang kurang memadai c. Kejadian-kejadian yang potensial merugikan atau

potensial terkena tuntutan atau denda.

Type Ketidaklengkapan Rekam Medis

a. Rekam Medis kurang lengkap disebut “Incomplete Medical Record”Type rekam medis dg kekuranglengkapanan khusus , yg dapat dilengkapi pada kurun waktu yg ditentukan oleh institusi, setelah pelaksana diberitahu tentang kekurangannya.Hitungan penilaian :

Incomplete Medical RecordComplete Medical Record

b. Rekam Medis tidak lengkap disebut : “Delinquent Medical Record”Rekam medis yang masih kurang lengkap walau setelah dilengkapi pada kurun waktu yg ditentukan tetap hasilnya tidak lengkap atau tideak memenuhi kriteria yg ditentukan.Hitungan penilaian :

Delinquent Medical Record Complete Medical RecordBila hasil perhitungan lebih dari 50 % berarti merupakan problem seriusNilai 40% Delinquent MR lebih masih baik d.p. Delinquent RM permanen

1

= %

= %

Pemberitahuan Kekuranganlengkapan Rekam Medis

Proses pemberitahuan kekurangan meliputi kekurangan yang perlu dilengkapi, di antaranya dengan cara :

a. Langsung :- Dilaksanakan melalui formulir isian yg ditempel pada RM

b. Retrospective- Provider dipersilahkan datang ke Unit RM secara rutin- Provider diberitahu secara tertulis provider datang ke

UKRM atau RM terkait dikirim ke Provider- Rekam medis terkait ditahan di nursing station atau di bawa ke tempat kerja provider di dlm satu lokasi fas Pel. Kes.

RM tak diperbolehkan keluar dari Fas. Pel Kes, krn RM harus selalu siap diambil kembali untuk kesinambungan pelayanan emergensy, non emergensi dan pel. lainnya.

2

Penempatan Rekam Medis yang kurang atau tidak lengkap

Rekam medis yang kurang/tidak lengkap ditempatkan/disimpan di dalam :a. File Permanen

Menguntungkan : bagi pelayanan rawat jalanb. Di tempat terpisah sesuai dengan nama provider

Menguntungkan bagi providerc. Di tempat etrpisah urut nomor rekam medis.

Penggunaan sistem filing komputer akan lebih menguntungkan karena lebih hemat waktu dan efektif. Perlu dipertimbangkan : cost pemeliharaan yg tinggi dan etrsedianya tenaga yang memenuhi syarat.

3

Kartu Pengecekan Final

Pengecekan final atau re-analisis adalah suatu upaya untuk memastikan bahwa semua yang kurang , telah diperbaiki atau dilengkapi dengan tepat waktu atau tidak.a. RM yang tidak lengkap akan berpengaruh pada : - Kualitas asuhan pasien - lisensi dan akreditasib. Apakah provider terkait - sudah tidak ada di institusi atau mungkin

- telah meninggalkan tempat dinasnya- meninggal duniaMaka Komite Rekam Medis mereview dan

menunjuk dokter lain untuk melengkapi kekurangan yang dibuat provider terkait.

4