Amyotrophic Lateral SclerosisAmyotrophic Lateral Sclerosis(ALS)(ALS)

Pembawa : dr. ImranPembawa : dr. Imran

Pembimbing : dr. Yustiani Dikot, Pembimbing : dr. Yustiani Dikot, SpS(K)SpS(K)

PENDAHULUANPENDAHULUAN• Sinonim :

– Amyotropic lateral sclerosis (ALS)– Motor Neuron Disease– Lou Gehrig’s disease (USA) – Charcot disease (Eropa)

• Pengertian :– Kelainan sel kornu anterior medula spinalis dan nukleus motorik

nn.kraniales yang menyebabkan kelemahan otot progresif dan atropi

• Insiden :– + 30.000 orang Amerika menderita penyakit ini– Pertahun 1 – 2 kasus /100.000 penduduk. – Usia pertengahan (P>W) 1.5-2 : 1– Puncak onset usia 55 dan 75 tahun

• Bersifat familier dan sporadik • Penyebab?

ETIOLOGIETIOLOGI

Mutasi gen Superoxide dysmutase 1 (SOD1) (10-20% kasus) Stress oksidatif disfungsi mitokondria kematian sel neuron . . . .

Kekurangan faktor trofik seperti insulin-like growth factor 1 (IGF-1) pemberian recombinant human IGF-1

RNA yang berlebihan pada ALS yang sporadik ketidak-normalan fungsi Varian Glutamate transporter (EAAT2) pada medulla spinalis

Inflamasi bukti?Autoimun Sel T, mikroglia yang teraktifasi dan IgG dalam

lesi medulla spinalisIgG (serum ALS) injeksi mempengaruhi konduktasi

saluran Ca pelepasan glutamate

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Kematian sel kornu anterior dan nn.kranialis motorik

Kelemahan bulbaris Kelemahan otot ekstremitas

Hiperrefleksia, klonus, spastisitas, refleks

Babinsky, fasikulasi

Disfagia, disfonia, fasikulasi lidah, serak, disfonia

UMN & LMNTraktus Kortikobulbaris Traktus Kortikospinalis

PATOLOGIPATOLOGI

Sel-sel kornu anterior

atropi dan gliosis (astrosit fibrosa)

kolumna anterior dan lateral medulla spinalis menjadi keras

”Lateral sclerosis”

atropi

degenerasi akson dan

mielin sekunder

Otak (korteks

motorik & Premotorik)

Batang otak

&

Radiks / saraf

motorik

GEJALA KLINIKGEJALA KLINIK

• Gambaran klasik ALS :– Bersifat insidius– Progresif– Kelemahan – Atropi otot

• Gejala klinis – Manifestasi kehilangan neuron motorik (korteks, BO,

Med.Sp) – Degenerasi sepanjang traktus kortikobulbaris dan

kortikospinalis

Asimetris

Gejala klinikGejala klinik

• Penyakit yang berkembang :– Ekstremitas bawah ≈ atas 30-40% kasus– Manifestasi awal gejala bulbaris 19-25% kasus

• Gejala awal kelemahan (distal proksimal), atropi atau fasikulasi > 1 ekstremitas

• Kelemahan ekstremitas bawah sering tersandung, kaki diseret dan kekakuan saat berjalan atau lari

• Kelemahan ekstremitas atas kesulitan mengancing baju, mengambil objek yang kecil atau memutar kunci.

• Klonus, hiperrefleksia atau hiporefleks• Fasikulasi twiching

Gambaran klinik .Gambaran klinik .

• Bentuk bulbaris disfagia, serak atau disfoni• Fasikulasi dan atropi lidah • Gejala pseudobulbar episode tertawa dan

menangis bergantian• Takut, cemas dan depresi • Gejala-gejala tersebut berkembang dan

memburuk secara progresif

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik

• Kelemahan dan atropi otot-otot intrinksik tangan • Hiper atau hiporefleks, refleks Babinsky dan

klonus • Fasikulasi otot • Keterlibatan sensorik bila ada sangat minimal • Pasien tidak bisa menulis karena kelemahan• Tidak ada gangguan gait

PEMERIKSAAN PENUNJANG .PEMERIKSAAN PENUNJANG .

Laboratorium– Imunoelektroforesis protein serum (susp. sindrom gammopati

monoklonal)– Serologis Lyme disease :

• Tes ELISA terhadap Borrelia burgdorferi• IgG dan IgM (Western blots)

– HIV (bila ada kecurigaan)– Heksamninidase urin (Susp. penyakit Tay Sachs)

MRI servikal dan kepala• Untuk menyingkirkan lesi demielinisasi dan mielopati servikalEMG Denervasi dan fasikulasi .

– Potensial fibrilasi dan fasikulasi pada ekstremitas atas dan bawah– Peningkatan amplitudo dan durasi motor unit potensial (MUPs)

disertai penurunan recruitment yang menunjukkan penurunan amplitudo potensial aksi otot dan penurunan kecepatan hantar saraf motorik

Biopsi otot Biopsi otot ..

• Dilakukan bila gejala yang timbul tidak khas (onset sangat dini, lebih mengenai otot-otot ekstremitas bawah atau tanpa kelemahan otot tangan)

• Pada biopsi akan terlihat tanda-tanda denervasi dan reinervasi

• Histologis terlihat serabut-serabut anguler yang kecil yang sesuai dengan atropi neurogenik (denervasi) dan kelompok tipe serabut yang sesuai dengan reinnervasi

PENEGAKAN DIAGNOSAPENEGAKAN DIAGNOSA

Kriteria diagsnostik ALS sesuai dengan konsensus hasil konferensi yang dilakukan

pada tahun 1990 di El Escorial spanyol

Disahkan oleh World Federation of Neurology Sub-Committee on Neuromuscular Disorders

Dipublikasikan dalam Journal of Neurological Sciences (1994)

Prinsip diagnostik ALS :Prinsip diagnostik ALS :• Tanda UMN• Tanda LMN• Kelemahan yang progresif• Fungsi kognitif, okulomotor, sensibilitas dan otonom utuh• Ditemukan antibodi anti GM1 titer rendah• Pada pemeriksaan EMG (Kriteria Lambert’s untuk ALS) :

– Potensial fibrilasi dan fasikulasi pada ekstremitas atas dan bawah

– Peningkatan amplitudo dan durasi motor unit potensial (MUPs) dengan penurunan recruitment yang menunjukkan penurunan amplitudo potensial aksi otot dan penurunan kecepatan hantar serabut saraf motorik.

Kriteria diagnosis ALS yang telah direvisi oleh Kriteria diagnosis ALS yang telah direvisi oleh World Federation of Neurology (1991) .World Federation of Neurology (1991) .

• Dijumpai masing-masing sbb : – Tanda LMN pada paling kurang 2 ekstremitas – Tanda UMN pada paling kurang 1 daerah

(bulbar, servikal, atau lumbosakral)– Progresifitas penyakit (melibatkan regional

yang sama atau baru)

Tidak dijumpai hal berikut :Tidak dijumpai hal berikut :

• Kelainan sensoris (kecuali akibat penuaan)• Kelainan spinkter neurogenik • Secara klinis dijumpai penyakit lain selain ALS, dengan riwayat

progresifitas (seperti penyakit Parkinson dan dementia) • Secara klinis dijumpai penyakit saraf perifer dengan riwayat

progresifitas penyakit (seperti polineuropati DM, polineuropati herediter)

• Sindrom mirip ALS :• Lesi structural medulla spinalis termasuk mielopati spondilosis • Neuropati motorik multifokal• Hiperthyroidism• Hiperparathyroidism• Gammopati monoklonal dengan keganasan darah (seperti lymphoma dan

myeloma) • Tanda-tanda keracunan• Riwayat radiasi otak atau medulla spinalisDefisiensi Hexosaminidase A

(pasien berusia < 30 tahun)

Diagnosis banding ALS Diagnosis banding ALS ::1. Lesi medulla spinalis

Misalnya: tumor, limfoma, syringomielia, kelainan pembuluh darah 2. Lesi tulang spinal

Misalnya: spondylosis, kelainan tulang servikal, tumor metastase 3. Infeksi

Misalnya: HIV, syphilis, myelitis, poliomyelitis, Lyme disease 4. Kelainan endokrin

Misalnya: hyperthyroidism, hyperparathyroidism5. Toksin

Misalnya: timah dan merkuri6. Lain-lain

Misalnya: postpolio syndrome, Huntington's disease, Friedreich's ataxia, sarcoidosis, multiple sclerosis, polymyositis, myasthenia gravis, muscular dystrophies

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAANBersifat paliatifA. Medikamentosa1. Riluzole (100 mg riluzole setiap hari) .

2. Terapi simptomatik .a. Sialorrhea:

a. Atropine 0.25-0.75 mg 3 kali sehari (tablet,cairan)b. Glycopyrrolate; diberikan SC/IM/melalui PEGc. Amitriptyline (tablet/cairan)d. Transdermal hyoscine (Scopolamine) e. Beta blocker: propranolol (Inderal) or metoprolol (Toprol) bisa mengurangi

produksi lendir kental. b. Gejala pseudobulbar (50% pasien)

a. Amitriptilinb. Fluvoxamine (Luvox)

c. Insufisiensi pernafasan bantuan pernafasan yang non-invasif d. Spastisitas :

a. Baclofen 5 mg POb. Tizanidine 4-8 mg PO, dosis maksimal 36 mg/hari

B. Pembedahan• Trakheostomi (gangguan respirasi)

C. Diet .• Makanan mudah dicerna atau ditelan • BB secara progresif, disfagia atau aspirasi

Gastrostomi (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG), (FVC) < 50% . .

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

Aspirasi penemonia Insufisiensi pernafasan Progresifitas ketidakmampuan melakukan

aktifitas sehari-hari (ADL) Infeksi kulit dan dekubitus

PrognosisPrognosis

• Kematian :– Akibat infeksi dan insufisiensi pernafasan .– Rata-rata bertahan hidup sampai 5 tahun (>10 tahun)

• Harapan hidup yang pendek berhubungan dengan :– Usia tua– Forced Vital Capacity (FVC%) – Kadar klorida serum – Interval dari gejala sampai diagnosis singkat– Penurunan berat badan yang besar dalam 2 bulan

KESIMPULANKESIMPULAN

• Penyebab pasti ? faktor seperti genetik, autoimun, infeksi virus atau keracunan kematian sel neuron motorik

• Penyakit progresif (UMN dan LMN)• Diagnosis World Federation of Neurology Sub-

Committee on Neuromuscular Disorders (El Escorial spanyol,1991) dan telah dipublikasikan dalam Journal of Neurological Sciences (1994)

• Terapi khusus? terapi bersifat paliatif• Penderita ALS rata-rata meninggal dalam 5 tahun